喉结核误诊临床分析

魏 峥，林远超

喉结核是呼吸系统结核病中较常见的肺外病变，目前发病率较高，是由结核分枝杆菌感染引起的一种喉部感染性疾病[1]。该病绝大多数继发于肺结核或胃肠道结核，原发者少见，临床容易漏误诊。近年来随着全球结核病发展趋势的不断扩大，喉结核发病率也逐渐增高[2]，且部分患者未继发肺结核，无全身结核中毒症状，加之多以声音嘶哑等咽喉部症状就诊于耳鼻咽喉科，使部分接诊医师常关注喉部局部病变，进而考虑为喉部良、恶性肿瘤及喉部炎症性疾病而误诊[3]。故本文回顾分析2019年4月—2020年8月我院耳鼻咽喉科收治的喉结核共153例的临床资料，其中11例(7.19%)病初误诊。现分析其误诊及确诊经过，并总结发生误诊的原因以及防范误诊的措施，以减少此类误诊误治情况的发生。

1 临床资料

1.1一般资料 本组共11例，其中男8例(72.73%)、女3例(27.27%)，男女性别比例为2.67∶1；年龄25～58(48.24±6.72)岁。病程3～12(6.12±0.85)个月。2例(18.18%)有肺结核病史，但已治愈；有吸烟史者6例(54.55%)，饮酒史者2例(18.18%)；病变累及部位：声带6例(54.55%，左右声带各3例)，会厌3例(27.27%)，室带2例(18.18%)，右披裂2例(18.18%)，其中累及2个部位者2例(18.18%)；伴糖尿病及慢性支气管哮喘1例(9.09%)；11例均首诊于我院耳鼻咽喉科。

1.2症状体征 本组中发音无力、进行性声音嘶哑8例(72.73%)，咽部异物感或不适感(咽干)4例(36.36%)，咽痛2例(18.18%)，吞咽困难1例(9.09%)，食欲缺乏6例(54.55%)，咳嗽4例(36.36%)，咳白色泡沫痰3例(27.27%)，咳血丝痰1例(9.09%)，失语1例(9.09%)，但均无发热、盗汗、疲乏、消瘦等全身中毒症状。2例(18.18%)可触及颈部增大淋巴结。

1.3实验室检查 11例均行血常规检查，发现白细胞计数轻度增高[(13.6～15.8)×109/L]7例(63.64%)，红细胞沉降率明显增快(20～28 mm/h)4例(36.36%)，均为男性。2例(18.18%)行结核菌素纯化蛋白衍生物(PPD)试验及痰涂片抗酸杆菌均阴性，余患者未行此项检查。11例行喉镜检查示：喉黏膜慢性充血肥厚7例(63.64%)，溃疡4例(36.36%)，苍白水肿4例(36.36%)，肉芽增生3例(27.27%)；6例(54.55%)出现杓状软骨或声带活动障碍。

1.4影像学检查 所有病例行X线胸片检查结果显示：肺纹理增粗7例(63.64%)，陈旧性肺结核2例(18.18%)，均已钙化，右肺支气管扩张1例(9.09%)，余未发现明显异常。

1.5误诊误治情况 本组11例经上述症状体征及医技检查初步诊断为喉癌2例、慢性喉炎3例、声带息肉6例。误诊时间14 d～1个月，平均20 d。初步诊断喉癌2例拟行手术治疗，初步诊断慢性喉炎3例予抗感染和声休治疗后效果不佳，初步诊断声带息肉6例拟行电子喉镜下声带息肉手术治疗。

2 结果

2.1确诊经过 初步诊断喉癌2例及声带息肉6例行术前电子喉镜下多次病理学检查；初步诊断为慢性喉炎3例因予抗感染治疗1周后症状无好转或加重，行喉镜引导下喉部可疑病灶病理学检查。11例病理学检查均发现喉黏膜弥漫性充血或苍白水肿，鼠咬状局限性溃疡，一处或多处肿瘤样结节或肉芽增生性病变，并见多核巨细胞、类上皮细胞，再综合分析病情遂确诊为喉结核。

2.2治疗及预后 11例确诊后予系统性抗结核治疗，具体方案：异烟肼0.3 g口服，每日1次；利福平0.45 g口服，每日1次；吡嗪酰胺0.5 g口服，每日3次；乙胺丁醇0.75 g口服，每日1次；疗程1年。同时予地塞米松5 mg+异烟肼0.2 g+丁胺卡那0.2 g+0.9%氯化钠注射液20 ml每日1次超声雾化吸入，疗程1～2个月。当患者喉部症状明显减轻时停止超声雾化治疗。同时予加强营养、注意休息、声休等基础治疗。治疗2个月后复查，患者声音嘶哑、咽痛等症状均减轻。复查喉镜示：喉黏膜充血或苍白水肿基本消失6例，溃疡灶变浅或范围缩小3例，肉芽增生缩小2例。12个月后复查，11例咽痛、吞咽困难和声音嘶哑等症状消失，喉黏膜光滑，无渗出，随访2年无复发。

3 讨论

3.1疾病概述 喉结核是由结核分枝杆菌感染引起的喉部病变，是呼吸系统结核最常见的肺外病变，既往多发于20～30岁人群，目前有高龄化趋势，男女发病比例为2︰1[4]，本组11例中男8例、女3例，男女性别比例为2.67︰1，年龄25～58岁，与上述报道喉结核流行病学特点大致相符。喉结核是目前喉部发病率最高的肉芽肿性疾病，60%～80%的喉结核继发于肺结核，占所有肺结核的0.3%～1.2%[5]。近年来随着世界范围内结核病发病率的升高，喉结核发病率也在逐渐上升[6]。喉结核的感染途径多为直接感染，少数经由血液循环和淋巴循环感染。

3.2临床特点 喉结核多为肺结核继发感染，也可为原发感染所致，以喉后部鼠咬状浅溃疡和局部增殖肥厚为特点，原发者易误诊，本组均为原发感染者。临床表现常有轻中度咽痛，累及会厌者吞咽时疼痛更为明显，累及声带、室带及杓间区者会产生声音嘶哑症状，声音嘶哑是喉结核最常见症状[5]。喉结核早期以声音嘶哑为主，可伴喉灼热、刺激、干燥感，开始症状较轻，后逐渐加重，晚期甚至可完全失声。喉镜检查可见局部喉黏膜苍白、局限性或弥漫性充血水肿，增生性肉芽肿和溃疡病灶，环杓关节受累时可出现声带运动受限或固定，多数患者常为多部位受累，少数患者可单一部位受累[7]，本组累及2个部位者2例。既往喉结核患者常伴咳嗽、发热、消瘦、体质量下降等肺结核全身中毒症状，而近年来喉结核全身中毒症状多不明显甚至缺如，以咽痛、吞咽痛及声音嘶哑等局部症状为主。既往喉结核局部特征主要为喉黏膜苍白和鼠咬状溃疡，而近来局部表现多为局限性喉黏膜充血和肥厚，一处或多处肿瘤样结节或肉芽增生[8]。既往喉结核多侵犯喉腔后部，很少侵犯声带、会厌、室带等喉腔前部，但近年喉结核侵犯范围扩大，可侵及声带、会厌、室带[9]，本组受累部位为声带6例，会厌3例，室带2例，右披裂2例。

3.3诊断及鉴别诊断 对高度怀疑喉结核者应及时行PPD试验、X线胸片、痰培养等相关检查，PPD试验可作为结核病重要辅助检查手段，是判断有无结核分枝杆菌感染的重要依据，但在体质虚弱、免疫抑制剂应用等情况下，有可能出现阴性结果，故PPD试验阴性者也不能排除本病。还有少部分患者无肺结核证据，本文11例即是如此，此时可在密切观察下行诊断性治疗甚至病理学检查，病理学检查仍是本病确诊金标准。

近年喉结核误诊率较高，多误诊为喉癌、喉会厌溃疡、声带息肉、会厌炎、慢性喉炎等。复习相关文献并结合临床实际总结鉴别诊断要点如下：①与慢性喉炎鉴别：早期喉结核常有声音嘶哑、轻度咽痛或吞咽痛，喉镜检查见喉黏膜充血、声带黏膜充血水肿，与慢性喉炎鉴别困难。当拟诊为慢性喉炎患者行常规治疗2周无效时，特别是还伴有低热、乏力等全身结核中毒症状时，接诊医师应警惕喉结核可能，加行胸部X线或CT检查、红细胞沉降率、痰涂片抗酸杆菌、PPD试验、喉镜甚至病理学检查以尽早确诊[10]。②与喉癌鉴别：喉结核早期症状隐匿，喉黏膜及声带慢性炎症明显，加之病史较长，典型病理改变为喉黏膜局限性或弥漫性充血伴表面不规则水肿，鼠咬状局限性溃疡和肉芽增生等表现，一处或多处肿瘤样结节或肉芽增生性病变，故难以与肿瘤性疾病鉴别。故二者鉴别不能仅单纯依靠病史、临床症状体征和喉镜检查，病理学检查是确诊的重要手段，但须注意病理学检查时应不同部位反复多次取材，以提高检出率[11]。③与声带息肉鉴别：声带息肉也可影响到声带振动和黏膜波动，但病变一般不侵及声带本体，不会造成声带振动和黏膜波动的显著减弱或消失，必要时可反复多次取病理学检查以明确诊断[12]。

3.4误诊原因分析

3.4.1症状隐匿、表现多样且无特异性：近年随着抗生素和糖皮质激素的广泛应用，使喉结核症状体征缺乏特异性。大多数喉结核患者早期症状隐匿，体征不典型且无特异性，而未继发于肺结核的原发患者症状较轻，不易引起临床医师注意[13]。本组均为原发喉结核，无典型全身结核中毒症状，加之症状体征多无特异性，导致误诊的发生。

3.4.2认识不足、诊断思维狭隘：接诊医师对本病缺乏足够的认识，问诊及查体不详细，对声音嘶哑、咽痛等症状常用固有思维判断，诊断思维狭隘，优先考虑常见病、多发病而误诊[14]。本组中2例因声音嘶哑伴颈部淋巴结增大而考虑为喉癌导致误诊。

3.4.3警惕性不高：本组均以咽喉部症状为主,首诊于医院耳鼻咽喉科，仅2例有肺结核病史，但均已治愈，且均无全身中毒症状或症状轻微，因接诊医师对喉结核的警惕性不高，未引起注意，而未进一步行针对性检查，遂根据已有证据做出了错误的诊断。

3.4.4未认真综合分析相关实验室检查结果：PPD试验可作为结核病的重要辅助检查手段，但在患者体质虚弱、有免疫抑制剂应用史的情况下，有可能出现阴性结果，故PPD试验阴性也不能排除结核病诊断。还有少部分患者无继发肺结核证据，本文11例即是如此。还有患者呼吸道症状不明显和留痰样本方式不正确等原因会影响痰检结果。本文2例行PPD试验及痰涂片抗酸杆菌均阴性，但最终经病理学检查确诊为喉结核。

3.4.5未及早行病理学检查：本文11例早期均未行病理学检查导致误诊。故对可疑喉结核患者，即使无全身结核中毒症状，PPD试验和痰结核菌检查阴性，亦应行病理学检查以及早明确诊断。

3.5防范误诊措施

3.5.1加强学习，提高警惕性：接诊医师应加强对喉结核相关知识的学习，熟知其临床特点及影像学特征和病理表现，了解其与易误诊疾病的鉴别诊断要点，提高警惕性。

3.5.2详细询问病史，认真查体，仔细鉴别诊断：详细询问病史，了解患者有无结核病史、家族史和接触史，有无低热、盗汗、消瘦等全身结核中毒症状，尤其是曾诊断为慢性喉炎者，当经声休、雾化及抗感染等治疗无效时应高度怀疑本病。

3.5.3及时行相关检查：喉结核是结核分枝杆菌肺外感染的常见疾病，多继发于肺结核或胃肠道结核，多数合并肺结核，故胸部X线及CT是常用的检查手段，其他辅助检查还包括痰结核菌、红细胞沉降率、PPD试验、喉镜等，喉镜对喉黏膜微小病变的显示清晰度较高，可了解喉部、声带病变情况，痰结核菌、红细胞沉降率、PPD试验可了解有无活动性肺结核表现。对于未继发肺结核者，应及时行痰结核菌、PPD试验甚至病理学检查，还需注意病理学检查时应多次多部位取标本以提高检出阳性率[15-17]。诊断性抗结核治疗也有助于本病的确诊。

3.6治疗及预后 喉结核患者确诊后应按早期、全程、正规、联合的原则，采用标准化疗方案进行病因治疗，为提高疗效，局部可加用抗结核药物吸入或超声雾化治疗[18-19]。药物疗程一般为1～2年。同时还需加强营养，注意休息。早发现、早诊断、早治疗是改善本病预后的关键。本文11例确诊后予系统性抗结核治疗：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇口服，疗程1年；同时予地塞米松+异烟肼+丁胺卡那+0.9%氯化钠注射液超声雾化吸入，疗程1～2个月。12个月后复查，11例咽痛、吞咽困难和声音嘶哑等症状消失，随访2年无复发。

综上所述，喉结核早期临床表现不典型，无特异性，当患者以咽喉部症状就诊，又无结核中毒全身症状时，若未及时行病理学检查极易误诊。详细询问病史，仔细查体，认真鉴别诊断，及时行胸部X线、胸部CT、痰结核菌、PPD试验、喉镜等检查，必要时可行诊断性抗结核治疗及病理学检查，以及早明确诊断并治疗。