以逍遥散为基础方治疗经前乳房胀痛的临床研究

桂雨涵

以逍遥散为基础方治疗经前乳房胀痛的临床研究

桂雨涵

（湖北中医药大学，湖北 武汉 430060）

经前期综合征是25岁～45岁育龄期妇女较常见的症候群，而其中尤以乳房胀痛多见，多由于肝失调达或肝肾失养所致。逍遥散有疏肝解郁、养血健脾的功效，主治肝郁血虚脾弱证，亦为妇科常用药。文章以阐析经前乳房胀痛的中医病因病机为切入点，总结其治疗原则，并通过对逍遥散的组方原则与药理作用以及临床验案的分析，为临床上运用逍遥散治疗经前期综合征提供借鉴。

经前期综合征；经前乳房胀痛；逍遥散

引言

经前乳房胀痛是指妇女在行经前3日至5日乳房发胀疼痛，重者可于经前10至15天发作，多在月经来潮时或经后疼痛自行消失，于下次行经前反复发作[1]。此症状属于经前期综合征（premenstrual syndrome，PMS）中的一个典型症状。PSM指在黄体期出现周期性躯体、精神症状及行为改变等一系列的症候群综合征，以25岁～45岁育龄期妇女常见，临床表现包括乳房胀痛、情志异常、头痛身痛、记忆力减退等，至月经来潮后症状渐缓或消失[2]。PMS属于育龄期妇女的常见病、多发病，据研究显示，该病患病率高达30%～40%[3]，伴随着现代女性学习、生活、工作压力的逐渐加重，这类综合征已经严重影响女性的正常生活质量，渐渐被人们所重视，想要寻医消除症状。目前，PMS的发病机制尚未明确，其发病因素与许多因素相关联，故西医在治疗该综合征时尚未形成标准化治疗体系，临床常以减轻或缓解症状为原则，采取药物治疗为主，心理疏导及生活状态调整为辅的治疗方式[4]，临床患者对该治疗方式接受度不高[5]，而以整体观念、辨证论治为指导思想的中医疗法优势逐渐显现，为临床上治疗PMS提供了中医治疗的思路与方向，逍遥散作为妇科调经的常用方剂，亦不失为治疗PMS的基础方。笔者结合PMS的病因病机与治疗原则，通过对逍遥散的分析及其验案举隅以期为治疗经前乳房胀痛提供参考。

1　经前乳房胀痛

1.1　病因病机

经前乳房胀痛的发作呈明显的周期性变化，这与经期及经行前后妇女的特殊生理状态、情志因素和体质因素息息相关[6]。周期性的月经来潮与天癸、冲任二脉关系密切。在完整的一个月经周期中，冲任胞宫气血生理变化为空虚—充盛—盈满—溢泄—空虚[7]，经前期是月经周期节律中阳长阴消、重阳必阴的阶段，此时气血下注于冲任血海，肝血俱于胞宫，致使肝所藏之血相对不足，肝脏本体阴而用阳，肝血虚易致肝阳亢，气偏有余，故经前期出现症状多为实证。经前期肝血不足，肝气易郁，也容易致使妇女此时性格发生变化，烦躁、易怒、焦虑等不良情绪频率增多，进一步加重肝郁气滞的病理改变。因肝经循胁肋，过乳头，乳头乃足厥阴肝经支络所属，肝失条达时，冲脉隶于阳明而附于肝，经前期阴血下注冲任，冲气偏盛，循肝脉上逆，肝经气血壅滞，乳络不畅，遂致乳房胀痛。亦有妇女素体阴虚，或久病伤阴耗血，致使经行时阴血亏虚更甚，肝肾精血不足，不能上达以濡养乳络而致乳房胀痛，此多见于行经期。综上所述，经前乳房胀痛多系肝气郁结所致的实证。

1.2　治疗原则

《灵枢•经脉》云：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……抵小腹，夹胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋……其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”乳络为足厥阴肝经所过之处。《傅青主女科》有言：“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生。”以上皆可提示经前乳房胀痛与肝的疏泄失常有关联。《灵枢•五音五味》言：“妇女之生，有余于气，不足于血。”《素问•举痛论》云：“百病生于气也。”从另一方说明经前乳房胀痛与气血失和相关。《临证指南医案》有言“女子以肝为先天”，《素问病机气宜保命集》云“天癸既行，皆从厥阴论之”，肝主疏泄、肝主藏血的生理功能也为从肝论治经前乳房胀痛提供了理论基础。《金匮要略》有言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”提示医者在从肝论治疾病时，应有“治未病”思想，需要注意肝病乘脾的疾病传变规律。故在治疗以肝气郁结所致的经前乳房胀痛时，采用疏肝解郁、养血健脾为总的治疗大法。

2　逍遥散

2.1　逍遥散方药浅析

逍遥散，出自于《太平惠民和剂局方》，药物组成为柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、炙甘草、薄荷、生姜。方中以柴胡为君药，疏肝解郁，使肝郁得以疏通畅达。当归辛甘苦温，养血和血，气味辛散为血中气药；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急；归、芍与柴胡相合，补肝体而助肝用，符合肝体阴而用阳的生理特性，使血和则肝和，血充则肝柔，归、芍共为臣药。肝病易传脾，故佐以白术、茯苓、甘草健脾益气。同时柴胡作为引经药引诸药入肝，甘草调和药性，使诸药合之，二者兼使药之用。全方疏柔合法，肝脾同调，气血兼顾。使肝郁得疏，血虚得补，脾弱得复，气血双顾，调和肝脾，立法周全，组方严谨，为调肝养血健脾之名方。

2.2　逍遥散现代药理分析

逍遥散共8味药物构成，现将逍遥散方中主要的化学成分介绍如下[7]。柴胡主要化学成分为柴胡皂苷、柴胡苷元及龙吉苷元等；当归主要化学成分是阿魏酸、丁二酸、烟酸等有机酸，以及中性油和酸性油等挥发性物质；白芍主要化学成分包括芍药苷、丹皮酚和芍药花苷等；白术主要成为有苍术醇、术酮等；茯苓化学成分主要是多糖类，以茯苓糖为主；薄荷主要活性化学成分为薄荷酮；生姜的主要化学成分是姜黄素、生姜油等；甘草的主要有效化学成分是甘草苷和甘草酸。从相关药理研究中发现对柴胡皂苷、阿魏酸、芍药苷、茯苓糖、苍术醇、薄荷酮及甘草酸等成分的研究较多[8,9]。现代药理研究表明[9]，逍遥散临床运用广泛，对中枢神经系统、肝脏、应激性损伤、胃肠道、脂蛋白、内分泌系统、抗肿瘤、抗抑郁等方面均有一定的作用。由于逍遥散具有较好的疏肝解郁、健脾养血功用，在乳腺疾病应用较为广泛[10]。房涛等[11]利用“通利枢机针法”结合逍遥丸治疗肝郁气滞型乳腺增生的临床研究显示，治疗后乳疼评分、乳腺超声指标、血清雌二醇（E2）和孕酮（P）水平均较治疗前显著降低和改善。邓卫芳等[12]的研究结果提示逍遥丸可能是通过调整血清雌二醇（E2）分泌，并抑制VEGF基因表达，从而抑制新血管生成来实现控制大鼠乳腺癌癌前病变的作用。综上，逍遥丸具有多靶点效应[13]，其药理研究方向主以妇科疾病为主，同时也涵盖了其他系统疾病，其研究范围广，临床运用价值较大，尤其在乳腺疾病运用的研究中发现将其运用于乳房胀痛疾病存在可行性。

3　医案举例

案例一：肝气郁结型。

患者吴某，女，25岁，2021年4月5日初诊。经前乳房胀痛1年余。LMP：2021年3月10日，经期5天至7天，量中偏少，色暗红，有少许血块，经前5至7天双侧乳房出现明显胀痛，情绪易怒或抑郁，喜叹息，经至后2天至3天缓解，伴轻微腹痛，有时腰痛，舌质红，舌体胖，苔薄，有齿痕，脉弦。中医诊断：经前乳房胀痛，证属肝郁气滞的经前诸证范畴。拟疏肝解郁法，逍遥散加减治疗。

柴胡15 g、当归15 g、白芍10 g、白术12 g、茯苓10 g、薄荷6 g、甘草6 g、生姜3 g、党参15 g、山药15 g、益母草15 g、川芎10 g、泽兰12 g、香附12 g。10剂，煎服，早晚各一次。二诊：2021年4月15日，月经2021年4月10日来潮，正值经期第6天，此次经前及经期乳房胀痛稍有缓解，经色由暗变红，血块减少，大便偏干，舌质红，苔黄脉滑数，上方基础加丹皮、炒栀子各10 g，水煎服，日一剂，继服10剂。三诊：2021年4月25日，服药后，大便正常，一日一次，偶有脘腹胀，纳少，舌质红，苔薄白，脉弦，守上方去栀子，加厚朴10 g，陈皮10 g，开胃除满，继服15日。四诊：2021年5月10日，正值月经第一天，此次经前及经期乳房胀痛明显缓解，情绪平和，经色淡红，经量中、无明显血块，舌质红，苔薄黄，脉滑数，上方继服7服，水煎服，日一剂。嘱其无不适可停药。

本证属七情内伤、肝气郁滞。女子常“有余于气、不足于血”在治疗上以逍遥散疏肝解郁、养血健脾为基础，配以党参、山药补脾益气养阴，益母草、泽兰、川芎、香附活血调经，行气止痛；一诊有效后乃守方遂加减治疗，二诊辨证病人大便偏干、舌红苔黄脉滑数，有明显的化热倾向，加牡丹皮、栀子以清热调经；三诊辨证病人热象已消，但因肝病犯脾，脾胃症状有所加重，故在前方基础上去清热凉血之栀子，加厚朴、陈皮之类行气消满；四诊再审病人坚持服药后不仅经前乳房胀痛有明显好转，月经期的经量量中偏少、有血块等情况亦有明显改善，可见在整体辨证的前提下，病人的整个机体情况均朝着好的方向发展。

案例二：肝郁血虚型。

患者李某，女，35岁，2022年2月6日初诊。经前乳房胀痛伴体虚乏力半年。LMP：2022年1月10日，经期5天至7天，量中偏少，经前或经行乳房胀硬作痛，经行或经净痛消，伴头晕心悸，神疲食少，面色萎黄，月经量少质淡，经行便溏，舌淡，少苔，脉弦细。中医诊断：经前乳房胀痛，证属肝郁气滞兼血虚，用逍遥散（《太平惠民和剂局方》）以达疏肝解郁行气，兼养血。药用柴胡15 g、当归15 g、白芍15 g、白术12 g、茯苓15 g、薄荷10 g、甘草10 g、香附12 g、栀子10 g、牡丹皮10 g、黄芪20 g、党参15 g、山药15 g。10剂，煎服，早晚各一次。二诊：2022年2月16日，月经2022年2月10日来潮，正值经期第6天，此次经前及经期乳房胀痛稍有缓解，经色由淡变红，量中，大便正常，舌质红苔黄脉滑数，上方基础加益母草、泽兰、丹参各10 g，水煎服，日一剂，继服10剂。三诊：2022年2月26日，服药后，大便正常，一日一次，偶有胁肋胀痛，舌质红，苔薄白，脉弦细，守上方加川楝子、延胡索各10 g，行气疏肝解郁，继服15日。四诊：2022年3月13日，正值月经第三天，此次经前及经期乳房胀痛明显缓解，情绪平和，经色红，经量中、无明显血块，食少，纳欠佳，舌质红，苔薄黄，脉滑数，上方加谷芽、麦芽、砂仁、陈皮各10 g继服10服，水煎服，日一剂。后就诊数次，经前乳房胀痛明显好转，面色红润，纳佳寐安，后停药。

本证属肝郁血虚、气血不足。故在治疗上，进行疏肝解郁的同时不忘健脾养血，以逍遥散为基础方，加入香附理气解郁，黄芪、党参补脾养血，山药益气养阴，同时加入丹皮、栀子清热凉血调经。温养药配合清热药，二者中和取其平，使补而不至于过温，以防助热生火又增新患。二诊辨证患者经前乳房胀痛虽有所缓解，辨其舌象脉象舌质红苔黄脉滑数可查有化热之征，提示首诊用方清热之力还不够，故酌加益母草、丹参清热凉血活血，泽兰活血调经。三诊辨证患者有出现胁肋胀痛的症状，考虑其为气机不畅，壅滞于胁肋部所致，因胁肋部为足厥阴肝经所过之处，故守上方加川楝子、延胡索以增疏肝行气止痛之力。四诊时见病人经前乳房胀痛已有明显缓解，遵循《金匮要略》中“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的“未病先防”原则，对于经前乳房胀痛病人后期的调护，应注意顾护脾胃，故守方酌加谷芽、麦芽、砂仁、陈皮以温中健脾，理气开胃。

案例三：肝郁脾虚型。

患者王某，女，38岁，2021年6月6日初诊。经前乳房胀痛伴体虚乏力半年。LMP：2022年5月9日，经期5天至7天，量中偏少，经前或经行乳房胀硬作痛，经行或经净痛消，伴胸闷急躁，食少腹胀，恶心呕吐，泄泻，肢肿，面色萎黄，乏力倦怠，舌苔白腻，舌淡红，苔白，舌体胖大，脉弦细滑。中医诊断：经期乳房胀痛，证属肝郁气滞兼脾虚，用逍遥散（《太平惠民和剂局方》）以达疏肝解郁行气，兼健脾和胃。药用柴胡15 g、当归15 g、白芍15 g、白术12 g、茯苓15 g、薄荷10 g、甘草10 g、香附12 g、党参15 g、山药15 g、砂仁6 g、陈皮10 g、炒枳壳10 g、焦白术10 g。10剂，煎服，早晚各一次。二诊：2021年6月16日，月经2021年6月7日来潮，正值经期第9天，此次经前及经期乳房胀痛稍有缓解，经色暗红，量中偏少，大便溏，恶心呕吐稍有好转，舌淡红，苔白，脉弦滑，上方基础加炒二芽各10 g、山楂10 g，水煎服，日一剂，继服10剂。三诊：2021年6月22日，服药后，大便正常，一日一次，偶有恶心，面色偏黄乏力，舌质红，苔薄白，脉弦细，守上方加黄芪、川芎各15 g以益气养血，继服15日。四诊：2021年7月6日，正值月经第一天，此次经前及经期乳房胀痛明显缓解，情绪平和，经色红，经量中、无明显血块，食少腹胀，纳尚可，舌质红，苔薄黄，脉滑数，上方加神曲，木香各10 g继服10服，水煎服，日一剂。后就复诊数次，经前乳房胀痛明显好转，脾胃不适症状明显好转，后停药。

本证属肝郁脾虚、水湿停留。所以在临床上病人不仅会出现经前乳房胀痛，也会出现胸闷，食少腹胀，泄泻，肢肿等表现，系由于脾气虚弱、脾阳不足而不能升清降浊和运化水湿所致。乳络虽为足厥阴肝经所过之处，出现乳房胀痛与肝经相关，但分析病人临床表现，已有木郁克脾土之症，可见疾病传变已经影响到了脾胃的升降功能，故在治疗上以逍遥散疏肝解郁，在养血健脾的基础上，还应酌加健脾祛湿、和胃降逆之品以恢复脾胃升降功能。二诊辨证病人经前乳房胀痛虽有所缓解，但见其经色暗红，大便溏、恶心呕吐仍存在，提示病人脾阳虚生寒湿，胃气仍有上逆之征象，故守上方加炒二芽，山楂行气健脾，和胃降逆。三诊辨证病人偶有恶心，面色偏黄乏力，仍然存在脾胃升降失常，脾虚化源匮乏之症，故而在加减法上继续针对脾胃，在逍遥散基础上灵活化裁，守上方加入神曲、木香行气健脾，消食和胃，以达疏肝解郁、健脾和胃之效。

4　结束语

本文通过中医辨证肝郁气滞型、肝郁血虚型、肝郁脾虚型经前乳房胀痛，以逍遥散为基础方，遵循疏肝健脾养血为治疗大法，结合临床症状辨证灵活运用，治疗疗效明显。逍遥散作为妇科调经的经典方剂，经现代研究发现，它在治疗其他类疾病上亦有显著作用。此外，逍遥散一方运用灵活度极高，在临床实践中，可根据患者表现，辨证分析病因病机，观病机之主次酌定君药，临证执此一方，圆机活法，乃窥“方之精，变也”之功。基于此，将逍遥散作为基础方运用于临床治疗经前乳房胀痛，初步探讨其疗效甚好，为临床医生提供更广思路和治疗其他疾病提供参考。

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Clinical experience of treating premenstrual breast distension pain based on Xiaoyao Powder

Premenstrual syndrome (PMS) is a common syndrome in women of childbearing age from 25 to 45 years old, especially in breast distension and pain mostly caused by liver dysfunction or liver and kidney dystrophy. Xiaoyao powder is used to soothe the liver and relieve depression, nourish blood and strengthen the spleen. It is mainly used to treat liver depression, blood deficiency and spleen weakness. It is also a commonly used medicine in gynecology. This article takes the elucidation of the TCM etiology and pathogenesis of premenstrual breast distension pain as the starting point, summarizes its treatment principles, and provides reference for the clinical use of Xiaoyao powder in the treatment of premenstrual syndrome through the analysis of its formulation principles, pharmacological effects and clinical cases.

premenstrual syndrome; premenstrual breast distension pain; Xiaoyao powder

R271.1; R287

A

1008-1151(2022)06-0157-03

2022-04-28

桂雨涵（2000－），女，湖北中医药大学中医临床学院学生，研究方向为中医学。