许家栋对张仲景“四饮”病机与治法的思路探讨

盛曦琳 刘宝利 贾英民 邱新萍※ 许家栋

作者单位：1.香港浸会大学中医药学院 999077 2.首都医科大学附属北京中医医院 100010 3.北京中医医院顺义医院 101399 4.广东省中医院许家栋学术传承工作室 510120

“四饮”概念的提出首见于医圣张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》(以下简称为《金匮·第十二》)篇，“问曰：夫饮有四。师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮”。饮病作为中医学理论与实践的重要组成部分，历代医家对此讨论诸多，见解不一。有学者以《说文解字》为基础分析认为，停于肠中如水摇之状为痰饮，留于胁下如悬空中为悬饮，浸溢于肢体如器满水溢为溢饮，滞于心下支撑心肺为支饮[1]。亦有学者通过研究《金匮要略》条文的编写方法和排序提出，疾病(尤其是痰饮病)有无穷的变化，四饮虽能作为痰饮病的发病主要特点的代表，但不能以此为痰饮病的绝对分类。仲圣阐述痰饮病的常见4种类型，更重要的是希望带出与诊治痰饮病相关的指导思想[2]。许家栋教授为著名经方家，经典经方学术体系带头人，多年来挖掘、还原仲景经方医学体系，形成“病机解伤寒”的独到心法，探明《伤寒论》六病开篇“辨”之玄机，形成严谨而丰满的经方病机方机辨治学术体系[3]。笔者在许家栋传承工作室跟师学习，现将许家栋教授对张仲景四饮病理法体系的探讨与解读做初步梳理与总结，为临床辨治水饮病提供诊疗思路。

1.四饮的病机特点

许家栋教授认为，四饮并非仅仅指病名，仲景通过《金匮·第十二》篇对四饮病机与治则治法进行了详细阐述，使本篇上升到了理法的高度，为临床提供了详明与切实的法度。《金匮·第十二》言，“问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。这段话归纳提炼出了四饮的主要病机特点。

1.1 痰饮 四饮中有关痰饮的论述最为丰富。现今最常见的观点有痰饮分广义与狭义：篇名之痰饮为其总称，属广义，赅痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。四饮之中的痰饮属狭义，仅指饮邪停留于肠胃的病变[4]。

痰饮一词出自宋版的《金匮要略》。在宋前各种收录张仲景医文的书籍中，如晋代的《脉经》、隋代的《诸病源候论》、唐代的《千金翼方》中，痰饮俱作为淡饮。在最接近仲景时代的晋太医令王叔和的《脉经》中，卷八篇名为《平肺痿肺痈咳逆上气淡饮脉证第十五》，收录了《金匮要略》里的大部分内容，它记录为淡饮而非痰饮[5]。因此，许家栋教授认为，痰饮即为淡饮。

“其人素盛今瘦”，字面意思指其人原本身体强壮而后来瘦弱了。许家栋教授认为，仲景通过此句描述说明痰饮具有胃虚的病机，当脾胃虚弱，水谷精微吸收出现障碍从而导致素盛今瘦。“水走肠间，沥沥有声”，指痰饮来源于下焦。当中焦胃虚，运化失常导致废水废饮代谢不利，水邪为阴邪，阴寒水饮积聚下焦，同时可向上冲逆，形成痰饮。“淡”字，《广韵》释意：“水满貌”，又《广韵》与《集韵》皆曰“淡或作澹”，可见在宋代以前淡和澹是通用字，同音同义。同时《广韵》与《集韵》曰：“澹淡，水播扬貌”。西汉枚乘的《七发》中有“上有千仞之峰，下临百丈之溪；湍流遡波，又澹淡之”之句，澹淡两字并用。又如东汉曹操在公元207年东征乌桓的时候(与张仲景撰写《伤寒杂病论》的年谱相近)，写下《观沧海》的四言名篇，有“东临碣石，以观沧海；水何澹澹，山岛竦峙”之句。澹淡、澹澹这些词组是用来形容荡漾、汹涌、澎湃、激荡、上溯的江河湖海的水，意象为自然界中寒冷的、有冲击力和急迫力的水的状态的词组。这符合痰(淡)饮发于下焦肠间、走窜上逆的特点与痰(淡)饮性本寒的特性[5]。

痰饮的病位为下焦，病性以寒为主，病态以虚为主。其病机特点为胃虚及津液不化，下焦饮逆。胃虚及津液不化为人体废水废饮的来源，因此其也是四饮共同的基础病机，痰饮为四饮的基础，其他饮病为痰饮的病传。

1.2 悬饮 “饮后水流在胁下”，前人多解释为当人喝水后，水流至胁下这个部位，引起咳嗽及牵引痛的症候群。许家栋教授认为，此处“饮后”是指患者得了痰饮病以后发生病传。当罹患痰饮病后，痰饮向上冲逆，停留结滞于胁下，悬停于此，邪实化热，引起一组咳嗽、吐痰、胸胁引痛的症候群，此为悬饮。其病位为中焦胁下，病性为以热为主，病态为实证。其主要病机特点为痰饮冲逆至中焦胁下，水邪结滞化热。

1.3 溢饮 “饮水流行”，许家栋教授认为，指水饮周流布散的过程。“饮水”并非指喝水，古人修辞喜用倒装词句，饮水、水饮其实皆本指水饮，如仲景曰“邪风”即指风邪。当患者得痰饮病后，在病传过程中，水饮“归于四肢”，即指水饮去到表位流行、荡溢，流到四肢百骸体表的位置。当在表位水饮被困束时，正气强则能自汗出而自解之，或医者用汗法而药解之。“当汗出而不汗出”时，水邪凝滞在表，导致表位津液不利，不能敷布荣养机体，则会引起身体的疼痛，同时水饮阴邪盛极聚集在表会引起身体沉重的症状。因此，溢饮病位为四肢表位。水邪为阴邪，病性为以寒为主。水邪过度凝滞，在表绝对有余，为邪实，因此其病态为实，其病机特点为水饮绝对有余，阻滞在表位。

1.4 支饮 支饮最复杂，许家栋教授认为其综合了前面三种水饮的特点。“咳逆倚息”类似于悬饮的咳唾引痛，“短气不得卧”类似于痰饮的短气，“其形如肿”类似于溢饮的身体疼重形体肿胀。因为其综合了其余三种水饮的特性，所以在《金匮要略》中又称其为“饮家”，以彰显支饮病机的特殊性与复杂性。

支者支离分散也。许家栋教授认为，其病位为里邪兼表，上中下、表半里皆有。病性为寒热错杂或寒热皆有。病态以虚实错杂或虚实皆有。留饮、伏饮亦为支饮。《金匮·第十二》言：支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。此处脉平并非指脉象平和，而是指脉与证相对应的意思。支饮病机特点为水饮泛滥，不行常道，此为坏病。

2.四饮治则

《金匮·第十二》曰：“病痰饮者，当以温药和之”。痰饮为寒饮，用温药对治使其阴阳自和是为正治。许家栋教授认为，痰饮的治则分为两大类：一是痰饮以水饮为主者，温化为主、温补为辅，以苓桂类方、苓术类方为主;二是痰饮以虚寒为主者，温补为主、温化为辅，以茯苓配干姜(生姜)药证为主。《金匮·第十二》曰：“病悬饮者，十枣汤主之”，其治则为可攻之。《金匮·第十二》曰：“病溢饮者,当发其汗”，其治则为发汗解表。支饮为坏病，治则需观其顺逆，各随所急所苦，以法治之。

3.四饮的主药与代表方

3.1 痰饮

3.1.1 主药：《神农本草经》言茯苓“味甘平”，“利小便”。许家栋教授认为，痰饮发于下焦肠间，向上冲逆为病，茯苓甘淡渗利水湿，性平质重降逆，故为痰饮主药。其能立足于除有余的废水而使人体津血恢复正常疏布。

3.1.2 代表方：许家栋教授认为，当痰饮以水饮为主者，治以温化为主、温补为辅，组方以茯苓配伍白术为主。白术之功效为健中利水，化湿诸端，用白术配伍茯苓以加强运化中焦除水之力。代表方为茯苓桂枝白术甘草汤、五苓散、外台茯苓饮。

《金匮·第十二》曰：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之。“心下有痰饮”即指中下焦有痰饮，因为胃虚，中不制下，下焦的浊饮和浊气就会向上冲逆，冲逆到中焦就会“胸胁支满”，冲逆到上焦就会“目眩”。方用茯苓配白术以温渗利水健脾。桂枝可解表祛邪、调和营卫、温中降逆，用桂枝温化的作用配伍茯苓淡渗去加强制化痰饮的作用。炙甘草可健胃补中。四药合用，以达淡渗利湿以降逆，温中散寒以化饮之效。

《金匮·第十二》又言：假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。“瘦人”代指胃虚之人，“脐下有悸”即指下焦痰饮流动冲逆，冲逆至上焦则导致“吐涎沫而癫眩”，这些症状皆因水证而起。《伤寒论》71条言：若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。综合这两条条文我们可以发现，当下焦有痰饮同时伴有“脉浮”，太阳表证未解，“微热消渴”，阳明火热证候出现。方用五苓散，茯苓、白术渗湿燥湿的同时，配伍泽泻、猪苓清热而利水除湿，配合桂枝以解太阳之表。五药合用，利水渗湿，清热解表。

《金匮·第十二》附方：《外台》茯苓饮治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。当胃虚不能正常散布津液，水停为饮，冲逆滞留胸膈，满而上逆,导致“吐水”，胃虚饮停所以“不能食”。方用茯苓逐宿水，白术健脾化湿，人参、生姜补益中气而制水，橘皮、枳实行气除积，以此使邪去正复，健脾除饮，中焦调和。

当痰饮以虚寒为主者，治以温补为主、温化为辅，其组方以茯苓配伍干姜以及茯苓配伍附子为代表。干姜温热守中，为温中固中之大药，中焦虚寒、中阳受损、寒湿弥漫之选。附子为温阳补火、破阴回阳之大药，当虚寒进一步加重、阳气进一步受损时配伍附子。代表方有甘草干姜茯苓白术汤和真武汤。甘草干姜茯苓白术汤，又名肾着汤。《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治第十一》言：肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，表里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。肾着汤证是因里位虚寒伴随痰饮冲逆而引起表位肢体的湿冷、疼痛、沉重、汗出，为里阳不固而导致的外在表现。本方在茯苓、白术健脾利湿的基础上配伍干姜温中温固，甘草固护津液，四药配合以达温中建中补中而渗利水湿之用。

真武汤为茯苓配伍附子，相比茯苓配伍干姜，药性更为峻烈，破阴散寒温阳之力进一步加强，以对治阳虚水泛之证。当阳气不能温煦、胃虚不能运化则水饮内停，用附子辛热破阴散寒，茯苓、白术配附子以加强温化痰饮、温补阳气之效。生姜养血温胃补虚，配伍以加强温补之功。芍药可养营血、行瘀血、利水饮、助阴液。本方功效为温脾助阳、利水补虚，以疗畏寒肢冷、身体筋肉瞤动、小便不利、心悸目眩等症。

3.2 悬饮

3.2.1 主药：甘遂苦甘寒，善泄水逐饮，《神农本草经》言其“主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮宿食，破症坚积聚，利水谷道”。当中焦胁下水结热实为悬饮时，用甘遂泄水逐饮，清热散结。

3.3.2 代表方：十枣汤为治疗悬饮的典型代表方，方中芫花善攻胸胁癖饮，大戟善泄水湿，用甘遂配伍芫花、大戟，加强攻逐破水的作用，以对治实证热证的悬饮，同时重用大枣以固护胃气，达到峻下而不伤正。

3.3 溢饮

3.3.1 主药：麻黄苦辛温。《神农本草经》言其“发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气”。许家栋教授认为，麻黄苦味配合辛味能泄表位的水饮和津血过度凝滞的状态。麻黄有解表祛邪、发越水气的功效，可对治溢饮表位水饮凝滞有余的病机，为溢饮之主药。

3.3.2 代表方：《金匮·第十二》曰：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。大青龙汤方中重用麻黄六两，配桂枝、生姜、杏仁加强发汗解表的力度，以泻表之溢饮。津液过度凝滞郁而化热，麻黄配辛甘寒的石膏以宣泄表位水饮的同时可清泄郁热。配伍炙甘草与大枣固护津血，和中健脾。全方共奏发汗解表，散寒祛邪，温中化饮，清解郁热之功。

小青龙汤与大青龙汤相比，麻黄减为一半的用量，去掉杏仁，佐以芍药、五味子酸敛护津，发汗解表力度较大青龙汤减弱，增加干姜、细辛，温中化饮力度较大青龙汤增强，同时配伍半夏燥湿化痰降逆。其功用特点为解表散寒，除表之溢饮，同时可温里化饮。

3.4 支饮

3.4.1 主药：半夏辛燥偏温，既可以辛开解表治溢饮，也可温燥化痰饮。同时半夏滑润多汁，温润而降，有通降收敛的作用，可以降逆。因此许家栋教授认为，用半夏作为支饮的主药，可解表化饮降逆，对治支饮错杂的病机。

3.4.2 代表方：小半夏汤是治疗支饮的基础方，由半夏生姜两味药组成。生姜可解表散饮温中养血。半夏、生姜配伍具有温胃化饮，降逆止呕，解表散寒，发越水气之功，针对胃虚寒饮上逆、邪风水气相搏而表不解者。《金匮·第十二》曰：呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之(《千金》云：小半夏加茯苓汤)。在小半夏汤的基础上，当其痰饮症状更为明显，痰饮病机加重时，可加茯苓三两以增强化饮除水之力，方为小半夏加茯苓汤。

支饮病机更进一步发展时，《金匮·第十二》曰“咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水”，当患者服用细辛、干姜这样的热药后，寒湿若化去，则会出现口渴的症状，若未出现口渴，说明寒湿仍在，寒饮向上冲逆则出现呕的现象，相比小半夏加茯苓汤，其胃虚寒饮冲逆的症状更为明显。因此方用苓甘五味姜辛夏汤，换生姜为干姜配伍细辛以加强温化寒饮之功，五味子酸温，酸温固敛的同时配伍甘草补津液而化饮，六味药共用以除支饮。

当水结进一步加重转实，《金匮·第十二》曰：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之”，痰饮冲逆导致“喘满”，水实结在内导致“心下痞坚”，表不解导致“面色黧黑”，水结邪实在里可见“脉沉紧”，方用木防己汤。防己，《神农本草经》言其“除邪，利大小便”,《名医别录》言其“疗水肿、风肿”，其辛苦寒近平，为火药中的表药和水药，可利水下行，解表泻里。配伍桂枝以解表除表之溢饮，配伍石膏以清热除结，配伍人参以健脾化饮，共同作用以除水结邪实兼表之支饮。

当支饮以上焦表位的症状为所急所苦时，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气第七》曰：“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之”，《金匮·第十二》曰：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”。本方由葶苈子与大枣两味药组成。《神农本草经》言葶苈子“味辛苦寒。治癥瘕积聚，结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道”。《名医别录》言其“大寒，下膀胱水，腹留热气，皮间邪水上出，面目肿，身暴中风热疿痒，利小腹”，其味辛可以解表之水饮，苦寒又可通利水道。葶苈大枣泻肺汤对治“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞”，这一系列是里位浊水浊气冲逆后而引起的以表位症状为所急所苦的症候群。主要病机仍在里位，因此选用葶苈子，在既可以苦泄里位水饮的同时，辛味可兼顾表位与上焦的症状，同时配伍大枣甘味补虚，养胃气,化津液,生津血。葶苈子辛苦寒与大枣味甘平配合以对治支饮表里上下寒热错杂的病机。

4.医案举隅

4.1 五苓散治发热案

石某，男性，70岁。2020年2月18日初诊。

主诉：发热3天。刻下：发热38℃，微恶寒，轻微流涕，吐白痰，伴随身痛，乏力，无汗。纳差，进食欲呕，食后嗳气，腹微凉。口干欲饮。小便频急，饮少则尿热，夜尿10余行。大便日1行，成形。眠可。查体：脉浮弦，舌紫红质厚苔黄白厚腻，下睑暗红，腹满，下肢轻度袜痕、甲错血络，手微凉。

处方以五苓散。服药1剂后，热退身安。续服2剂后进食欲呕、食后嗳气、咳痰、尿热症状已无，夜尿减少为1行。

按：患者以发热为主诉，症状以表为所急所苦，经辨证分析发现，尿频急夜尿明显增多，下焦水饮绝对有余而向上冲逆，形成欲呕、吐白痰之症状。口干欲饮，饮水则尿热，患者有阳明火热的病机。微恶寒手微凉轻微流涕，患者仍有轻微表邪未解。许家栋教授认为，患者虽症状以表为所急所苦，其病机为以里位痰饮冲逆夹杂水热为主兼表邪不解。治以五苓散治里为主，健脾清热化饮而解表，以达退热之功。许家栋教授对四饮病机与方药的解读与分析，提供了一些角度与方式来让医者去厘清人体津液的输布离合，辨清病机的主次，以更精准地开出处方。

4.2 小青龙汤治鼻炎案

孙某，男性，68岁。2020年6月4日初诊。

主诉：鼻炎5年余伴加重2月。刻下：涕多，清涕为主，伴随眼泪增多。怕风怕冷，刷牙时有恶心感。胃纳可，腹部怕冷。口干，饮偏多。大便日1～2行。夜尿2行。眠梦多。查体：目下卧蚕，下睑红鲜水润，腹满，下肢袜痕，手凉。

处方以小青龙汤30剂，服药后反馈鼻炎症状明显改善，鼻涕明显减少，怕风冷以及腹部怕冷好转。

按：许家栋教授分析，患者症见涕多，目泪多，目下卧蚕，下睑红鲜水润，下肢袜痕，表位有明显的废水废饮凝滞，里位腹冷，夜尿2行，大便日1～2行，有中焦里寒虚不能运化的证候。刷牙时有恶心感，为浊水浊气上逆所导致。同时口干饮偏多，有水饮积聚而轻微化热的倾向。治以小青龙汤，麻黄、桂枝解表祛邪，干姜、细辛温中化饮，佐以五味子和芍药酸敛的同时微清郁热，半夏燥湿化痰、和胃降逆，炙甘草既可益气和中，又能调和辛散酸收之品。全方辛散与酸收相配，散中有收，温化与敛清相伍，开中有合。当我们辨出在痰饮的基础上，产生有溢饮时，需大胆使用麻黄剂以苦泄表上多余的废水津液。

4.3 小半夏汤治头晕案

王某，女性，51岁。2019年6月14日初诊。

主诉：头晕1年余伴加重1月。刻下：头晕时作，伴耳鸣，头昏沉。目眶胀疼，目干。口微干，纳一般，时有恶心，偶有心悸。小腹微凉。大便1～2日一行。夜尿0～1行。查体：脉浮缓滑，舌红嫩苔白腻，下睑淡白，腹满，下肢中度袜痕、轻度血络，手凉。

方用小半夏汤15剂。服药后患者反馈，初服药时每日腹泻3～4行，此为寒饮化去的表现，6日后腹泻愈。服药半月后恶心、头晕已无，胃纳以及腹凉手凉明显缓解。

按：患者以头晕为所急所苦，纳一般伴腹凉，中焦有胃虚寒的病机，胃虚不能制化水饮则浊水浊气上逆引起头晕、恶心、心悸，患者手凉下肢袜痕，表位有废水废饮并且寒邪不解。但同时患者有津血不足的一面，下睑淡白，营血不能濡养耳窍出现耳鸣。从患者整体的津液观分析，津血的不足不适合用麻黄过度苦泄或者茯苓过度渗利。因此方用小半夏汤，在固护津血的基础上温中化饮，解表降逆，健脾养血。支饮为表里寒热虚实错杂的情况，选方用药需详细分析病位、病性、病态来更有针对性地处方。

综上，许家栋教授通过“痰饮”即为“淡饮”入手，结合条文辨出痰饮病机。以痰饮为四饮的基础，依病传联系其他三饮，分析出四饮病机特点与相互关联点。《金匮要略》中四饮的病机体系有相应的理法方药，许家栋教授通过论述治法治则与举例四饮的主药和代表方，对水饮病做出了较为系统地探讨。最后通过3个医案举例来说明运用四饮理论辨证分析以及处方的过程，为我们临床辨治水饮病提供了思路。