静脉血栓栓塞症防治能力现况调查与分析*

——胡龙军 陈蓓敏 田梅梅 尹小兵 赵慧丽 钱明平 杨佳芳 侯冷晨 高文学

静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism, VTE)，包括肺动脉血栓栓塞症(Pulmonary Thromboembolism, PTE)和深静脉血栓形成(Deep Venous Thrombosis, DVT)，是非预期死亡的重要原因之一[1-2]。随着行业共识不断增强，VTE防治成为焦点，国内大部分三级医院积极建设院内VTE防治管理体系[3-4]。但目前整体开展水平如何，特别是二级医院医院VTE防治能力以及管理人员对VTE防治认知水平等研究较少。因此，本研究依托同济大学附属第十人民医院医疗集团(以下简称“集团”)[5]，调查分析集团内医院VTE防治开展现况，为医联体内VTE防治体系开展和建设提供参考。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

对集团内45家二、三级医院的院长助理、副院长、医务处长、相关科室主任等45名相关负责人进行调查。

1.2 调查工具

采取问卷调查形式。课题组成员通过查阅文献、质性访谈、专家指导等自制问卷，内容涵盖VTE防治的基本客观要素和主观评价，调查内容分为医院VTE预防开展现况、VTE临床救治能力和对VTE防治开展认知等3部分。其中，VTE预防开展现况调查内容包括VTE的管理体系建设、宣教和培训等；VTE临床救治能力调查内容包括VTE的确诊、药物治疗、手术治疗能力及专家团队、会诊、急救流程预案等；VTE防治开展认知调查内容包括医院管理者、临床医生等对开展VTE防治的看法。采用李克特五级量表设计问卷选项，以“医院管理者对VTE防治开展重视与支持”问题为例，选项为“非常重视、比较重视、一般重视、不重视、非常不重视”。

1.3 调查方法

使用问卷星进行在线调查，先在3家医院预调查，根据反馈意见，进一步修订调查问卷，将终版问卷发送到“同济十院医疗集团医务联盟微信群”，调查时间为2020年11月1日-7日。课题组将调查目的和要求，以书面形式传真给受调查医院医务处，由其将问卷转发给专门人员填写。

1.4 统计学方法

将调查数据导入SPSS 20.0软件进行统计分析，计数资料采用频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验。在对VTE防治开展认知数据进行卡方分析时，将回答资料合并为两类，以“医院管理者对VTE防治开展重视与支持”回答为例，将选项 “非常重视、比较重视、一般重视”归为重视程度高，“不重视、非常不重视”归为重视程度低。检验水准取α=0.05。

2 结果

2.1 基本情况

问卷星后台收到45份问卷，有效回收率100%。

45家医院中，二级医院28家，三级医院17家；按医院所在区域划分，东部22家，中部18家，西部5家。45名相关负责人中，男性33人，女性12人；职称：初级6人，中级11人，副高及以上28人；学历：大专1人，本科25人，硕士研究生及以上19人；从事医务工作年限在4 a～36 a之间，其中在10 a以上的有41人。

2.2 VTE预防开展情况

45家医院中，建立VTE管理团队或综合管理体系的有17家(三级医院10家，二级医院7家)，占37.78%；针对VTE高发科室(如普外科、骨科、心内科等)开展VTE宣教或知情同意告知的有35家，占77.78%；对临床医生开展VTE相关知识培训的有38家，占84.44%；对护理人员开展VTE相关知识培训的有39家，占86.67%；对目前开展效果满意的医院仅有4家，占8.89%。

2.3 VTE临床救治能力

在VTE的相应检查、开展溶栓、手术或介入治疗、具备VTE诊疗团队、VTE多学科联合会诊等方面，三级医院救治能力均高于二级医院，差异均有统计学意义(P<0.05)。在满足溶栓和抗凝药物需求、VTE应急预案和处置流程方面，三级医院与二级医院差别不大，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.4 VTE防治开展认知情况

被调查三级医院中，76.47%医院管理者对VTE防治开展重视度高，高于二级医院(42.86%)，差异有统计学意义(P=0.028)；二级医院与三级医院的临床医生对VTE防治开展重视和配合方面，差异无统计学意义(P=0.848)；三级医院认为开展VTE相关知识培训有必要的比例为70.59%，二级医院为35.71%，差异有统计学意义(P=0.023)。见表2。

3 讨论

3.1 二级医院需提高VTE防治认知水平，加强防治体系建设

VTE具有高发生率、高致残率、高病死率及相对诊断率低等特点，所以防治尤为重要[6]。通过建立院内VTE防治体系，可增强医务人员主动防治意识[7]，从而降低VTE发生率[8]。但VTE防治的开展程度，受限于医院管理者和临床医生对VTE防治的认知水平[9]。本研究发现，集团内医院对VTE预防意识较强，但在实际开展过程中，二级医院管理者重视程度和临床医生配合度并不高，临床救治能力低于三级医院。尽管二级医院病种结构简单、年住院患者少，但这并不意味着其VTE发生率低。在我国老龄化、肿瘤疾病、肥胖等VTE高危因素人群增多的背景下，VTE在住院患者中广泛存在[10]。二级医院需高度重视VTE预防，提升诊疗能力，加强VTE防治体系建设[11-12]。

表1 45家受调查医院VTE临床救治能力情况

表2 45家受调查医院对VTE防治开展的认知情况

3.2 三级医院VTE防治体系建设能力整体较强，但部分医院需持续改进

由于三级医院住院患者量大，病种结构复杂，手术患者多，VTE防治压力较大，因此三级医院较早推行VTE防治体系建设[4]。但本研究发现(表1)，部分三级医院尚未建立VTE诊疗团队、VTE多学科联合会诊制度以及应急预案和处置流程，说明这些医院缺少对VTE防治体系建设的总体规划，需按行业防治意见补短板，并持续改进。早在2013年，中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会就建议有条件的医院应建立综合的VTE 防治管理体系[13]。因此，作为医疗服务体系的龙头单位，三级医院应重视全院VTE防治管理体系建立。

3.3 加强VTE防治工作督导和规范化管理

医疗质量持续改进是医院质量管理的精髓[14]。在加强VTE防治工作建设过程中，应对建成后的VTE防治工作加强督导与效果评估，促进该项工作向好发展[15-16]。本研究结果显示，虽然集团内部已有部分医院建成VTE防治管理体系，但在实施过程中，还存在满意度低、开展效果不理想、临床医生重视/配合程度不高等问题。分析原因可能有，繁琐的评估工作增加了医务人员负担[17]，缺乏约束医疗行为的规范化管理路径[18]。有学者指出，已建立VTE防控团队的医院，其防控体系细节还不够完善，科室间缺乏有效配合，不能充分发挥VTE整体防控的优势[19]。因此，建议：一是在现有基础上，借助信息化、智能化手段，加强监控，提高临床医务人员防治工作依从性；二是加强规范化管理，如监控VTE防治过程与效果指标，包括VTE风险评估率、出血风险评估率、VTE相关致死率等，并将之作为评价院、科两级医疗质量的必要指标；三是定期发布VTE防治与管理效果评估信息，并追踪相关整改措施落实情况等。

3.4 开展VTE防治区域协作

本研究发现，目前集团内医院VTE防治工作开展率不高，这与相关调查结果一致[20]。分析发现，一方面是医院管理层和医护人员对VTE风险认知不充分，相关诊治能力不足；另一方面是医院资源有限，难以通过自身发展建立有效VTE防治体系，更多需要来自外部力量的帮扶。对此，集团内医院可在VTE防治领域加强协作，提高VTE防治体系建设重视程度，并推进VTE “防”与“治”的区域一体化协同与管理。2019年发布的《全国VTE防治能力建设项目单位实地评审评分表》[21]，将医联体内VTE防治相关培训、转诊和远程会诊作为重要评价内容之一。因此，集团医院牵头单位可联合VTE防治开展较好的单位，组织VTE防治培训，提高二级医院VTE防治能力；对于疑难复杂VTE患者，可通过转诊或远程会诊等方式，提高医联体内VTE防治工作整体水平。

4 本研究局限

本研究局限有：第一，样本量有限，不能代表全国整体情况。第二，研究样本的选择采用的是便利抽样法，集团医院在各省分布不均，结论可能存在一定偏倚。第三，本研究仅反映了VTE防治能力现况，对于现状背后的原因及防治效果还需进一步研究。第四，本研究只是横断面研究，随着近年来国家对VTE防治的重视，医院也在不断改进，未来可进行随访研究。