PERMA干预模式对膀胱癌化疗病人负性情绪及主观幸福感的影响

杨 洁，郝 晶*，谷孝靖，李 林

1.华北理工大学，河北 063210；2.唐山工人医院

膀胱癌是全球排名前列的泌尿系统恶性肿瘤之一[1]，其中，非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer,NMIBC）病人占70%～80%。治疗NMIBC的有效手段是经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）联合膀胱灌注化疗[2]。但化疗会出现血尿、膀胱疼痛、尿频、尿急等并发症，使病人感觉身体不适，表现出焦虑、抑郁等负性情绪，对治疗失去信心，从而延期甚至放弃化疗，严重影响其生活质量[3-4]。常规护理以病人突出症状为中心，对心理方面关注较少，且在病人回家后较少继续干预，使干预措施缺乏连续性，因而不能有效改善化疗病人的负性情绪，提高其生活质量[5]。基于积极心理学的PERMA幸福模式对传统幸福定义进行拓展[6]，主张发现病人自身隐藏的积极情绪。积极心理干预作为一种简短的自我管理训练，比传统的以症状为中心的治疗方法更容易被病人接受[7]，且该模式对病人心理进行连续干预，更具针对性。目前，基于PERMA模式的积极心理干预已成功在肺癌化疗病人[8]、脑卒中病人[9]、血液透析病人[10]中应用，并取得良好效果。但这一干预模式在膀胱癌膀胱灌注化疗病人中是否适用还未得到证实。因此，本研究将基于PERMA模式的积极心理干预方案应用于膀胱灌注化疗病人中，探究该方案对膀胱灌注化疗病人负性情绪及主观幸福感（subject well-being,SWB）的影响，以期为临床护理提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年8月—2021年2月在唐山工人医院泌尿外科和唐山人民医院泌尿外科行膀胱灌注化疗的NMIBC病人88例作为研究对象。纳入标准：①符合膀胱癌临床诊断标准[11]的病人；②接受TURBT联合膀胱灌注化疗的病人。排除标准：①不是术后首次进行膀胱灌注的病人；②接受过或正在接受其他心理干预研究的病人。将标记为1～88的卡片放入不透明容器中，病人根据入院顺序从不透明容器中抽签，卡片不放回，抽到单号者为对照组，双号者为干预组，干预组与对照组各44例病人。所有病人均知情同意。两组病人基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组病人基本资料比较 单位:例（%）

1.2 干预方法

1.2.1 膀胱灌注化疗方案 膀胱灌注化疗病人在TURBT术后1周开始化疗，每周化疗1次，8次为1个周期；第1个周期化疗结束后，化疗方案调整为每月1次，8次为1个周期；第2个周期化疗结束后，化疗方案调整为半年1次。膀胱灌注化疗共持续2～3年。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 对照组 采用泌尿系统疾病常规方法护理，具体措施如下：①灌注前告知病人提前排尿；②灌注时嘱病人取仰卧位,医护人员加强与病人沟通，使病人保持放松状态以便插入尿管；③灌注结束后嘱病人卧床休息，8～10 min变换1次体位。化疗药物在保留1 h后排出。

1.2.2.2 干预组 在常规护理基础上实施基于PERMA模式的积极心理干预方案。①制定干预方案：查阅膀胱灌注化疗、积极心理学及PERMA模式等相关文献，建立积极心理干预课题组，制定预试验干预方案初稿，预试验后收集反馈意见。预试验发现，病人对化疗过程中出现的并发症等基本知识不了解，因此，将干预方案初稿中“向病人解释化疗目的及意义”调整为“向病人讲解化疗基本知识，纠正病人错误认识”；考虑到膀胱癌病人以老年人居多，不适合剧烈运动，将方案中跑步等剧烈运动删除，增加打太极拳、下棋等放松训练措施，形成最终干预方案（见表2）。②实施干预：从病人首次膀胱灌注开始，每周进行1次干预，每次20～30 min，连续干预8次。

表2 PERMA模式积极心理干预方案

1.3 评价指标 分别在干预前、干预1个月及3个月时由经过统一培训的调查员发放焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[12]、抑 郁 自 评 量 表（Self-Rating Depression Scale，SDS）[13]、总 体 幸 福 感 量 表（General Well-Being Schedule，GWB）[14]对病人进行测评。①SAS：量表共包含20个条目，采用1～4级评分法评分，20个条目得分相加得到总粗分，总粗分乘以1.25取整数部分即为标准分，标准分<50分为无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，>69分为重度焦虑。中文版SAS的Cronbach'sα系数为0.777。②SDS：量表共包含20个条目，采用1～4级评分法评分，20个条目得分相加得到总粗分，总粗分乘以1.25取整数部分即为标准分，标准分<53分表示无抑郁，53～62分表示轻度抑郁，63～72分表示中度抑郁，>72分表示重度抑郁。该量表的Cronbach'sα系数为0.782。③GWB：用于测评主观幸福感，量表包含6个维度，共18个条目，其中，对生活满足和兴趣维度由条目2、条目6、条目11组成；对健康的担心维度由条目3、条目10、条目15组成；精力维度由条目1、条目4、条目9、条目14、条目17组成；忧郁愉快心境维度由条目4、条目5、条目12、条目18组成；对情感行为的控制维度由条目3、条目6、条目7、条目13组成；松弛和紧张维度由条目2、条目5、条目8、条目16组成，部分维度存在共用条目情况，得分越高表示受试者主观幸福感越强。量表Cronbach'sα系数为0.850。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行统计分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验及重复测量方差分析；定性资料以频数及百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组病人负性情绪情况（见表3、表4）

表3 两组病人不同时间焦虑情况 单位：例（%）

表4 两组病人不同时间抑郁情况 单位：例（%）

2.2 两组病人不同时间负性情绪得分比较（见表5）

表5 两组病人不同时间SAS、SDS得分比较（±s） 单位：分

表5 两组病人不同时间SAS、SDS得分比较（±s） 单位：分

①P<0.05。

项目SAS SDS组别对照组干预组t值P对照组干预组t值P例数44 44 44 44干预前53.68±9.64 53.09±9.37 0.292 0.771 56.34±11.76 56.89±10.26−0.232 0.817干预1个月59.57±9.45 54.20±9.67 2.632 0.010 63.16±8.46 57.55±7.59 3.277 0.002干预3个月51.25±9.67 45.41±10.02 2.782 0.007 55.43±8.71 48.80±11.55 3.043 0.003 F组间4.091①4.093①F时间110.983①65.815①F交互12.636①14.593①

2.3 两组病人不同时间主观幸福感比较 88例病人中，男病人干预前GWB总分为（73.94±8.34）分，女病人干预前GWB总分为（70.90±9.43）分。两组病人不同时间GWB得分比较结果见表6。

表6 两组病人不同时间GWB得分比较（±s） 单位：分

表6 两组病人不同时间GWB得分比较（±s） 单位：分

①P<0.05。

项目GWB总分对生活满足和兴趣对健康的担心精力忧郁愉快心境对情感行为的控制松弛和紧张组别对照组干预组t值P对照组干预组t值P对照组干预组t值P对照组干预组t值P对照组干预组t值P对照组干预组t值P对照组干预组t值P例数44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44干预前73.59±8.17 72.84±9.19 0.405 0.687 12.27±1.55 12.09±2.01 0.476 0.635 11.57±2.12 11.39±1.93 0.421 0.675 20.64±3.58 20.98±2.65−0.508 0.613 17.23±2.25 17.32±2.06−0.198 0.844 16.93±2.92 16.45±2.82 0.779 0.438 16.45±1.89 16.82±2.59−0.753 0.454干预1个月64.23±7.16 70.55±5.10−4.771<0.001 10.80±1.65 11.84±1.73−2.905 0.005 9.18±1.70 10.64±1.77−3.933<0.001 18.48±3.17 20.43±2.08−3.415 0.001 16.00±2.09 17.09±1.25−2.968 0.004 14.98±2.26 16.57±2.21−3.338 0.001 14.10±2.24 15.70±2.02−3.644<0.001干预3个月74.30±5.50 82.39±7.79−5.626<0.001 11.73±1.37 12.80±1.97−2.951 0.004 11.36±1.66 12.91±2.20−3.724<0.001 20.45±3.49 22.95±2.63−3.796<0.001 17.80±2.83 19.64±1.94−3.555 0.001 16.25±1.69 17.61±2.08−3.376 0.001 16.07±1.78 17.82±2.52−3.762<0.001 F组间15.760①8.529①11.055①11.737①11.075①5.870①15.815①F时间107.057①8.395①40.879①28.948①34.379①9.092①26.002①F交互11.933①3.924①7.377①3.361①3.443①4.707①3.370①

3 讨论

膀胱灌注化疗是将化疗药物经尿道灌入膀胱，与膀胱黏膜直接接触进而杀死残留在病人体内的癌细胞达到治疗效果[15]。化疗持续时间长，病人术后半年内需频繁回到医院进行膀胱灌注，由于疾病知识缺乏，担心引发不良反应，病人容易出现各种负性情绪[16]。负性情绪可通过影响人体神经、内分泌、免疫调节功能，导致免疫防御系统紊乱，使肿瘤细胞生长与扩散风险增加[17]。因此，寻找合适的心理干预方法，帮助病人减轻负性情绪，提高幸福感水平，顺利完成化疗尤为重要。

积极心理学主张运用自身潜在力量，在潜移默化中帮助病人转变消极思维，提升自身幸福感[18]。随着积极心理学的蓬勃发展，Martin Seligman进一步提出PERMA模式，其将幸福的定义进行具体化，并总结出幸福的五大元素，即积极情绪（positive emotion）、投入（engagement）、人 际 关 系（relationship）、意 义（meaning）及成就（accomplishment）[19]。该模式从五大元素入手，有针对性地制定心理干预方案，帮助病人关注生活中的美好事物，积极面对自身疾病状况，以更加乐观的态度直面困境。另外，该干预方案以病人自我管理为主，干预人员稍加辅助，病人抵触情绪较少，更容易被病人接受。

3.1 两组病人负性情绪及主观幸福感情况 焦虑、抑郁等负性情绪是恶性肿瘤病人最常见的心理障碍，严重影响病人的心理健康及治疗、康复[20]。表5显示，两组病人SAS得分及SDS得分随时间变化先升高后下降。干预1个月，两组病人SAS得分及SDS得分水平均较干预前提高，对照组高于干预组；干预3个月，两组病人SAS得分及SDS得分均降低，对照组病人处于轻度焦虑及轻度抑郁状态，干预组病人恢复正常。干预前，男病人GWB得分为（73.94±8.34）分，女病人GWB得分为（70.90±9.43）分，均较低，说明在我国膀胱灌注化疗病人总体幸福感情况不容乐观。表6显示，两组病人GWB得分随时间变化大致先下降后上升。原因可能为病人在手术1周后即开始化疗，手术及插管等引发的各种炎症还未缓解。另外，膀胱灌注化疗过程中尿管反复插入病人尿道，易引起膀胱黏膜损伤，出现各种并发症，并且在病人化疗1个月左右并发症最明显[21]，导致多数病人负性情绪加重，幸福感水平降低。8周后病人改为每月灌注1次，插管次数减少，对尿道损伤减轻，身体状况日渐好转，病人逐渐接受治疗方案，负性情绪减少，幸福感水平提高。由此可见，引导病人采取相关心理干预措施，减轻病人负性情绪体验，提高幸福感水平尤为重要。

3.2 基于PERMA模式的积极心理干预能减轻病人负性情绪 各种心理社会因素常使病人处于慢性应激状态，导致病人出现焦虑、抑郁等负性情绪，进而影响神经、内分泌和免疫系统，对人体健康产生不良影响[22]。表5显示，干预后干预组SAS得分及SDS得分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。进一步研究发现，SAS得分及SDS得分的干预主效应、时间效应、交互效应间均有统计学意义（P<0.05）。说明基于PERMA模式的积极心理干预方案既可以帮助膀胱灌注化疗病人减轻负性情绪对病人身心的伤害，又可以缩短负性情绪出现的时间，对于提高幸福感水平至关重要。研究发现，通过刺激大脑内侧的前额叶活动可以影响人体下丘脑-垂体-肾上腺轴终端产物皮质醇分泌，从而对情绪起到调节作用[23]。国外学者已在精神分裂症病人中证明保持积极情绪可以减少负面症状，改善社会功能[24]。因此，本研究基于PERMA模式的积极心理干预方案引导病人在生活中保持积极、乐观情绪，对大脑内侧前额叶活动进行刺激，有利于使病人脑部皮质醇分泌增加，进而减少其负性情绪体验，调动积极性，阻断负性思维，在接受治疗时保持最佳状态。放松训练可以同步提高交感、迷走神经的调节能力，且可以有效改善两种神经对心脏活动的均衡调节水平，保证神经系统维持在一种平衡状态，保持机体身心健康[25]。引导膀胱灌注化疗病人通过下棋、跳广场舞、打太极拳等方式进行放松训练，培养兴趣爱好，既可以减轻化疗并发症给病人带来的痛苦，又可以转移注意力，发现生活中的美好。在临床实践中进行放松训练干预要因时因人而异，根据病人自身特点帮助其寻找适合的放松方法，如可以建议年轻女性病人练习瑜伽，年长女性跳广场舞，年长男性与同伴下象棋、打太极拳等。由此可见，将基于PERMA模式的积极心理干预方案应用于临床可有效帮助医护工作者对病人进行心理疏导，更顺利地完成化疗方案。

3.3 基于PERMA模式的积极心理干预能提高病人主观幸福感 主观幸福感作为积极心理学中重要的一部分对各种癌症病人的生活质量均具有一定积极影响[26]。表6显示，GWB总分及各维度得分的干预主效应、时间效应及交互效应间差异均有统计学意义（P<0.05）。提示，基于PERMA模式的积极心理干预能够提高膀胱灌注化疗病人的主观幸福感水平。其原因可能是通过对膀胱灌注化疗病人进行积极心理干预可以增加病人乐观、积极的品质，引导其由逃避疾病转为积极面对疾病，进而提高病人的主观幸福感水平[27]。

怀旧是积极情绪的重要源泉。在怀旧过程中，人们通常将自我置身于一个美好而有意义的情境中，释放更多积极的情绪，增强自尊心，促进与社会的联系[28]。方案中“你的美好时光”主题干预可以引导化疗病人回忆快乐时光，提高他们的主观幸福感。董淑贤等[29]已在乳腺癌病人中证明该方法有效。学会感恩作为一种积极的心理状态，对拓宽心智模式，满足病人的心理需要具有重要意义，有利于提升幸福感[30]。膀胱灌注化疗病人膀胱灌药时间至少2年，频繁进出医院及各种并发症给病人身心造成伤害，使病人注意力多集中于病痛，忽视了身边亲人、朋友的关心。方案中“对身边人表达感谢”主题干预可以增强感恩意识，让病人感受到身边亲人、朋友给予的温暖，增强战胜病魔的信心。临床工作者要走近病人，倾听病人心声，帮助病人回忆美好时光，并对病人的感恩行为表达肯定及支持。

总之，基于PERMA模式的积极心理干预方案可以帮助膀胱灌注化疗病人减轻负性情绪，积极面对病痛，增强战胜疾病的信心，并且有利于提高病人主观幸福感。