居民对不同性质基层医疗卫生机构签约服务的感知差异研究*

——孙华君 兰琨熠 张馨月 王嘉怡 李倍宁 张雅欣 杜 汋*

我国政府办医疗卫生机构的专业设备、人才配置水平远超社会办医疗卫生机构[1]。有学者认为，政府办基层医疗卫生机构由于功能定位等原因，更可能产生亲社会动机或利他主义价值观，进而与社会办基层医疗卫生机构产生不同行为模式[2]。随着医改深入，社会办医疗卫生机构进入医疗市场的呼声不断增强，进入家庭医生签约服务市场的社会办医疗卫生机构也逐渐增多[3]。

2016年，国务院医改办提出，鼓励符合条件的社会办医疗卫生机构提供签约服务，并享受同等收付费政策。由此，对社会办基层医疗卫生机构进行签约服务准入管理被逐步提上日程。基层卫生健康质量控制中心通过开展业务指导、绩效评价和质量管理等方式，规范基层医疗卫生服务工作，加强基层卫生健康体系建设[4]。本研究采用调查实验方法，了解居民对政府办和社会办基层医疗卫生机构的感知差异，以及实施质量控制对感知发挥的作用，探讨社会办基层医疗卫生机构有序进入家庭医生签约服务市场的可行性。

1 资料和方法

1.1 问卷设计

课题组自行编制调查问卷。问卷分为家庭医生签约服务简介、质量控制信息、个人信息和感知绩效4个部分。问卷Cronbach’s α系数为0.815，信度良好。在问卷设计过程中，邀请家庭医生领域的专业技术人员进行论证评议，一致认为问卷内容符合家庭医生签约服务发展情况。

(1)家庭医生签约服务简介。某家庭医生团队隶属于一个(政府办/社会办)基层医疗卫生机构，由1名家庭医生、1名护士和1名公共卫生人员组成，家庭医生为团队负责人，负责团队成员的任务分配、管理和考核。医疗卫生机构建立健全家庭医生团队管理制度，明确团队工作流程、岗位职责、考核办法、绩效分配办法等。家庭医生团队与居民建立契约服务关系，在签约周期内履行相应健康服务责任。家庭医生除为签约居民提供基本医疗和基本公共卫生服务外，还按照签约服务要求签订协议，提供健康咨询服务，了解签约居民健康状况并实施健康干预、评估、管理以及协调转诊、康复指导等。

(2)质量控制信息。该市卫生健康行政部门设立了家庭医生团队能力建设质量控制中心，负责在质量控制过程中收集相关信息，将之反馈给管理人员，并依此来改进服务。这一过程还需不断收集服务质量和签约居民满意度数据，以此来评估家庭医生签约服务的有效性。市家庭医生团队能力建设质量控制中心评估后认为，家庭医生团队采用适宜技术进行诊断治疗和健康管理，团队成员具有高度的专业精神，并定期参加有关部门组织的培训活动。

(3)个人信息。包括性别、年龄、受教育年限、婚姻状况、公共服务动机等，公共服务动机采用Likert 5级量表，从1至5分别代表非常喜欢、比较喜欢、一般、不太喜欢、很不喜欢。有两个测量题项：①做有助于他人的工作；②做对社会有用的工作。

(4)感知绩效。采用Likert 7级量表，从1至7数值越大，代表效果越好、繁琐度越低、合理性越高、仁爱程度越高。有4个测量题项：①公共卫生效果感知，即居民认为家庭医生团队有能力且有效完成公共卫生任务的程度；②服务流程繁琐度感知，即居民认为家庭医生团队具有繁琐的服务流程，且对绩效产生负面影响的程度；③医疗费用合理性感知，即居民认为家庭医生团队能够控制医疗费用的程度；④仁爱感知，即居民认为家庭医生团队真正关心居民利益的程度，也即其在道德和规范层面具有积极形象的程度。

1.2 实验分组

以基层医疗卫生机构的公私属性以及是否实施质量控制为基准，将实验分为4组。第1组和第3组描述为政府办基层医疗卫生机构，实验变量：公私属性赋值为1；第2组和第4组描述为社会办基层医疗卫生机构，实验变量：公私属性赋值为0。第1组和第2组的家庭医生签约服务简介中包括质量控制信息，实验变量：质量控制赋值为1；第3组和第4组的家庭医生签约服务简介中不包括质量控制信息，实验变量：质量控制赋值为0。除家庭医生签约服务简介外，4个版本调查问卷的其他信息完全相同。

1.3 调查方法

2021年3月，课题组以天津市社区居民为调查对象，采用便利抽样方法进行调查。在天津市5个住宅小区出入口设置问卷二维码，邀请来往居民扫码填写电子问卷。当居民扫描二维码时，电子问卷系统可自动从4个版本问卷中，随机抽取1个版本问卷。当有效样本量达到预期值时，电子问卷系统自动停止回收问卷。在调查过程中，未提前告知受访者实验设计，以降低出现社会期望偏差的风险。本次调查共回收有效问卷150份。

1.4 统计学方法

采用单因素方差分析和LSD多重比较，检验4组样本分布是否均衡。采用多元线性回归方法，分析公私属性和质量控制对受访者感知的影响。计算政府办和社会办基层医疗卫生机构感知得分的均值，并采用独立样本t检验，分析政府办和社会办基层医疗卫生机构感知的差异。以P<0.05为差异有统计学意义。

表1 各组调查对象基本情况

表2 政府办和社会办基层医疗卫生机构感知绩效的差异

表3 公私属性、质量控制与感知绩效的关系[B(SE)]

2 结果

2.1 调查对象基本情况

调查对象中，44.0%为男性，80.0%已婚。调查对象平均年龄为(32.2±7.3)岁，平均受教育年限为(16.2±1.4)a，公共服务动机平均得分为(2.1±0.7)分。除第2组的年龄显著高于其他3组外，其余变量统计学差异均不显著，表明4组实验对象具有良好的均衡性，能够较好地避免系统误差。各组调查对象基本情况见表1。

2.2 政府办和社会办基层医疗卫生机构感知绩效差异

以社会办基层医疗卫生机构为对照，对感知绩效间差异进行t检验。结果表明，受访者认为政府办和社会办基层医疗卫生机构在感知公共卫生效果和服务流程繁琐度上有显著差异(P<0.05)。政府办基层医疗卫生机构的公共卫生效果感知高于社会办基层医疗卫生机构，社会办基层医疗卫生机构的服务流程繁琐度感知(即高绩效)高于政府办基层医疗卫生机构。见表2。

2.3 公私属性、质量控制与感知绩效的关系

以社会办基层医疗卫生机构、无质量控制为对照，控制性别、年龄、受教育年限、婚姻状况、公共服务动机等个人特征后，分别以公共卫生效果感知、服务流程繁琐度感知、医疗费用合理性感知和仁爱感知作为因变量，以公私属性和质量控制为自变量，进行回归分析。

结果表明：受访者对政府办基层医疗卫生机构的公共卫生效果感知显著高于社会办基层医疗卫生机构(B=0.823,P<0.001)，对服务流程繁琐度感知显著低于社会办基层医疗卫生机构(B=-0.796,P<0.01)；实施质量控制对医疗费用合理性感知具有显著正向作用(B=0.535,P<0.05)，对仁爱感知也具有显著正向作用(B=0.645,P<0.01)。见表3。

3 讨论

3.1 公私属性与家庭医生签约服务感知绩效的关系

受访者对政府办基层医疗卫生机构的公共卫生效果感知显著高于社会办基层医疗卫生机构，这可能是由于国家基本公共卫生服务项目主要由政府办基层医疗卫生机构承担，其出于职责提供公共卫生服务，而社会办基层医疗卫生机构是出于自发性和盈利性提供公共卫生服务[5]。受访者对政府办基层医疗卫生机构的服务流程繁琐度感知显著低于社会办基层医疗卫生机构，这说明政府办基层医疗卫生机构应简化签约服务流程，通过加强宣传等方式，使居民尽快熟悉签约服务流程。

受访者对政府办和社会办基层医疗卫生机构的医疗费用合理性感知无显著差异，说明家庭医生作为居民的“费用守门人”，其身份虽得到相关政策保护，但仍缺少必要的控费手段。一方面，家庭医生团队可以依靠基层首诊方式，将患者留在基层，减少患有小病的居民到大医院就诊，造成资源浪费[6]；另一方面，对家庭医生团队进行赋权，允许其对居民在上级医疗机构就诊的费用进行合理性审核，由医保部门对其中经确认为不合理费用的部分进行拒付[7]。受访者对政府办和社会办基层医疗卫生机构的仁爱感知无显著差异，这可能是由于政府办基层医疗卫生机构对家庭医生团队激励不足[8]，导致工作懈怠情况时有发生，且部分社会办基层医疗卫生机构着力打造高端医疗卫生服务，群众对基层医疗卫生机构的公私属性有了更加理性的认识[9]。

3.2 实施质量控制对家庭医生签约服务感知绩效的影响

实施质量控制对公共卫生效果感知无显著作用，这可能是由于公共卫生服务效果不易测量[10]，因而居民对公共卫生服务效果提升感知不足。实施质量控制对服务流程繁琐度感知无显著作用，这可能是由于质量控制多关注服务数量、质量等执行层面，对签约服务流程等设计层面关注较少[11]；同时在组织管理等方面的质量控制往往要求提供更多的文件档案材料进行支撑[12]，这也在一定程度上对签约服务流程繁琐度产生了影响。

实施质量控制对医疗费用合理性感知具有显著正向作用，这说明质量控制作为一种外部监督力量，会促进家庭医生团队更加关注医疗费用合理性。实施质量控制对仁爱感知具有显著正向作用，这可能是由于质量控制过程关注居民满意度，且使家庭医生团队成员更加注重服务细节[13]，让居民切实感受到了家庭医生团队成员的职业精神与素养，进而留下了良好印象。质量控制除应用于医疗卫生领域外，在国民经济等领域均有不同程度的应用[14]。居民对于质量控制概念认识较深刻，从而对感知绩效产生影响。

3.3 社会办基层医疗卫生机构进入家庭医生签约服务市场的可行性

受访者对政府办和社会办基层医疗卫生机构的医疗费用合理性感知和仁爱感知无显著差异，对政府办基层医疗卫生机构的服务流程繁琐度感知显著低于社会办基层医疗卫生机构，这说明居民对社会办基层医疗卫生机构不存在偏见，甚至在服务流程方面认为社会办基层医疗卫生机构优于政府办基层医疗卫生机构[15]。而在公共卫生效果方面，居民可能对社会办基层医疗卫生机构存在一定偏见，且质量控制无法显著改善居民感知。因此，社会办基层医疗卫生机构应重视公共卫生服务质量，积极参与公共卫生服务相关培训，促进医防融合。卫生健康行政部门也应采取措施，为社会办基层医疗卫生机构开展公共卫生服务提供政策保障，促使其在家庭医生签约服务市场中良性发展[16]。

3.4 本研究不足

本研究的不足在于：(1)天津市社会办基层医疗卫生机构较少，本研究未能在真实世界中对政府办和社会办基层医疗卫生机构签约服务的感知进行比较。感知虽与事实有所不同，但居民的感知差异亦可在一定程度上体现其对社会办基层医疗卫生机构签约服务的接受性。未来，可在真实世界中对居民感知进行测量。(2)本研究R2值较低，可能与纳入模型的自变量较少有关，未来可尝试纳入更多变量。(3)本研究样本量较少，可能导致结果存在一定偏倚。未来可采用随机抽样调查方法，扩大样本量，增加感知绩效维度，进一步展开研究。