慢性冠脉综合征不完全血运重建后气虚血瘀证研究进展*

刘金红，李 易△，骆始华，赵 敏

(1.云南中医药大学/云南省中医医院，云南 昆明 650000；2.云南省中医医院，云南 昆明 650000)

冠心病(coronary heart disease CHD)是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或者闭塞导致的心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病[1]。既往把冠心病统分为慢性冠脉疾病(chronic coronary artery disease，CAD)和急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)。一般认为CAD的斑块处于稳定的，随着对冠心病研究的深入，发现所谓的“稳定状态”只是暂时的、相对的，在斑块破裂、斑块侵蚀等病理改变下仍可能发生急性冠脉血栓事件。同时，即使是无症状患者也同样存在严重风险。因此，2019年欧洲心脏病学会发布(european society of cardiology，ESC)[2]发布了《2019年ESC慢性冠状动脉综合征(chronic coronary syndrome，CCS)诊断和诊疗指南》简称《2019年CCS指南》。提出了“慢性冠脉综合征”的概念。为冠心病的诊疗提供了指导。

1 慢性冠脉综合征概述

冠心病是慢性非传染性疾病之一，具有高发病率和高致死率的特点。随着人口老龄化进程的加快，冠心病的发病率及患病率与日俱增。据统计，我国心血管的患病人数高达2.9亿人，而冠心病患者占1100万。根据世界银行的估计，在未来十年事件里，我国冠心病的患病人数将会翻一番，达到2263万[3]。冠心病高发病率、高死亡率给我国医疗事业带来极大挑战，降低患病率及减少心血管事件的发生迫在眉睫。目前，随着现代医学的发展，心脏介入术得以普及，研究表明[4]，2009年我国冠心病经皮冠状动脉介入(PCI)术的总例数为228380例，到2018年增长到915256例，PCI的迅速发展为单纯的药物治疗起到了保驾护航的作用。尽管心脏介入术的迅速发展，但PCI术后临床症状复发和主要不良心血管事件(MACE)的发生仍然难以避免，而功能性血管的是否开通起关键作用。因此，平衡结构性治疗和功能性治疗是减少冠心病PCI术后临床症状和MACE发生的关键环节。

2 CCS血运重建策略

PCI分为完全血运重建(complete revascularization CR)和不完全血运重建(incomplete revascularization IR)。完全血运重建是指对>50%狭窄的所有直径>1.5 mm的病变血管均进行旁路移植，可以达到缓解心绞痛发作、提高生活质量和延长寿命的三重治疗目的。除完全血运重建外，即为部分血运重建。部分血运重建是对引起临床心绞痛的“犯罪”血管或者供血大范围心肌的严重病变行血管再通。

无论采取何种介入手段，心因死亡和全因死亡等结局事件的发生在PCI术后倍受关注，对慢性冠脉综合征行CR或IR需从患者基础情况、远期预后及终点事件出发。根据《2018年血运重建指南》[5]指出，对于左主干或者多支血管病变患者，在血运重建前应行SYNTAX评分，且无论评分多少，均推荐CABG(I，A)。多项研究也表明，对于多支血管、复杂血管病变患者行完全血运重建能改善预后，减少临床终点事件的发生。然而，结合现代老年冠心病患者多伴有高血压、高血脂、糖尿病等多种高危因素，病变血管呈多支血管病变、弥漫性病变、严重血管迂曲、局灶性钙化等多种形式，患者自身经济承受能力以及完全再血管化增加了手术的时间和造影剂的使用量，增加了对比剂肾病的风险。但对CR或IR仍存在争议。Jiehui Li等[6]研究286名冠心病患者，将其分为完全血运重建、不完全血运重建和非血运重建3组，通过心肌灌注显像(MPI)评估心肌缺血程度，结果表明，当心肌缺血超过10%时，完全血运重建对冠心病患者预后较好。Seabra等[7]比较完全血运重建与不完全血运重建的研究表明，完全血运重建对远期预后有益，不完全血运重建与心肌梗死、再次PCI、死亡率的升高有关。文献表明[8]，比较CR与IR对15046名多支血管病变的影响，对4545名行IR，其余行CR，结果表明IR与更高的死亡、心肌梗死风险相关。一项纳入38篇文献[9]，156240名患者的荟萃分析指出，与不完全血运重建相比较，完全血运重建能降低死亡率及主要不良事件的发生率。高国峰等[10]通过回顾性研究10724名冠心病PCI术后远期预后，通过残余SYNTAX评分评估完全血运重建和不完全血运重建后30个月临床终点事件的发生率指出：rSS>9的患者占15.5%，提示不完全血运重建30个月临床终点事件的发生率更高，预后差。Nikolsky等[11]研究658例稳定性冠心病合并糖尿病患者，其中有352例(53.5%)伴有多支血管病变，对多支血管病变的94例(26.7%)行完全血运重建，而258例(73.7%)行不完全血运重建。分析2组不同血运重建策略对多支血管病变患者5年生存率的差异，结果表明前者生存率为94.5%，而后者为83%，两者间具有明显差异性。Armstrong，E.J.等[12]通过对4332例患者行不完全血运重建，1月后567例发生主要不良心血管事件，与完全血运重建相比，死亡率增加了19%。不完全血运重建患者术后心肌梗死的风险增加了37%。徐肖磊等[13]比较CR和IR对多支血管病变患者远期预后的影响发现，CR组心因死亡率、非致死性心机梗死等不良心血管事件的发生率较IR组低。Harada，M等[14]研究322名老年多血管CAD患者，其中主要终点为主要不良心血管事件([MACE]：全因死亡、心肌梗死和卒中)，CR治疗165例(51.2%)，不完全血运重建157例(48.8%)。结果44例(13.7%)患者发生MACE。因此，CR组的MACE发生率明显低于IR组(7.4% vs 21.1%，P<0.001)。郭永和等[15]通过回顾性分析方法研究不完全血运重建对老年冠状动脉多支病变患者预后的影响进行研究，以主要不良心血管事件(MACE)、死亡率发生情况作为终点事件，结果表明老年多支血管病变患者远期预后与完全血运重建与否无关。

3 原因、治疗方法

不完全血运重建后心血管事件的发生是多因素介导的，目前研究表明[16]，对不完全血运重建后心血管事件的复发，主要认为与心肌微循环障碍相关。PCI术后心肌微循环障碍的原因尚未清楚，目前认为主要原因有：(1)球囊扩张或支架置入后易损斑块或者微血栓脱落形成微栓塞。(2)PCI术中支架对血管壁的牵张作用，使得血管内皮分泌功能失调，一氧化氮(NO)和内皮素(ET-1)平衡失调，打破了正常的血管舒缩功能。(3)内皮受损致炎症反应及血管开通后的再灌注损伤相关。另有研究表明心血管事件的再发与支架内动脉粥样硬化(in-stent neoatherosclerosis，ISNA)有关，而局部内皮剪切力(endothelial shear stress，ESS)在这过程中发挥重要作用。

在治疗上，冠心病不完全血运重建后支架内再狭窄的治疗方式很多。主要包括以下几种主要方法：(1)单纯球囊扩张：单纯球囊扩张操作相对简单，对简单病变疗效好，但对复杂病变的疗效性却差。Ko等[17]研究表明在复杂、弥漫性病变中，单纯球囊扩张并非首选。(2)球囊切割：球囊切割术中风险相对小，但其安全性有待研究。Park，S.J等[18]通过一项纳入252名再狭窄患者，研究球囊扩张与球囊成形术对药物洗脱支架再狭窄和金属裸支架再狭窄的作用，研究表明，无论是药物洗脱支架再狭窄和金属裸支架再狭窄，球囊切割与高风险心肌梗死相关。(3)冠状动脉内放射治疗：冠脉内放射治疗可抑制内皮细胞过度增生，但其疗效优于球囊扩张，Seabra，G.R 等通过一项纳入12例冠心病患者的患者，对其进行冠状动脉内放射治疗，同时联合双抗治疗，随访患者是否发生死亡(全因和心血管)、非致死性心肌梗死(MI)、血管重建术、支架血栓形成和血管造影再狭窄等事件。结果表明在这一小群患者中，冠状动脉内近距离放射治疗弥漫性ISR被证明是安全有效的，没有与冠状动脉内放射相关的晚期不良事件。但因为该治疗方法对操作、仪器的特殊要求限制了该治疗手段的普及。(4)支架再植入：支架再植入是解决再狭窄的有效方法，但植入过程中的损伤仍无法避免。Fernando Alfonso等[19]指出药物抵抗可能是再狭窄的原因之一，相关研究表明，针对药物抵抗，转换植入药物洗脱支架可获益。但是，支架对血管壁的牵张作用导致的炎症反应、内分泌功能失调的问题仍然难以避免。(5)药物球囊：药物球囊对再狭窄的短期疗效明确，但其远期需要进一步研究。Alfonso，F等[20]研究药物球囊的作用发现，内皮细胞增生是支架内狭窄的重要因素，即使再次支架植入，仍存在同样风险，但药物球囊对支架内再狭窄有效。研究表明药物球囊疗效优于单纯球囊扩张。目前，相关文献已报道这些这些治疗手段有一定获益，但无论是选择哪种方法，都存在其局限性。揭露了单纯西医治疗的弊端。而祖国医学对冠心病的认识渊源流长。从古至今，先辈们从标本虚实入手，探讨了胸痹的病因、病机及治疗，为后世总结了宝贵的经验。

4 CCS行IR后气虚血瘀证的认识及治疗

在中医学中并无“慢性冠脉综合征”和“血运重建”的说法，但结合患者PCI术后复发的临床症状，当归属“胸痹心痛病”范畴。其病机属本虚标实。本虚乃系患者老年，脏腑功能亏虚，心气不足。正如《素问·阴阳应象大轮》中指出：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”。心气是血液运行的动力，心气充足，推动血液流动全身，濡养脏腑。反之，心气亏虚，气虚则血行不畅，瘀血内停，心脉失养，则为“不通则痛”和“不荣则痛”。此外，随着对冠心病与经络系统研究的深入，“络病学说”在冠心病病程中的地位得以提升。吴以岭[21]指出“孙脉”与“微血管”解剖结构存在相似性，同时其功能也具有同一性，都具有参与物质代谢的功能。因此提出“孙络-微血管”的概念。认为PCI是有创操作，可“伤气、耗血”，血运重建后血管超微结构受损，因而影响心肌微循环。李世林[22]研究冠心病PCI术后中医证候的演变规律发现，术后病机为本虚标实，本虚以气虚为主，实证以瘀血为要。任庆勇等[23]对冠心病PCI术后的中医病机研究发现，血瘀、气虚是PCI术后的主要病机之一。荟萃分析表明，气虚血瘀证贯穿冠心病术前、术后，但术后虚证更明显[24]。孟伟等[25]研究郭维琴辨治冠状动脉内支架植入术后再狭窄经验指出，气虚血瘀是冠心病PCI术后的重要病机。Xi，R.X 等[26]评价PCI术后冠心病(CHD)患者中医证候诊断标准的效度、信度和临床适用性，以符合标准的1050名患者作为研究对象来评价中医证型诊断标准的有效性，结果表明，气虚证的敏感性、特异性、准确性、阳性似然比、ROC曲线下面积、观察符合率、Kappa值、阳性预测值、阴性预测值分别为96.42%、95.34%、96.00%、20.70、0.957、99.52%、0.990、97.02%、94.42%。孙春霞等[27]通过对冠心病PCI术后中医证候研究表明，心血瘀滞证在临床症状复发中扮演重要角色。张辰浩等[28]通过回顾性分析发现，801名冠心病PCI术后患者中，气虚血瘀证占37.20%。骆始华等[29]研究冠心病PCI术后6月患者的中医证型分布发现，PCI术后中医单证型分布以瘀血证、气虚证为主，复合证型以气虚血瘀证最常见。

治疗上，益气活血法是冠心病PCI术后气虚血瘀证的治法。郭素芬等[30]研究益气活血法对冠心病PCI术后的临床疗效指出，益气活血法对冠心病PCI术后具有减少心绞痛和心血管事件发生次数的疗效，同时对血液流变学及脂质代谢有改善作用。张立国[31]研究指出益气活血法对冠心病介入术后患者的心肌具有保护作用。黄国强等[32]探讨益气化瘀汤对冠心病冠脉介入后气虚血瘀证患者的临床疗效，指出益气化瘀汤能改善气虚血瘀证症状积分，降低主要不良心血管事件的发生率。孟莉等[33]研究益气活血法对冠心病合并2型糖尿病PCI术后患者的作用，将100名冠心病合并2型糖尿病PCI术后气虚血瘀证患者随机分为对照组和治疗组，后者在常规西药治疗的基础上加上益气活血类中药，比较2组之间的心血管事件的发生差异，结果表明益气活血中药能明显改善冠心病合并2型糖尿病患者PCI术后气虚血瘀证的症状及预后。Li，J等[34]观察益气活血类中成药对冠心病PCI术后气虚血瘀证的疗效，将100名患者分为对照组和治疗组，治疗组在冠心病常规二级预防基础上加用中成药，以临床症状及中医证候作为评价指标，结果指出，治疗组临床疗效优于对照组。

5 小结

慢性冠脉综合征具有高患病率及高死亡率，其临床症状易反复发作，易导致患者多次住院等严重影响了患者的生活质量。对于复杂、多支血管病变患者，尽管不完全血运重建使血管得以开通，但血运重建后仍存在代谢障碍的问题。因此，达到血运重建和代谢重建的双重目标是减少临床症状和MACE发生的关键，但目前现代医学在开通病变血管后，仍存在微循环障碍的问题。而中医治疗具有多靶点、多途径、双向性调节等作用，从整体出发，着重于冠心病发病的“本”、“标”和“络脉”入手，从微观世界出发，在介入术治疗基础上弥补了微循环障碍的问题。但缺乏CCS行IR后气虚血瘀证的大样本数据，仍需要不断去探索，以达到“血运重建”和“代谢重建”双重治疗目标。