口腔癌病人术后吞咽障碍评估及康复证据总结

夏佳琳，侯黎莉，李 丽，邢唯杰，郭星铜，彭雪沛，陈卫宏

1.成都中医药大学护理学院，四川 610075；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院；3.复旦大学护理学院

口腔癌是最常见的头颈部癌症，原发肿瘤的解剖位置包括唇、舌、上下颌牙龈、磨牙后三角、口底、硬腭及舌前2/3，其发病率和致死率逐年上升，2020年全球癌症统计数据显示，口腔癌有377 713例新发病例，177 757例死亡病例[1]。口腔癌的治疗方式主要是手术、放疗和（或）化疗，吞咽障碍（deglutition disorders）是术后病人最常见的症状[2]。吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全、有效地把食物输送到胃内的过程[3]，在头颈部癌症病人中发生率为40%～50%[4-5]。吞咽障碍不仅会严重影响病人生活质量，造成营养不良、心理与社会交往障碍等问题[6]，还会导致致命并发症，如吸入性肺炎[7]。国内外吞咽障碍研究多与脑卒中、鼻咽癌等疾病相关，针对口腔癌病人的证据总结较缺乏。因此，本研究通过系统检索国内外口腔癌病人术后吞咽障碍的评估、风险因素及康复方法的高级别证据，并经质量评价后提取与汇总最佳证据主题，以期为证据向临床转化提供资源准备及重要依据，指导临床医务人员对口腔癌病人术后吞咽障碍进行积极、有效的管理。

1 资料与方法

根据证据总结方法，通过以下6个步骤[8]总结证据。

1.1 构建临床循证问题 采用PIPOST模式[9]构建循证问题。①临床转化的目标人群为口腔癌术后病人；②干预方法包括吞咽障碍评估、影响因素筛查、吞咽功能训练、代偿进食技巧等；③应用证据的专业人员为口腔肿瘤门诊及病房医务人员；④结局指标为病人吞咽功能康复率、生活质量、满意度等；⑤证据实施场所为口腔肿瘤病房及门诊；⑥证据资源种类为指南、专家共识、系统评价。

1.2 证据纳入及排除标准 纳入标准：①研究对象为口腔癌术后吞咽障碍病人；②公开发表的指南、专家共识、系统评价；③发表时间为2010年1月—2021年6月；④语种为中文或英文。排除标准：①不能获取全文和质量评价低的文献；②同一内容重复发表的文献。

1.3 检索策略 根据“6S”证据模型[10]，从金字塔顶端向底端依次检索。计算机检索国内外指南网、相关组织机构网站和部分数据库，包括JBI循证卫生保健中心数据库、BMJBest Practice、Cochrane library、国际指南 协作组（Guideline International Network,GIN）网站、苏格兰学院间指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）网站、英国国家卫生与临床评价机构（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）网 站、新西兰指南协 作 组（New Zealand Guidelines Group，NZGG）网站、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses'Association of Ontario，RNAO）网站、美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）网站、欧洲吞咽障碍学会(European Society for Swallowing Disorders)网站、EMbase数据库、世界卫生组织国际临床试验注册平台（WHO ICTRP）、PubMed数据库、中国医脉通临床指南网、中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang Data）、中国生物医学文献数据库（CBM）等。检索日期为2010年1月1日—2021年6月30日。中文检索以“头颈癌”“口腔癌”“舌癌”“吞咽障碍”“吞咽困难”“进食障碍”“评估”“预防”“风险因素”“康复”“管理”“护理”“指南”“专家共识”“系统评价”“Meta分析”为检索词；英文检索以“head and neck neoplasms”“mouth neoplasms”“oral neoplasm”“oral cancers”“deglutition disorders”“dysphagia”“management”“prevention”“nursing”“assessment”“evaluation”“guideline”“consensus”“systematic review”“meta-analysis”“summary of evidence”等为检索词。

1.4 证据的质量评价 根据纳入文献类型，选用相应的质量评价工具，研究者均经过系统的循证培训。①指南：由4名研究者采用英国临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ,AGREEⅡ）[11]独立评价指南质量，如有分歧，通过讨论或由第3名研究者协助判断。②系统评价或专家共识：由2名研究者采用澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心（2016）系统评价和专家共识评价工具[12]独立评价系统评价或专家共识，如有分歧，通过讨论或由第3名研究者协助判断。

1.5 证据汇总与分级 由2名研究者逐篇阅读纳入文献，逐条提取证据内容、统计证据来源，并根据主题对证据汇总。证据提取同时对证据进行分级并交叉核对，如有分歧，通过讨论或由第3名研究者协助判断。对来源于指南的已标注证据级别和分级系统的证据，直接提取其证据等级；对来源于系统评价、专家共识的证据，即未分级证据，采用JBI（2014版）证据预分级系统[13]对其进行等级划分。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入文献基本特征 共检索到304篇文献，导入EndNote文献管理软件去重后，由2名研究者分别阅读题目和摘要，排除明显不相关文献后进一步阅读全文进行筛选，筛选过程中2名研究者遇到分歧均通过协商解决。最终纳入23篇文献[5-6,14-34]，其 中，指 南 5 篇[5,14,23-24,30]，专 家 共 识 5篇[17-18,20,31,34]，系 统 评 价13篇[6,15-16,19,21-22,25-29,32-33]。文 献筛选流程及结果见图1。纳入文献基本特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入文献基本特征

2.2 证据概况与质量评价 本研究共纳入13篇系统评 价[6,15-16,19,21-22,25-29,32-33]，其 中，3篇[19,21-22]未 对 可 能 的 发表偏倚进行评估，其余大部分条目评价结果较好。共纳入5篇专家共识[17-18,20,31,34]，整体质量高。共纳入5篇指南[5,14,23-24,30]，AGREEⅡ各领域标准化百分比为：范围和目的70.00%～91.00%，参与人员37.50%～90.00%，制定的严谨性16.00%～91.00%，表达的清晰性76.00%～93.00%，应用性39.00%～79.00%，编辑的独立性0.00%～95.00%，其中，2篇[24,30]指南各领域标准化百分比均≥60.00%，推荐级别为A，其余3篇指南[5,14,23]均为B级。纳入文献质量评价结果见表2～表4。

表2 系统评价质量评价结果

表3 专家共识质量评价结果

表4 指南质量评价结果

2.3 证据汇总及分级 提取口腔癌病人术后吞咽障碍评估、风险因素及康复方法3个方面的高级别证据，并进行主题汇总，最终形成19条证据主题，详见表5。证据等级由2名研究者采用JBI（2014版）证据预分级系统独立进行分级后评定，由于来源于部分指南中[5,14,23]的证据并未标注证据等级，且很难追溯到证据来源，因此将该部分证据视作专家意见，证据等级为5级。

表5 最佳证据汇总

3 讨论

3.1 口腔癌病人术后吞咽障碍评估及康复最佳证据的应用价值 口腔癌是头颈部最常见恶性疾病，病人术后不良症状管理面临许多挑战，吞咽障碍是其最常见症状[2]。有研究结果显示，98%的口腔癌病人在初次手术后7 d即出现吞咽障碍，临床分期为T 3、T 4的病人吞咽功能恢复预后较差，吞咽功能也会影响病人整体生存率，吞咽障碍病人总生存率比功能正常或功能不全病人低[35]。吞咽障碍对口腔癌病人生活质量的负面影响已被证实，但由于肿瘤位置、病期、手术方式和治疗方法复杂，吞咽功能评估和康复方法很难达成一致。国内外吞咽障碍的康复方法并不都适用于口腔癌术后病人，如脑卒中病人可使用肌电刺激舌骨上肌群改善吞咽功能，但该区域可能被包含在舌颌颈联合根治术的手术区域中，且病人术后安置的金属气管套管是否会被肌电刺激影响未知。证据总结、系统评价、指南是证据综合的主要来源，可帮助实践人员高效理解所需证据，尤其适合于证据转化前的证据资源准备[8]。本研究汇总的最佳证据依据复旦JBI循证护理中心推荐的标准化方法，整合了口腔癌病人术后吞咽障碍评估及康复的有效证据，有利于医务人员高效获取和理解相关证据，推动证据向临床转化，提高医务人员对口腔癌病人术后吞咽障碍的评估及康复管理能力，促进病人吞咽功能康复并改善其生活质量。

3.2 口腔癌病人术后吞咽障碍评估及康复最佳证据的主要内容 口腔癌病人术后吞咽障碍评估及康复最佳证据显示，多学科团队的参与对口腔癌病人术后吞咽障碍的评估及康复管理至关重要。应构建一个包括临床医生、护士、放射科医生、康复师和营养师等专业人员在内的多学科团队，在治疗前、治疗期间及治疗后随访期对口腔癌病人进行持续评估及干预（至少持续到治疗后6个月，最好为12个月及以上）。吞咽障碍评估内容包括筛查（饮水试验）、临床评估（全面病史、风险因素评估和病人自我报告）和仪器评估（VFSS及FEES联合使用），在有条件的情况下都需进行。此外，为改善整体功能，吞咽障碍病人也应定期进行营养方面及口腔卫生方面的评估及管理。口腔癌病人术后吞咽障碍发生的风险因素包括手术方式、肿瘤部位及TNM分期等，气管切开不会影响病人吞咽功能，放置胃造瘘管可能因减少病人主动吞咽频次对吞咽功能产生不利影响。在制定治疗方案时，临床医生及放射科医生应考虑吞咽障碍的风险因素，在有效治疗基础上尽量减轻对吞咽功能可能造成的损伤。吞咽康复师在充分考虑病人及家属意见的前提下，为评估为口腔癌的病人制定吞咽康复方案，包括直接训练、间接训练、气道保护手法和饮食调整等。在实施干预时，可以使用行为改变技术提高病人依从性。生物反馈强化法与低频电刺激可能并不适用于口腔癌病人。预防性康复训练的证据仍存在冲突，但经充分讨论后预防性康复训练可能对病人有益且临床可行性较好，建议实践人员考虑使用该措施。

3.3 对未来研究的建议 根据食物通过的部位一般将吞咽分为口腔期、咽期、食管期3个周期。近年来的吞咽障碍研究主要集中于神经源性吞咽障碍（如脑卒中）和食管性吞咽障碍（如喉癌），对口咽性的吞咽障碍研究较少。同时，口腔癌病人术后吞咽障碍筛查与评估工具多由国外工具翻译而来，国内尚未形成统一的口腔癌病人术后吞咽障碍评估及康复管理方案和流程。口腔癌病人术后吞咽障碍领域需要更多高质量的随机对照临床试验，未来研究可多关注口咽性吞咽障碍研究领域，在多学科合作和最新、最佳证据基础上为病人提供标准化的吞咽障碍康复治疗与护理。

4 小结

本研究通过系统检索国内外口腔癌病人术后吞咽障碍的评估、风险因素及康复方法方面的高级别证据，并经质量评价后提取与汇总最佳证据主题，旨在促进临床医务人员对口腔癌病人术后吞咽障碍进行积极、有效的管理。未来将开展口腔癌病人术后吞咽障碍最佳证据的应用研究，推动证据向临床转化。