阳和汤合补阳还五汤联合经皮脊柱内镜下结核病灶清除术治疗阳虚痰凝型脊柱结核的研究

冯万立，卫建民，王自立，杨俊松，王新刚，王小明,吕会强

(1. 宝鸡市中医医院，陕西 宝鸡 721001；2. 西安国际医学中心医院骨科医院，陕西 西安 710100；3. 西安红会医院，陕西 西安 710000)

结核病是全球第九大死亡原因，据统计，2016年约有1 040万新的结核病病例[1-2]。骨关节结核是较常见的肺外结核，占所有结核杆菌感染者的2%～3%，而脊柱结核占所有骨与关节结核的50%[3]。研究显示，脊柱结核的病死率高达8.6%，并且有47.5%的患者会留下后遗症[4-5]。经椎旁肌入路病灶清除术可充分清除椎体间坏死组织、死骨，椎旁及椎体内脓肿，从而解除脊髓受压。与传统前/后路开放手术比较，经椎旁肌入路病灶清除术对椎旁肌损伤较轻，术中出血量少，术后腰背痛轻[6]。但病灶清除术后强烈的炎症反应和局部肿胀等可延缓椎体恢复时间，延长住院时间[7]。近年来多项研究证实联合中药治疗脊柱结核疗效更好。中医认为脊柱结核属于“骨痨”“龟背痰”“流痰”的范畴，其常见证型包括阳虚痰凝证、阴虚内热证、肝肾亏虚证[8]。阳虚痰凝证脊柱结核患者病机特点为阳气不足，风寒痰浊之邪乘虚侵入筋骨，使脊柱气血失和，寒痰凝集，瘀血壅滞，化腐为脓，毒邪聚集于骨，治疗应以温阳补虚、散寒化痰、活血化瘀为主。课题组根据阳虚痰凝型脊柱结核患者的病机特点，观察了经皮脊柱内镜下结核病灶清除术联合阳和汤合补阳还五汤治疗的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医符合《临床治疗指南: 结核病分册》[9]脊柱结核诊断标准，且经CT、MRI检查确诊。②中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[10]中流痰的诊断标准，辨证为阳虚痰凝证，主症：患部隐痛，不红不热，肿胀不显，继而关节活动障碍，动则痛甚；次证：神疲乏力，食欲减退，畏寒肢冷；舌脉：舌淡，苔薄，脉濡细。具备主症4项、次症2项，结合舌脉即可确诊。③患者及家属签署知情同意书。④美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级。⑤既往采用常规西医治疗者。

1.2排除标准 有手术禁忌证者；合并其他结核疾病者；对本研究用药存在禁忌者；合并感染性疾病者；脊髓压迫症状严重者；处于妊娠期或哺乳期者。

1.3一般资料 本研究经宝鸡市中医医院伦理委员会审核通过(BJSZYYY-SBSC-2019-0518)，最终入组2019年1月—2021年2月宝鸡市中医医院收治的阳虚痰凝型脊柱结核患者60例，随机分为观察组和对照组各30例。观察组男18例，女12例；年龄26～77(47.2±5.2)岁；病程3～19(12.07±3.43)个月；脊髓神经功能(ASIA)分级：B级3例，C级5例，D级16例，E级6例；结核部位：腰椎结核12例，胸椎结核11例，其他椎体7例。对照组男16例，女14例；年龄24～76(46.5±5.2)岁；病程4～20(12.35±3.66)个月；ASIA分级：B级2例，C级7例，D级17例，E级4例；结核部位：腰椎结核11例，胸椎结核14例，其他椎体5例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.4治疗方法 2组患者术前3周给予常规抗结核药物口服：乙胺丁醇(杭州民生药业，国药准字H33021602)，15 mg/kg，1次/d；利福平(广东华南药业，国药准字H44020771)，0.45 g/次，1次/d；异烟肼(西南药业，国药准字H50020124)，0.2 g/d，1次/d。3周后2组均进行经皮脊柱内镜下结核病灶清除术治疗：患者取俯卧位，行全身麻醉，C臂机进行定位，然后常规消毒、铺巾。胸腰椎均采取椎间孔入路，进行穿刺点的局部浸润麻醉，然后在C臂机透视辅助下穿刺至病变椎体的临近椎间孔，建立经皮内镜通道，在内镜辅助下清除坏死椎间组织、肉芽、死骨及脓液等。病灶清除完毕后，在C臂机透视下置入双腔灌洗引流管便于术后对病灶进行冲洗。依次缝合切口，将双腔引流管连接到负压引流瓶。手术完毕后经双腔引流管注入1.0 g链霉素(华北制药股份有限公司，国药准字H13020650)。术后继续应用链霉素1.0 g/d对病灶进行灌洗，若冲洗液清亮无脓性物质流出，伤口无感染，则拔除引流管。所有患者手术后均持续进行常规抗结核药物巩固治疗。观察组在术前3周和术后同时服用阳和汤合补阳还五汤，处方：熟地30 g，黄芪21 g，鹿角胶、桃仁、当归、赤芍各12 g，肉桂、白芥子、炮姜、半夏各9 g，地龙6 g，红花、甘草各3 g。1剂/d，水煎后早晚温服，连续治疗至术后3个月。

1.5观察指标 ①统计2组患者住院时间、骨性融合时间。②采用视觉模拟评分法(VAS)评估2组患者术前、术后7 d、术后1个月疼痛程度。③检测2组患者术前及术后1，3个月血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)水平。ESR采用意大利Vital Diagnostincs全自动动态血沉分析仪(希森美康)检测，CRP、IL-6采用ELISA试剂盒(上海臻科生物科技有限公司)检测。④观察2组患者术前、术后3个月脊髓神经功能ASIA分级情况和脊柱功能障碍情况。脊柱功能障碍情况采用日本骨科协会评分(JOA)[11]评估，总分29分，分值越高表明脊柱功能越好。⑤记录2组患者不良反应。

1.6统计学方法 采用SPSS 20.0软件对数据进行处理。计数资料差异比较采用2检验，等级资料采用秩和检验。正态分布计量数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点比较采用方差分析，两两比较采用配对样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者住院时间、骨性融合时间比较 观察组住院时间、骨性融合时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组阳虚痰凝型脊柱结核患者住院时间、骨性融合时间比较

2.22组患者疼痛程度比较 与术前比较，2组术后VAS评分随时间延长逐渐降低(P均<0.05)，且观察组术后7 d、术后1个月的VAS评分均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组阳虚痰凝型脊柱结核患者疼痛程度比较分)

2.32组患者ESR、CRP、IL-6水平比较 与术前比较，2组术后ESR、CRP、IL-6水平随时间延长逐渐降低(P均<0.05)，且观察组术后7 d、术后1个月的ESR、CRP、IL-6水平均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组阳虚痰凝型脊柱结核患者ESR、CRP、IL-6水平比较

2.42组患者神经功能分级比较 与术前比较，术后3个月2组患者ASIA神经功能分级均明显升高(P均<0.05)，但2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组阳虚痰凝型脊柱结核患者治疗前后神经功能分级情况比较 例

2.52组患者JOA评分比较 与术前比较，2组术后3个月JOA评分均明显升高(P均<0.05)，且观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组阳虚痰凝型脊柱结核患者治疗前后JOA评分比较分)

2.62组不良反应发生情况比较 观察组患者恶心呕吐、肝功能损伤、肾功能损伤发生率均明显低于对照组(P均<0.05)。见表6。

表6 2组阳虚痰凝型脊柱结核患者治疗相关不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨 论

脊柱结核起病比较隐匿，临床通常首先表现为椎旁肌肉疼痛，随着疾病的持续进展，可能会出现后凸畸形和脊髓神经压迫的症状[12]。近年来研究指出，磁共振在寒性脓肿的脊柱结核患者的早期诊断中发挥了重要的作用[13]。结核病灶清除术是治疗脊柱结核的标准方案，中药辅助病灶清除术可显著抑制机体炎症反应，改善免疫功能，有利于改善疾病预后[14-15]。

关于脊柱结核病机，《疡科心得集》中记载：“附骨痰者，亦生于大腿之侧骨上，为纯阴无阳之证。”《素问》曰：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”《外科医案汇编》曰：“流痰一症，脾虚湿痰凝滞最多，或病后余毒稽留肌肉之内，或欲后寒气袭于经络之中，或因气阻，或因血凝，若正气盛，阳气宣通，随阻随散，正气虚，经脉涩滞，随注随壅，屡发屡止，或溃或愈，虽云外证，俱从内生。”故认为脊柱结核患者阳气不足，肾阳亏虚，气血失和，经脉不畅，寒痰凝集，瘀阻不通，即为阳虚痰凝证[16]。治疗上，《医学正传-劳瘵》曰：“一则杀其虫，以绝其根本，一则补虚，以复其真元。”综合上述中医观点，阳虚痰凝证脊柱结核治当以温阳补虚为先，再辅以散寒化痰、活血化瘀，以求标本兼顾。补阳还五汤出自《医林改错》，是治疗气虚血瘀型中风后遗症的主方。阳和汤出自《外科证治全生集》，原为阳虚寒凝、血滞痰阻而设。现代医家根据阳和汤的组方特点，将其广泛用于骨关节疾病的辅助治疗[17-18]。本研究将阳和汤和补阳还五汤两方合用，方中黄芪、鹿角胶、肉桂、熟地、当归可温阳补虚，桃仁、赤芍、炮姜、红花可活血化瘀；白芥子、半夏可散寒化痰；甘草可补脾益气，调和诸药。诸药合用，共奏温阳补虚、活血化瘀、散寒化痰之功效。现代药理研究证实，黄芪多糖可通过促进内皮细胞表面的细胞间黏附分子-1(ICAM-1)表达而促进中性粒细胞和内皮细胞黏附，进而促进伤口愈合[19]；黄芪总黄酮可通过抑制Notch-Wnt信号通路进而改善纤维细胞成骨转化作用[20]；鹿角胶具有镇痛作用[21]。上述组方用药切中该病病机，理论上具有促进术后恢复和成骨的作用。本研究结果也证实，加用阳和汤合补阳还五汤治疗的观察组患者住院时间和骨性融合时间更短，疼痛减轻更明显，脊髓神经功能和脊柱功能恢复更好。

ESR可反映椎体和椎间隙感染情况，结核病灶活动期时ESR有不同程度的升高，检测ESR可评估患者对抗结核药物的反应[22]。CRP是肝脏合成的一种急性期蛋白，脊柱结核患者CRP水平明显增高[23]。IL-6是潜在的骨吸收因子，其可通过促进Janus激酶2(JAK2)和核因子κB受体激活因子配体(RANKL)活性来增强骨细胞介导的破骨细胞发生[24]。本研究发现术后3个月2组患者ESR、CRP、IL-6水平均明显降低，且观察组降低更明显，提示阳虚痰凝型脊柱结核患者存在高炎性反应，也进一步证实ESR、CRP、IL-6水平与脊柱结核病情相关，使用阳和汤合补阳还五汤治疗可影响三者水平，减轻炎症反应。

综上所述，阳和汤合补阳还五汤联合经皮脊柱内镜下结核病灶清除术治疗阳虚痰凝型脊柱结核可有效减轻炎症反应和疼痛程度，促进脊髓神经功能和脊柱功能恢复，且安全性较好。但本研究样本量较少，后续仍需加大样本量，进行多中心研究进行验证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。