经皮血管钳捋拨复位联合弹性髓内针内固定治疗儿童桡骨颈O’BrienⅡ、Ⅲ型骨折的效果

梁志超

桡骨颈骨折是较为严重的儿童肘部创伤,主要为儿童摔倒时上肢外展伸直,致使肘关节受到持续外翻应力,对肱桡关节造成积压所致损伤［1］。同时,因儿童桡骨近端骺板未闭合完全,骨折线通向肘关节桡骨骨折较少,多为O’BrienⅡ、Ⅲ型骨折,也可能会并发内侧副韧带与肱骨内上髁骨折与尺骨鹰嘴骨折等,若未及时妥当处理可能会影响患肢功能,对远期预后造成影响［2］。以往多选择经皮克氏针撬拨复位,虽然具有一定效果,但是极易引发关节功能障碍,日后肘关节僵硬,影响预后［3］。经皮血管钳捋拨复位联合弹性髓内针内固定是一种新型的术式,可避免切开复位对桡骨头血液供应的影响,经微创置入,也有助于术后快速恢复患肢功能。本研究将经皮血管钳捋拨复位联合弹性髓内针内固定用于儿童桡骨颈O’Brien Ⅱ、Ⅲ型骨折治疗中,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年1 月～2020 年10 月收治的60 例儿童桡骨颈O’Brien Ⅱ、Ⅲ型骨折患儿,以随机数字表法分为对照组与观察组,各30 例。对照组：男18 例,女12 例；年龄4～11 岁,平均年龄(8.15± 1.39)岁；骨折部位：左侧20 例,右侧10 例。观察组：男19 例,女11 例；年龄5～11 岁,平均年龄(8.09± 1.03)岁；骨折部位：左侧18 例,右侧12 例。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：符合儿童桡骨颈O’Brien Ⅱ、Ⅲ型骨折诊断标准,并经X 线片证实；年龄12 岁以下；非手术治疗无效；具有手术指征者。排除标准：有手术禁忌证者；陈旧性或开放性骨折；术中经皮复位失败者；合并其他脏器损伤者；肘关节畸形者；血液系统疾病者。

1.2 方法 观察组采用经皮血管钳捋拨复位联合弹性髓内针内固定：基于静脉全身麻醉,取仰卧位,于 C 臂机透视下确认生长板位置,从远端桡背距骺板 2 cm 处进针,进针时注意切勿损伤神经浅支。在桡骨远端骨皮质上进行开孔,置入大小适宜的弹性髓内针,使其与桡骨骨面保持垂直,随后与桡骨纵轴呈30°角进髓腔,并将弹性髓内针推入髓腔。应用弯血管钳,于骨折平面入皮,经肘后外侧向上入,血管钳触及桡骨远端骨干后,从桡骨骨干朝肘关节方向拨,直到有阻挡,此时沿桡骨骨干方向向上提拨,解除骨折断端嵌插,纠正桡骨颈移位,于透视下对骨折断端进行观察,对位对线满意后,将弹性髓内针推动至桡骨头骨骺,针尖指向肘关节桡侧。针尾折弯后剪断,留5 mm 露出皮质外。

对照组采用经皮克氏针撬拨复位,术前准备与观察组一致。前臂外旋,与透视下进行定位,于骨折平面刺入1 枚克氏针,直径约2 mm,向下插入桡骨颈远端。术者握针尾,以远折面、桡骨小头外侧分别为支点及受力点,抬高针尾,针尖端撬拨桡骨小头,术者两手拇指对桡骨头向尺侧按压,使其复位,于透视下观察其复位效果,满意后置入弹性髓内针至桡骨头骨骺,进一步辅助复位。

1.3 观察指标及判定标准 ①记录两组手术时间、术中出血量、术中透视次数与复位次数。②评估两组复位情况,优：解剖复位,无活动受限情况；良：屈伸或前臂旋转受限、骨折成角均＜20°；可：屈伸或前臂旋转受限、骨折成角在20～40°；差：患儿活动受限＞40°。优良率=(优+良)/总例数×100%。③术前、术后1 个月采用Mayo 评分与Cassebaum 评分对患肢功能进行评估,Mayo 评分包括肘关节疼痛、稳定及运动功能、日常活动等,总分100 分,分数越高表示关节功能越好；Cassebaum 评分评估屈肘、伸肘、肘关节症状等,4 分为优：屈肘130°,伸肘15°,肘关节无明显症状；3 分为良：屈肘120°,伸肘30°,肘关节有轻微症状；2 分为可：屈肘90～120°,伸肘40°,肘关节症状明显；1 分为差：屈肘＜90°,伸肘40°,肘关节活动受限。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 观察组手术时间短于对照组,术中出血量、术中透视次数、复位次数少于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较()

表1 两组手术指标比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组复位效果比较 观察组复位优15 例,良 10 例,可4 例,差1 例,优良率为83.33%(25/30)；对照组复位优10 例,良7 例,可9 例,差4 例,优良率为56.67%(17/30)。观察组优良率高于对照组,差异有统计学意义(χ2=5.079,P=0.024＜0.05)。

2.3 两组手术前后患肢功能评分比较 术前,两组的Mayo 评分、Cassebaum 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；术后,观察组Mayo 评分、Cassebaum 评分均高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组手术前后患肢功能评分比较(,分)

表2 两组手术前后患肢功能评分比较(,分)

注：与对照组同期比较,aP＜0.05

3 讨论

桡骨颈骨折在临床并不常见,多与桡骨头骨折伴发,也可单发,骨骺未闭合的儿童为其高发群体,年龄主要集中在4～12 岁,多为间接暴力作用所致,临床症状包括疼痛、肿胀、垂腕等。桡骨近端在维持肘关节稳定性中发挥着重要作用,近桡骨关节旋转轴直接起于桡骨颈中心,若桡骨头与桡骨颈中心于力线上出现偏移,则可使桡骨头旋转轴发生改变,可对其旋转活动造成破坏,使得患儿丧失前臂旋转功能［4］。故临床治疗桡骨颈骨折的主要目的为维持前臂的旋前及旋后活动。

既往临床多应用弹性髓内针内固定治疗儿童桡骨颈骨折,术中旋转复位、固定等操作均于髓腔内完成,利于减少对骨折周边软组织损伤,从而减少术后并发症［5］。但对严重的桡骨颈骨折患儿而言,单独应用弹性髓内针内固定术难以取得理想复位效果,临床需辅助复位甚至切开复位,才能取得满意效果。骨折复位后再植入弹性髓内钉可较好维持复位后骨折断端部位,既往临床多应用经皮克氏针撬拨复位,可取得理想复位效果［6］。以克氏针为杠杆,将远端骨折面、桡骨头外侧分别作为支点、应力点,将桡骨头向上撬拨至桡骨干中轴线上方,以达到复位的目的［7］。虽然经皮克氏针撬拨复位在临床应用较为广泛,但该方法可一定程度损伤桡骨近端骨骺及关节软骨,不利于患儿预后。

为减轻手术创伤、提高治疗效果,作者在熟练掌握经皮克氏针撬拨复位的基础上,结合桡骨近端周边解剖结构做出了新的尝试,应用经皮血管钳捋拨复位弹性髓内针固定治疗儿童桡骨颈O’Brien Ⅱ、Ⅲ型 骨折,并取得了较好效果。该术式操作可行性的理论基础为：虽然桡骨头向下方发生较为严重的嵌插畸形,大脑桡骨颈外侧骨膜较为完整,可构成连接近远端的铰链,利用该条铰链可实现捋拨复位,从而达到复位目的［8］。经皮血管钳捋拨复位具有以下优势：①应用中弯血管钳复位不会随桡骨骨骺造成损伤,只需触及到桡骨骨干,参照术前X 线判断骨折移位方向即可捋拨复位［9］。②血管钳接触面较克氏针更大,握持更容易着力,术中操作更加便捷,可提升手术精细程度。③术中依靠血管钳弧度可沿桡骨远端骨干向上划拨,使骨膜铰链复位,而克氏针需插入桡骨颈骨骺方能撬拨,此外克氏针较细、手持不方便,易在手中滑动,反复多次进针容易增加神经损伤的风险［10］。本次研究结果显示,观察组手术时间短于对照组,术中出血量、术中透视次数、复位次数少于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组优良率83.33%高于对照组的56.67%,差异有统计学意义(P＜0.05)。提示经皮血管钳捋拨复位弹性髓内针固定术在儿童桡骨颈骨折中应用价值较高,利于缩短手术时间,减少出血量及复位次数。术后,观察组Mayo 评分、Cassebaum 评分均高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。提示上述术式可有效提高手术复位优良率,促进患儿患肢功能尽快恢复。

综上所述,经皮血管钳捋拨复位联合弹性髓内针内固定治疗儿童桡骨颈O’Brien Ⅱ、Ⅲ型骨折效果满 意,创伤小,复位效果好,也能促进患肢恢复,值得推广。