解剖钢板与锁定钢板内固定治疗Pilon骨折的效果研究

李锋

Pilon 骨折是指累及胫距关节的胫骨远端骨折,主要由高能量损伤所致,常合并腓骨下段骨折与严重软组织挫伤［1］。据相关调查显示,Pilon 骨折占踝关节与胫骨骨折的4%～10%,其中20%～25%为开放性骨折,不仅治疗难度大,且术后易发生畸形愈合或延迟愈合,甚至不愈合等情况［2］。目前,解剖钢板内固定与锁定钢板内固定是治疗Pilon 骨折的主要方法,其中解剖钢板内固定利用骨与接骨板的摩擦力固定骨折部位,但存在血运损伤重、创伤大、暴露时间长等问题,导致术后感染、骨外露、皮肤坏死等问题频发［3］。近年来,随着内固定材料的不断完善,锁定钢板内固定为Pilon骨折的治疗提供了新的选择。锁定钢板将接骨板与锁定螺钉融为一体,其特殊的设计不仅具有显著的抗压与抗扭转能力,且可以预防螺钉滑动,减少后期复位丢失［4］。为了进一步完善Pilon 骨折患者的治疗方案,本研究选择2020 年2 月～2021 年1 月本院收治的102 例Pilon 骨折患者,对其分别应用了解剖钢板与锁定钢板内固定治疗,对比两种技术的应用情况,现将结果进行如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2020 年2 月～2021 年1 月 淄博高新(田氏)骨伤医院收治的102 例Pilon 骨折患者。纳入标准：经CT 与X 线检查证实为胫骨Pilon 骨折；闭合性、新鲜骨折；年龄≥18 岁；所有患者已签署研究相关知情同意书。排除标准：严重脏器功能障碍或心脑血管疾病；开放性骨折,或陈旧与病理性骨折；凝血功能障碍；恶性肿瘤；合并免疫疾病；下肢手术史或创伤史。102 例患者以随机数字表法分为对照组及研究组,每组51 例。对照组患者中男30 例,女21 例；年龄23～59 岁,平均年龄(40.62±6.80)岁；致伤原因：交通伤27 例,高处坠落伤15 例,重物砸伤 9 例；Ruedi-Allgower 分型：Ⅱ型19 例,Ⅲ型32 例。研究组患者中男29 例,女22 例；年龄23～59 岁,平均年龄(40.59±6.78)岁；致伤原因：交通伤26 例,高处坠落伤16 例,重物砸伤9 例；Ruedi-Allgower 分型：Ⅱ型17 例,Ⅲ型34 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 接受解剖钢板内固定治疗,具体方法：患者取平卧位,行腰硬联合麻醉或硬膜外麻醉,在患肢绑好止血带。针对合并腓骨骨折患者先给予手法整复,并在腓骨远端以解剖钢板或管形钢管进行内固定,使胫腓骨切口间皮桥距离＞7 cm。经踝在胫骨远端向前开放横行切口,尺寸为3～4 cm,之后在胫骨嵴折向近端做切口,形状为“L”形,操作时注意避免大隐静脉损伤,显露出胫骨远端的粉碎骨折块与关节面,沿骨折线给予手法牵引复位,尽量将干骺端骨折与关节面解剖复位,临时以克氏针固定。合并严重关节面塌陷与粉碎骨折者,撬拨复位关节面,去除小关节软骨,临时以克氏针固定。针对严重骨缺损患者,给予异体松质骨或自体髂骨植骨。由胫骨前内侧将钢板置入,妥善固定螺钉,在钢板近端做一小切口,尺寸为0.5 cm,采用3 枚锁定螺钉进行固定。

1.2.2 研究组 行锁定钢板内固定治疗,具体方法：手术体位、麻醉方式、腓骨骨折处理方式与对照组相同,之后复位胫骨骨折并给予内固定。由胫骨远端正中开放纵向切口,充分剥离骨膜,暴露出胫骨远端关节面。复位关节面,针对骨缺损过于严重者可以使用植骨方式恢复力线,改善畸形。于C 臂机观察下对钢板部位进行调节,以松质骨螺钉固定近远端关节,皮质骨螺钉固定骨折近端骨干。完成上述操作后,若患者小腿组织肿胀明显则给予切口减张处理。

两组术后均将患肢抬高,术后10～14 d 开始踝关节屈伸训练,术后5～8 周复查无异常行部分负重训练,之后逐渐过度至完全负重训练。

1.3 观察指标及判定标准 ①针对两组手术时间、术中失血量、住院时间与骨折愈合时间进行比较。②术后3 个月,采用踝关节Kofoed 评分标准比较两组患者的恢复情况。Kofoed 评分包括：疼痛(50 分)、功能 (30 分)、活动度(20 分),总分100 分,其中85～100 分为优；75～84 分为良；70～74 分为可；＜70 分为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。③比较两组术后并发症(延迟愈合、畸形愈合、切口感染、内固定物断裂或松动、创伤性关节炎、皮缘坏死等)发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中失血量、手术时间、骨折愈合时间与住院时间对比 研究组手术时间、住院时间与骨折愈合时间均短于对照组,术中失血量少于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组术中失血量、手术时间、骨折愈合时间与住院时间对比()

表1 两组术中失血量、手术时间、骨折愈合时间与住院时间对比()

注：与对照组对比,aP＜0.05

2.2 两组踝关节恢复情况对比 研究组踝关节恢复优良率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组踝关节恢复情况对比(n,%)

2.3 两组术后并发症发生情况对比 研究组术后出现延迟愈合、内固定物断裂或松动各1 例；对照组出现延迟愈合、内固定物断裂或松动、切口感染各2 例,畸形愈合、创伤性关节炎、皮缘坏死各1 例。研究组术后并发症发生率3.92%低于对照组的17.65%,差异有统计学意义(χ2=4.993,P=0.025＜0.05)。

3 讨论

Pilon 骨折是胫骨骨折中较为复杂的类型,其中Ruedi-Allgower 分型Ⅱ型与Ⅲ型骨折患者关节移位明显,加之多数伴有关节粉碎问题,累及踝关节,若未得到及时合理治疗,会并发创伤性关节炎、骨折畸形愈合、踝关节僵硬等并发症,给日后生活带来严重的影响［5,6］。目前,手术是治疗Pilon 骨折的主要方法,其目的是通过有效的内固定技术恢复解剖复位,维持关节的稳定性与关节面完整性,促进踝关节功能康复。

目前,临床治疗骨折的内固定物种类繁多,其中以锁定钢板与解剖钢板最为常见。采用解剖钢板进行内固定能够促使胫骨形态贴合,稳定性佳［7］。然而,Pilon 骨折复位后除了稳固固定外,还应减少对骨折端血供的损伤。若手术中大范围剥离骨外膜,则会干扰骨折端与远端骨块的血供,继而延迟骨折愈合速度,增加感染几率［8］。传统解剖钢板主要通过骨面与钢板形成的摩擦力固定骨折部位,但这种方式存在创伤大、血运损伤重等问题,进一步增加了创口感染、皮肤坏死等并发症风险［9］。同时,解剖钢板内固定材料的长度过长,不利于骨折对位对线,这给预后效果带来了一定的影响［10］。锁定加压钢板置于骨膜外,能够有效与胫骨贴合,有效降低了骨外膜血运与软组织的损 伤［11］。锁定钢板内固定中螺钉与钢板锁定后形成一个稳定、完整的支架结构,具有显著的抗弯与抗压力作用,有效预防了后期复位丢失。此外,锁定钢板的形态与骨骼相近,锁定钉与锁定板紧密且牢固的结合,钢板平面与钉帽高度持平,均可以缓解内固定物对周围软组织的不良刺激［12］。

本文研究发现,研究组手术时间、住院时间与骨折愈合时间均短于对照组,术中失血量少于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。可见,锁定钢板内固定不仅操作简便,且具有创伤小、失血少、利于术后康复等优势,究其原因为：解剖钢板基于胫骨形态进行设计与制作,虽然无需术中塑形便能贴合于胫骨远端干髓区,但受钢板尺寸与手术切口长度的影响,扩大了骨膜与软组织的剥离面积,增加失血量,延长骨折愈合时间；锁定钢板体积小、切口小,抗扭转与抗压力作用强,更为符合胫骨远端形态,且不会影响局部血运,有效促进了肢体功能恢复［13］。此外,研究组踝关节恢复优良率96.08%高于对照组的82.35%,术后并发症发生率3.92%低于对照组的17.65%,差异有统计学意义(P＜0.05)。锁定钢板内固定所采用的包绕胫外侧固定方式能够有效扩大固定面积,增强钢板与螺钉之间成角的稳定性,继而发挥出可靠的固定效果,避免后期移位问题。同时,锁定钢板的螺纹孔设计,能够轻松拧入螺钉进行钢板与胫骨固定,无需与骨折面频繁接触,对于骨外膜与软组织干扰较少,有效加快了骨折愈合速度,减少术后并发症风险,确保骨折复位与肢体康复效果［14］。

总之,临床中治疗Pilon 骨折应遵循最小生理干扰与解剖损伤达到最佳疗效的原则。通过本文研究发现,相较于解剖钢板,锁定钢板内固定在Pilon 骨折中的应用效果更为理想,具有操作简便、恢复快、并发症少等优势,适于临床推广。需要注意的是,由于本次研究随访时间尚短,关于解剖钢板与锁定钢板内固定在Pilon 骨折中的远期应用效果仍有待大样本量且长时间的随访观察。