护士远程血压监测对城市高血压病人血压控制效果的系统评价

智喜荷，段淑敏，张 贞，赵青华，敖 博

1.河南大学第一附属医院，河南 475000；2.昆明理工大学

原发性高血压是心血管疾病的主要危险因素，也是全球范围内最为常见的慢性病之一。据报道，将血压控制在推荐水平可将脑卒中发病率降低35%～40%，心脏病发病率降低20%～25%，心力衰竭发病率降低50%以上[1]。2017年美国心脏协会和2018年欧洲高血压学会发布指南，建议高血压病人的目标血压应比旧版指南进行更为严格的控压调节[2-3]。严格的血压管理对于降低有危险因素病人的心血管疾病发病率至关重要[4]。随着科技进步，远程血压监测被广泛用作高血压病人管理[5-7]，我国对城市高血压人群远程血压监测的研究较少，为全面探讨护士远程血压监测在城市高血压病人中的应用效果，本研究采用系统评价方法进行研究，以期为护士远程血压监测实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验。

1.1.2 研究对象 ①符合2018年美国心脏病学会/美国心脏协会发布的高血压诊断指南[2]制定的高血压标准，原发性高血压病人[收缩压≥130 mmHg，舒张压≥80 mmHg（1 mmHg=0.133 k Pa）]；②在城市医疗机构接受治疗；③干预时间≥3个月；④年龄≥18岁。

1.1.3 干预措施 干预组采用远程血压监测，对照组采用常规血压监测。

1.1.4 结局指标 收缩压、舒张压。

1.1.5 排除标准 ①研究地点不明确的研究；②涉及血压剧烈变化，如急性冠脉综合征或脑卒中病人、围生期孕妇的研究；③病例报告、信函、综述文章及个案报道；④重复发表的文献。

1.2 检索策略 计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library、ScienceDirect、OVID、EBSCO循证医学数据库、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方、中文科技期刊全文数据库(VIP)后辅以手工检索，收集国内外发表的有关护士远程血压监测对城市高血压病人血压控制效果的随机对照试验，检索时间为从建库至2021年6月10日。中文关键词为“城市”“高血压”“远程监测”“远程监护”“远程医疗”“随机对照干预”和“护士”。英文关键词为“urban”“city”“hypertension”“remote monitoring”“telemonitoring”“telemedicine”“randomized controlled trials”“RCT”“nurse”。

1.3 文献筛选和资料提取 由2名研究者独立阅读文献标题和摘要识别相关研究，之后由2名研究者从所有符合条件的研究中独立提取数据，研究者间出现疑问或意见不一致时，讨论决定或征求第3名研究者意见协议解决。

1.4 质量评价 由2名研究者参照Cochrane系统评价员手册5.1.0版推荐的文献质量评价标准独立对纳入研究评价，将研究质量由高到低分为A级、B级、C级，评价存在疑问或意见不一致时，讨论后决定或征求第3名研究者意见协议解决。

1.5 统计学方法 采用Stata 14.0进行数据分析,采用χ2检验结合I2值分析异质性，若P>0.1，I2≤50%，表示研究间异质性可接受，选用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1，I2>50%，表示研究间异质性较大，选用随机效应模型进行Meta分析。通过Egger's检验P值进行潜在发表偏倚评估。

2 结果

2.1 文献检索结果 检索出1 918篇文献，剔除重复文献、阅读摘要及全文后剔除文献，最终纳入16篇文献[8-23]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征 纳入研究的干预时间为3～12个月，随访时间为3～14个月。干预组的干预措施：具备护师资格且登记在册的护士在没有面对面接触的情况下使用自动血压计监测病人家庭血压情况，干预内容包括使用移动电话、计算机、软件APP或邮箱信件与病人进行交流、给予病人用药提醒及药物剂量调整指导、发送关于病人健康状况的信息。对照组的干预措施：门诊血压常规管理。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

（续表）

2.3 纳入文献的质量评价 参照Cochrane系统评价员手册5.1.0版推荐的文献质量评价标准对纳入文献的质量评价，纳入的16篇文献总体证据等级较高。评价结果为：10篇文献[12-13,15,17-23]采用计算机随机法，其余文献均未采用正确的随机方法（4篇文献[8,10-11,16]只提到“随机”二字，2篇文献[9,14]采用“奇偶数”分配）；7篇文献[9,13,15,18-20,22]采 用密封 不透明 的信封，3篇文献[8,11-12]未具体描述分配隐藏方式，6篇文献[10,14,16-17,21,23]未提及分配隐藏；12篇文献[8-16,18,20-21]对研究人员及受试者施盲，15篇文献[8-18,20-23]对结果评价者施盲，但考虑到研究人员只负责观察记录，实施者（护士）采用电子档案记录诊疗过程，结果测评采用临床检测手段或由特定专业人员负责，因此认为盲法缺失对结果的影响较小，均认定为低偏倚；只有6篇文献[8,10,12-13,16,22]没有出现失访的情况，其余出现失访但对失访/退出进行了说明，只有1篇文献[21]对失访情况采取意向治疗分析。详见表2。

表2 纳入文献的质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 收缩压 16项研究[8-23]、27组数据对干预组和对照组的收缩压进行了比较，各研究间统计学异质性较大(P=0.000，I2=71.1%)，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示：干预组收缩压与对照组比较，降低5.72 mmHg，差异有统计学意义[MD=5.72，95%CI(4.11,7.33)，P<0.001],见图2。纳入研究按4个时间段进行分析，第1个时间段（1999年及以前），干预组与对照组相比，收缩压下降3.00 mmHg[MD=3.00，95%CI(−6.00,12.00)，P=0.51]；第2个 时 间 段(2000年—2009年)，干预组与对照组相比，收缩压下降5.14 mmHg[MD=5.14，95%CI(2.38,7.90)，P<0.001]；第3个时间段(2010年—2019年)，干预组与对照组相比，收缩压下降4.99 mmHg[MD=4.99，95%CI(2.57,7.41)，P<0.001]；第4个时间段(2020年—2021年)，干预组与对照组相比，收缩压下降8.76 mmHg[MD=8.76，95%CI(5.18,12.33)，P<0.001]。见图3。

图2 两组收缩压比较的Meta分析

图3 两组收缩压比较的亚组分析

2.4.2 舒张压 14项研究[8-14,16,18-23]、24组数据对干预组和对照组舒张压进行了比较，各研究间统计学异质性较大(P=0.002，I2=51.4%)，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示：干预组舒张压与对照组比较，降低2.34 mmHg，差异有统计学意义[MD=2.34，95%CI(1.48,3.20)，P<0.001],见图4。纳入研究按4个时间段进行分析，第1个时间段（1999年及以前），干预组与对照组相比，舒张压下降2.00 mmHg[MD=2.00，95%CI(−2.72,6.72)，P=0.41]；第2个 时 间 段(2000年—2009年)，干预组与对照组相比，舒张压下降1.95 mmHg[MD=1.95，95%CI(0.52,3.37)，P=0.007]；第3个时间段(2010年—2019年)，干预组与对照组相比，舒张压下降2.33 mmHg[MD=2.33，95%CI(0.96,3.69)，P<0.001]；第4个时间段(2020年—2021年)，干预组与对照组相比，舒张压下降3.53 mmHg[MD=3.53，95%CI(1.22,5.84)，P=0.003]。见图5。

图4 两组舒张压比较的Meta分析

图5 两组舒张压比较的亚组分析

2.5 发表偏倚 Egger's检验结果显示，收缩压、舒张压计算所得均P>0.05，表明纳入研究发表偏倚风险较小。

3 讨论

3.1 护士主导的远程血压监测的意义 经系统评价发现，护士远程血压监测在城市高血压病人收缩压、舒张压控制方面比常规门诊效果更好。原因可能为：①借助远程血压监测过程中病人自动保存的血压测量数据，可方便病人浏览血压数据和控制情况，及时关注影响血压的相关不良行为并加以调整；②通过远程监测系统，医护人员可及时了解病人当前血压及血压波动规律，利于指导治疗；③监测数据可在病人就诊时帮助医生对病人的血压水平做出准确判断，在病人就诊期间，医生可针对病人居家期间的血压特点制订更客观、有效的治疗方案；④良好的血压水平控制又可作为正反馈因素影响病人管理血压的积极性，提高病人家庭血压测量的长期依从性，对病人管理好自身血压发挥作用[7]。

3.2 护士远程血压监测的展望 2015年、2018年国务院办公厅先后发布了《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》和《关于促进“互联网+医疗健康”发展的指导意见》，鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式。利用信息平台对高血压病人进行远程血压监测，并监测居民日常生活环境和生活习惯对健康的影响，适时采取干预措施，能更好地推动高血压的防控工作[24-25]。国内研究显示，辖区通过免费租借血压仪，远程自测血压每天≥1次的高血压病人占辖区高血压租赁人群的74%左右[26]；而国外研究显示，远程自测血压每天≥1次者占70%～95%[27-28]。王莉[29]研究后认为，健康状况欠佳的病人采纳健康信息通信技术的可能性更大，提示制定政府、社会组织及医疗机构在开展高血压远程管理项目时，需重视血压偏高的高血压病人。