急性一氧化碳中毒误诊原因分析

周世方，丁 宁，杨志伟

急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide posonging， ACMP)是急诊科常见的中毒性疾病[1]。生产生活中使用燃煤和木炭等含碳物质不完全燃烧会产生一氧化碳(CO)，天然气和汽车尾气中也均含有CO，CO是窒息性气体，过量吸入后会引起ACMP。ACMP根据中毒场所可分为生活性中毒和职业性中毒[2]。该病多发于冬春季，患者发病前均处于密闭环境中[3-4]。ACMP可导致人体各组织器官缺氧，造成心、脑、肺和肾等重要脏器发生缺氧性损伤，引起脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、休克、挤压综合征、急性冠状动脉综合征和脑梗死等多种并发症[5-8]，病死率较高，且临床误诊时有发生[9-13]。ACMP患者早期确诊和高压氧治疗临床效果较好，可减少并发症发生，改善患者预后[14]。本文回顾性分析2016年3月—2021年2月我院收治的曾误诊的ACMP 8例的临床资料，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组8例，男2例，女6例；年龄24～71(45±14)岁。有高血压病 2例，冠状动脉粥样硬化性心脏病2例，抑郁症1例；无任何病史4例。有吸烟和饮酒史各1例。发病诱因：餐后不适3例，饮酒后发病1例；无明确诱因4例。发病时情况：4例可询问到同时有2或3人发病。发病时间：于12月和6月发病各3例，1月和2月发病各1例。8例均于起病后0.5～72 h就诊，就诊时间18：00至次日凌晨7：00。入院途径：120急救车送入院4例，自行来院4例。首诊地点：抢救室6例，急诊内科诊室2例。

1.2临床表现 本组首发症状5例为头晕，3例为意识障碍；伴乏力3例，胸闷、气促和呕吐各2例，黑蒙1例。血压升高(入院时血压177/86 mmHg)和口唇呈樱桃红色各1例，8例均无神经系统定位体征及病理征。8例行头颅CT检查示额顶叶少许腔隙性脑梗死1例，余均正常。

1.3误诊情况 本组发病初期在当地医疗机构就诊，根据病史、查体及常规检查误诊为食物中毒3例，后循环缺血2例，上呼吸道感染、乙醇中毒和药物中毒各1例。误诊时间1～72 h。

1.4确诊经过 本组皆按误诊疾病给予相应治疗病情无缓解，后经进一步分析病史、查体及完善血气分析(我科血气分析包括碳氧血红蛋白，在急诊科抢救室可快速完成)、心电图、头颅CT等检查，参照ACMP诊断标准[15]，确诊ACMP。8例碳氧血红蛋白分别为10.4%、20.9%、32.5%、35.5%、35.6%、35.8%、38.5%和40.2%，其中碳氧血红蛋白10.4%这例为入院后12 h检测结果，其余均为入院后3 h内检测结果。

1.5治疗及预后 本组入院后1例给予洗胃，余患者给予异丙嗪缓解头晕、补液和吸氧等处理。确诊后6例住院行高压氧治疗，5 d后病情缓解出院；2例给予常规吸氧(吸氧浓度>40%)，留观24 h后无不适出院。随访6个月，8例均未出现头晕和头痛等后遗症。

2 讨论

2.1发病机制及临床表现 ACMP常见发病机制：①呼吸道吸入的CO经肺泡膜进入血液，与血红蛋白结合成无携氧能力的碳氧血红蛋白，CO与血红蛋白结合亲和力是氧与血红蛋白结合亲和力的230～270倍，而碳氧血红蛋白的解离速度仅为氧合血红蛋白的1/3600，故碳氧血红蛋白影响血红蛋白的携氧能力[15]。②碳氧血红蛋白影响氧解离曲线，使氧解离曲线左移，影响氧的释放和运输，从而导致组织细胞缺氧[5]。③CO与心肌的肌红蛋白结合，使心肌收缩力下降，血压下降，加重组织缺氧[6]。④碳氧血红蛋白与还原型细胞色素酶C及P450结合，影响细胞呼吸与氧合的过程，阻碍氧的利用。总之，ACMP可导致组织器官缺氧，其中代谢旺盛、缺乏侧支循环及需氧量大的器官如大脑和心脏最易受累[5-6]。因此，ACMP患者临床常表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、心悸、乏力、呼吸困难、意识障碍、抽搐、休克和心律失常等，根据中毒程度可将其分为轻、中和重度[15]。

2.2诊断及鉴别诊断 临床接诊以头晕和意识障碍为首发症状患者时，首先要询问头晕的性质和加重或减轻的因素，以及有无明显诱因、有无合并症状，若患者有同行人员或同室居住者要询问同行人员或同室居住者有无类似症状，若为群体性发病首先要考虑中毒可能；其次要及时行心、肺和神经系统检查，仔细观察患者口唇和甲床颜色有无异常，了解患者有无阳性体征；另外，血糖、心电图和头颅CT等医技检查不可少，对怀疑ACMP患者应及时完善碳氧血红蛋白检测。通过仔细病史询问、系统体格检查及必要医技检查，该病确诊不难。

本组就诊初期误诊为食物中毒3例，后循环缺血2例，上呼吸道感染、乙醇中毒和药物中毒各1例。食物中毒可表现为头晕、呕吐和乏力，常由进食不洁食物史，多伴有腹部不适和腹泻等症状。本组3例为一家三口，于6月发病，进食后出现头晕和乏力，入院时均自诉食物中毒，因发病时间位于夏天，故进一步追问进食情况，患者进食自家自制食物，找不到疑似中毒食物，且无腹痛和腹泻等消化系统症状，其中2例症状较重入抢救室，血常规、生化及头颅CT检查未发现异常，进一步行血气分析发现碳氧血红蛋白明显升高，再次追问病史，得知患者晚餐烧水时家中天然气泄漏，结合病史确诊ACMP。后循环缺血出现的头晕多为眩晕，视物旋转，伴有恶心和呕吐，甚至可出现意识障碍，查体可有眼震等神经系统阳性体征，常有类似发作病史，给予异丙嗪和改善脑循环等治疗病情可缓解，此类患者除要完善头颅CT检查外，尚需完善头颅MRI、颈部血管彩色多普勒超声和经颅多普勒超声等检查。本组1例出现短暂意识障碍和头晕，头颅CT检查示额顶叶少许腔隙性脑梗死，颈部血管彩色多普勒超声和经颅多普勒超声检查未发现异常，反复追问病史得知患者在家使用木炭烤火，且门窗紧闭，抽血查碳氧血红蛋白10.4%，确诊为ACMP。上呼吸道感染也可出现头晕，但多伴有鼻塞、流涕和发热等呼吸系统症状。本组1例头晕3 d，在当地诊所就诊考虑上呼吸道感染，给予口服药物治疗(具体不详)，后因病情加重伴呕吐6 h于凌晨入院，与其共同居住妹妹因相似病情已死亡，自诉投毒可能，接诊医生追问病史，发现患者近3 d家中有“煤气味”，抽血查碳氧血红蛋白20.9%，确诊ACMP。乙醇中毒可表现为头晕和呕吐，若遇及患者怀疑乙醇中毒合并意识障碍，且意识障碍与乙醇中毒程度不符时，要警惕ACMP可能。本组1例曾诊断乙醇中毒，饮酒后回家洗澡后出现意识障碍，头颅CT检查未发现异常，追问家属病史发现出现意识障碍现场闻及“煤气味”，且患者感头晕不适，遂抽血查碳氧血红蛋白40.2%，确诊为ACMP。提示临床接诊此类患者时要仔细询问患者发病时情况，警惕因乙醇中毒掩盖重度ACMP而延误病情。药物中毒临床表现多种多样，常由患者或其家属提供明确服药史，当患者有精神类疾病且长期服用抗精神病药物出现意识障碍时常首先怀疑药物中毒，血药浓度检测有助于诊断。本组1例抑郁症入院时意识障碍，向家属询问病史，未发现过量服药史，就诊初期接诊医师安全起见予洗胃治疗，洗胃液清亮，未闻及药物味，且患者口唇呈樱桃红，遂抽血查碳氧血红蛋白38.5%，后患者家属回忆病史诉患者为洗澡后出现意识障碍，考虑天然气泄漏，明确诊断为ACMP。头晕和意识障碍既为神经系统症状，又属于全身症状，临床遇及患者出现头晕和意识障碍除需考虑神经系统疾病外，尚需排除代谢性疾病和中毒性疾病等，应及时完善相关检查，以利于早期明确诊断[16]。

2.3误诊原因分析 分析本组误诊原因主要为入院时未能采集到患者相关“煤气”接触史，临床表现无特异性，且接诊医师诊断思维局限，先入为主，对此类患者重视不够。ACMP冬春季多发，群体发病，现场一般有特殊气味，多为洗澡或烤炭火或厨房燃气作业后起病，若接诊时临床医生能够采集到此类信息，ACMP诊断较为容易[17-20]。然而，临床接诊入院时不能提供以上信息ACMP患者时，若未能仔细追问发病现场情况、起病经过并未能认真查体、分析治疗后患者症状缓解情况、反思诊断正确性，就易出现误漏诊。本组入院时均缺乏相关“煤气”接触史，相反提供的病史有极大的干扰性，接诊医师对该病缺乏认识，未能深挖病史，也未认真查体，直接以患者及其家属提供的简要病史为依据，仅常规完善血常规、生化和头颅CT等检查，导致误诊，予对症治疗效果不佳，后行血气分析时发现碳氧血红蛋白升高才意识到误诊。

2.4防范误诊措施 中重度ACMP病情严重，病情变化快，若未能及时诊疗，轻则治疗无缓解、遗留迟发性CO中毒性脑病等后遗症，重则危及患者生命[21-25]。通过对本组误诊原因进行分析，我们认为以下几方面可以减少或避免ACMP患者误漏诊：①详细询问病史：详细询问患者起病环境、发病时情况、症状出现先后顺序、伴随症状、起病诱因、同室人情况及病史等，不放过任何蛛丝马迹；对患方提供的病史，要仔细辨别，前后联系，最好能采集到患者发病时第一目击者提供的病史[26]。②认真查体：有时阳性体征能提示病因，如特异性口唇樱桃红色[5]，故认真查体至关重要。③拓展诊断思维：生命只有一次，急诊科医师要善于运用“降阶梯诊疗”思维，接诊120送来的患者时应立即送入抢救室，常规予吸氧及心电图、头颅CT、血气分析等检查，并且及时了解检查结果，避免漏掉有意义的阳性指标。④注意季节性疾病：ACMP具有季节性，冬春为高发季节，临床接诊冬春季发病有类似本文病例症状时，应考虑到ACMP，及时完善碳氧血红蛋白检测以尽早明确诊断；但遇及其他季节有类似本文病例症状[27-29]，常规疾病不能解释，且多人发病时，亦要警惕ACMP。⑤重视合并疾病：临床接诊有药物中毒(精神性疾病)及乙醇中毒等高危因素患者时，要仔细识别是否同时合并ACMP；对于高龄患者，尤其有高血压病、冠心病和糖尿病患者，心脑血管条件不好，可能在ACMP的同时或相继出现急性心肌梗死[30]和脑梗死[31]等，故要尽快完善相关检查，及时诊断与治疗。⑥治疗后检测诊断正确性：当遇及患者按初始诊断治疗效果不满意或病情加重时要反思诊断正确性，及时调整诊疗思路，避免走入死胡同。

总之，临床表现缺乏特异性，未能详细询问病史、认真查体、及时完善相关检查及诊断思维局限是ACMP误诊的主要原因；详细询问病史、认真查体、拓展诊断思维及认真细致病情分析，或可减少或避免该病误诊误治。