“课程思政”理念下CBL和床旁快捷教学模式在老年科临床带教的探索

郭星荣 韦庆臣 韦华 黄庆

[摘           要]  目的：观察“课程思政”理念渗透下CBL和床旁快捷教学模式在老年科临床带教的效果。方法：选择对象是在右江民族医学院附属医院老年科住院医师规范化培训的二年级医师（住培医师），共67人，按随机化原则，分为两组，A组38人，B组29人，A组带教方式是采用“课程思政”理念融入CBL和床旁快捷教学，B组采用传统的内科带教方式。轮转2个月结束后，通过标准化理论考核和综合临床技能考核方式客观评价教学效果;运用问卷调查进行主观教学效果评价。结果：A组客观及主观指标评分得分均优于B组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：“课程思政”理念下CBL和床旁快捷教学模式，能提高住培医师在整个疾病诊疗过程中的参与度、学习兴趣，高效、快速地提升临床思维和理论指导临床实践的能力，培养了人文素质，值得在临床教学中推广。

[关    键   词]  CBL;床旁快捷教学;“课程思政”

[中图分类号]  G642                    [文献标志码]  A                  [文章编号]  2096-0603（2022）12-0055-03

医学生毕业后如何逐步成为一名合格或者优秀的住院医师？住院医师规范化培训（以下简称“住培”）已成为住院医师成长为合格住院医师的重要教育环节，是国家重要的战略举措[1]。在医学院校的直属附属医院中，医疗、教学、科研三者并重，怎样在住培医师有限的轮转时间内改善教学质量，提高教学效果，是临床带教老师研究的热点和难点。老年科疾病涵盖繁多的大内科病种，临床教学具有专业性强、知识面广等特点，但住培医师在老年科学习时间较短，这增加了临床教学的难度，住培医师学习的积极性下降。老年科医生面对的都是年老体弱、身心状态亟须帮助的老年患者，必须在掌握专业理论、技能的同时提高自身人文素养[2]。习近平总书记多次在高校思想政治工作会议上重申：“要坚持把立德树人作为中心环节，把思想政治工作贯穿教育教学全过程，实现全程育人、全方位育人。”[3]思政教育的渗透可以说是教学的顶层设计，是临床专业发展教育和思想政治培养的紧密结合，为贯彻和落实习近平总书记关于思政教育思想的方针，我们将“课程思政”理念融入床旁快捷教学法与案例教学法（Case Based Learning，CBL）中，以期其能在临床带教中取得良好的效果。

一、方法

（一）教学对象和教学分组

以2019级及2020级在右江民族医学院附属医院老年科轮转的内科住培医师为研究对象。2019级共29人（B组），采用传统的教学模式，即简单的科室规章制度培训后，分配给带教老师进行传统方法带教，2020级共38人（A组），在以上传统教学模式基础上，带教老师有意识地将“课程思政”理念带入床旁快捷教学法联合CBL教学模式。

（二）具体实施方法

1.病例选择及各项准备

带教实施前，带教老师根据住培大纲要求从科室现有患者中选取典型病例，一般选择高血糖高渗透综合征（HHS）和糖尿病酮症酸中毒（DKA）等病情较复杂的病例。向患者解释教学的大致过程，取得理解和配合。通知住培医师提前询问病史，复习相关疾病的理论知识，准备病历和影像图片等病史资料，查阅最新指南、了解最新进展。

2.病史采集

床边询问病史。首先由管床住培医师主问，其他住培医师可进一步补充。带教老师针对病史采集过程存在的问题进行启发式提问和补充。例如问诊多尿，住培医师会对多尿进行不全面问诊，这时向学员提问：“回顾一下多尿的问诊要点有哪些？”住培医师就会根据学过的理论知识对问诊内容进一步补充。此环节需要和住培医师强调的思政理念是，進行问诊之前不能省略的是打招呼和自我介绍，可以根据辈分称呼“大哥、大姐”等，以拉近医患关系，忌以以往常见的“3床或者李三”等直呼患者床号和全名的方式起始问诊。其次要做一些解释说明，告知询问过程中如问到月经、婚育史、性生活史等均是医疗工作常规及病情需要，并非有意窥探患者隐私，是为了取得患者信任和配合，为接下来能更顺利和更准确地采集病史提供有力保障。

3.体格检查

病史采集完毕后对患者进行体格检查，带教老师床旁观察住培医师体格检查顺序、手法、内容是否正确，予以点评和指导、纠错。病史采集、体格检查结束后进行病历汇报，汇报完毕后其他住培医师进行补充。此环节进行之前，需要告知住培医师，对病人进行触诊体格检查之前，需要当着患者的面清洗双手以示关切、减少潜在感染的风险，提醒患者在体格检查的过程中如有疼痛等不适症状及时反馈等。

4.病史总结

住培医师向带教老师汇报完病历后，带教老师通过启发式的提问，调动学生的积极主动性，使其真正参与到床旁教学诊疗中。常用的引导如“通过病史采集，你们得出的初步诊断是什么”“诊断依据有哪几点”“为了验证初步诊断及鉴别诊断需要拟定的诊疗方案是什么”等。通过进一步的追问，与学生开展简短的讨论，引导学员努力去发现、去决策，促其理论知识联系临床实际，培养其临床思维。

5.讲解重点内容

根据住培医师的回答和在讨论中暴露的问题，进行系统点评和讲解，突出重点、难点，从而提高住培医师理论指导临床实践的能力，培养了临床思维。例如，在DKA教学中，着重讲解DKA的临床表现、诊断要点、补液原则、胰岛素使用原则，将DKA和HHS两种常见且容易误诊的糖尿病急危重并发症进行比较，指出其临床表现、诊治等方面的异同点，从而拓宽学生的临床知识体系，提高其解决疑难临床问题的能力。

二、教学效果评价

（一）成绩考核

轮转结束后，进行出科考核：（1）理论知识考核：采用医视界系统闭卷考试，两组使用同一份试卷，满分150分。（2）技能考核：随机选取一位新入院患者进行现场技能考核，在规定时间内完成考核项目（老年病相关的病史问诊、专科查体、书写一份完整的首次病程记录），技能考核由两位带教医师分别评分，取平均分计入成绩，满分100分。

（二）问卷调查

1.教学满意度调查

采用匿名方式对教学满意度进行问卷调查，满意度计算方式：本组满意人数占本组总人数的百分比。

2.住培医师主观带教效果评价

通过问卷的形式分别就提高“学习积极性”“临床基本技能”“临床思维能力”和“知识系统化能力”四个方面对住培医师进行调查，分为有帮助和无帮助。

三、统计方法

运用STATA 15.0软件进行统计分析，计量资料均以“均数±标准差”表示，满足正态分布的两组连续数值变量行独立样本t检验，检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

四、结果

两组成绩考核的比较

A组理论知识成绩、临床技能成绩高于B组（P<0.001）（见表1）。

五、讨论

在临床带教中如何提高带教效果，应该是每个有责任的临床带教老师应该深思和斟酌的。以案例为基础的教学方法（Case Based Learning，CBL）和以讲授为基础的教学方法（Lecture Based Learning，LBL）以及以问题为基础的教学方法（Problem Based Learning ，PBL）[4-5]广泛运用于临床。

CBL是通过临床表现典型的临床病例，将相关基础知识体系融会贯通后教授给学生，学生身临其境真正参与了病人的整个诊疗分析及决策过程，既生动又形象，住培医师在老师启发式引导下抽丝剥茧逐步思考临床病例的诊断及治疗的过程，不仅临床理论得以巩固、强化，还锻炼了临床思维，效果明显好于单纯的理论教授。它具有案例多样化、相关性、典型性等突出特点[6]。CBL教学模式将教学重点、难点融入具体患者的实际诊断与鉴别诊断和治疗的过程中，活生生的时间、地点、人物画面，很大程度上改善了教学课本理论的枯燥无味[7]。CBL教学模式也因为床旁教学的参与使住培在临床诊疗中碰到的问题及时得到解答而受到学生的好评[8，9]。

床旁教学是更为经典和传统的临床带教模式，恰当地运用床旁教学的基本技巧，使带教老师与住院医师在接触的短时间内，促使其真正参与，有效并有针对性地根据诊疗进程涉及的临床问题学习相关的知识和技能，有效提高教学效率的方法[10]。住培临床教学也普遍适用[11]。床旁教学是年轻医生跟着带教老师围绕实际患者病例进行现场讲解的教学模式，可以从“病史→体征→辅助检查→初步诊断、鉴别诊断→治疗措施”等一系列诊疗过程，让住培医师轻松地直接积累临床经验。如果带教老师能够旁征博引，轻松幽默，那么枯燥的医学理论知识和临床实际情况就会结合得更加生动活泼，易于理解。所以，床旁教学仍然是临床医学带教的重要方法之一。

床旁快捷教学、CBL教学模式中增加思政教育运用于住培医师临床带教实践后，笔者惊喜地发现，住培医师的身份意识明显提升，更有责任和担当，住培医师的出科成绩也明显提高，对疑难杂症的理解和判断更加全面。时代在不断地变化和发展，住院医师规范化培训政策对带教老师和住培医生的专业能力和综合素质提出了更高的要求。带教老师更要积极提高思想水平[12]，利用良好的社会资源充分学习先进的教学方法，不断提升带教能力，才能更好地理论联系实际，带出高质量的年轻医生。“全员育人、全过程育人、全方位育人”不是一句口号，在“立德树人”宗旨下，培养满足新时代要求的医学类人才，笔者还将不遗余力地努力探索。

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◎编辑 马燕萍