青年乳腺癌术后病人创伤后成长现状及其影响因素研究

杜 华，胡安妮，韩江英，袁芳臻，陈 晨

安徽医科大学第一附属医院高新院区，安徽 230088

乳腺癌发病率居全球女性恶性肿瘤首位且呈逐年上升趋势，中国乳腺癌发病呈明显年轻化趋势，发病高峰年龄至少较西方国家早10年[1-2]。根据乳腺癌国际共识，将诊断年龄<40岁者定义为青年乳腺癌病人[3]。青年乳腺癌病人由于形象改变和生理功能缺损，承受着巨大的心理创伤，但有研究显示，与创伤相关的压力并不总是呈现负面结果[4]。在与疾病斗争的过程中，部分病人发生积极的心理变化，这种在与创伤性事件进行抗争过程中所体验到的心理方面的积极变化，被定义为创伤后成长（posttraumatic growth，PTG）[5]，其凸显了对自我力量的深入发掘，能够促使个体调动资源有效应对创伤事件，增强心理稳定性，达到身心健康的良好状态[5]。体像改变是乳腺癌病人疾病体验中非常重要的组成部分，乳腺癌病人在疾病治疗过程中常伴随术后乳房残缺、脱发、色素沉着、第二性征改变等体像改变[6]。当病人面对治疗后的“新身体”时，如何正视、接纳这个“新身体”，对PTG的产生至关重要，病人体像改变在PTG的产生过程中发挥着潜在作用[7]。社会支持作为一种保护性因素，在PTG形成过程中有重要作用，研究者认为社会支持可通过提供新视角促进PTG形成[8]。目前，我国青年乳腺癌术后病人PTG相关研究较少，本研究通过调查青年乳腺癌术后病人PTG现状，探讨其与体像水平、社会支持的相关性，并分析其影响因素，旨在为临床制定提升病人PTG水平的干预措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取2018年3月—2020年3月入住安徽省某三级甲等医院肿瘤中心的290例青年乳腺癌术后病人为研究对象。纳入标准：年龄20～40岁；已婚女性；术后病理确诊为乳腺癌；能正常沟通；知晓自身病情并同意参加本研究。排除标准：有精神病史或认知障碍；患有其他严重的急慢性疾病或同时患有其他肿瘤。本研究已通过医学伦理委员会审查（审查号：PJ2017-06-18）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自行编制，内容包括年龄、婚龄、家庭人均月收入、子女数、生育愿望等人口社会学资料及病理分期、手术方式、术后时间等。

1.2.2 创伤后成长量表（Posttraumatic Growth Inventory，PTGI） 该量表由Tedeschi等[5]研制，由董璐等[9]翻译，包括与他人关系、新的可能性、个人力量、精神变化和对生活的欣赏5个维度，共21个条目，采用Likert 6级评分法评分，从“完全没有改变”到“改变非常多”依次计0～5分，总分为0～105分，得分越高表示PTG水平越高。中文版PTGI总体的Cronbach'sα系数为0.926。

1.2.3 体像量表（Body Image Scale,BIS） 该量表由Hopwood等[10]编制，Fang等[11]进行翻译，包括情感、行为及认知3个维度，共10个条目，采用Likert 4级评分法评分，从“一点也不介意”到“非常介意”依次计0～3分，总分为0～30分，得分越高表示对身体形象越不满意。根据总分将形象满意度划分为4个等级，0分表示非常满意，1～10分表示轻度不满意，11～20分表示中度不满意，21～30分表示重度不满意。中文版BIS总体的Cronbach'sα系数为0.90，具有较好信度。

1.2.4 社会支持评定量表（Social Support Rating Scale,SSRS） 该量表由肖水源[12]编制和修订，多年来被临床广泛应用。量表包括客观支持、主观支持和对支持的利用度3个维度，共10个条目，各条目计分之和为社会支持总分，得分越高表示社会支持度越高。

1.3 调查方法 由经过统一培训的研究者采用统一指导语向病人介绍本次研究的目的及意义，征得同意后发放问卷，以匿名方式填写，问卷当场收回。共发放问卷300份，回收有效问卷290份，有效回收率为96.67%。

1.4 统计学方法 采用Excel 2016软件建立数据库，采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。定性资料以频数及百分比（%）表示；符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验、单因素方差分析；否则采用秩和检验。采用Pearson相关性分析评价PTG与体像、社会支持之间的相关性；采用多元线性回归分析探索PTG的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 青年乳腺癌术后病人中文版PTGI与中文版BIS、SSRS得分（见表1）

表1 青年乳腺癌术后病人中文版PTGI与中文版BIS、SSRS得分（n=290）

2.2 青年乳腺癌术后病人PTG与体像、社会支持的相关性分析（见表2）

表2 青年乳腺癌术后病人PTG与体像、社会支持的相关性分析（r值）

2.3 青年乳腺癌术后病人PTG影响因素的单因素分 析（见表3）

表3 青年乳腺癌术后病人PTG影响因素的单因素分析（±s） 单位：分

表3 青年乳腺癌术后病人PTG影响因素的单因素分析（±s） 单位：分

项目年龄统计值t=1.146 P 0.260婚龄F=10.601<0.001居住地F=4.725 0.010职业F=6.327<0.001文化程度F=14.697<0.001家庭人均月收入F=16.827<0.001医疗费用支付方式分类≤30岁>30岁<5年5～10年>10年城市城镇乡村农民工人机关事业自由职业初中及以下高中/中专专科及以上<2 000元2 000～5 000元>5 000元职工医保城镇居民医保新型农村合作医疗F=4.871 0.008宗教信仰t=−3.336 0.001子女数无有无1个F=1.401 0.248 2个及以上生育愿望t=−2.436 0.018病理分期无有Ⅰ期F=0.841 0.433手术方式F=0.934 0.394术后时间Ⅱ期Ⅲ期或Ⅳ期保乳术改良根治术改良根治术+假体再造术<3个月3～6个月>6个月F=2.561 0.079目前复发或转移是否例数27 263 36 45 209 121 64 105 77 31 44 138 170 52 68 105 120 65 86 62 142 241 49 28 202 60 251 39 23 196 71 39 236 15 61 77 152 44 246 PTGI总分48.52±17.19 44.48±19.77 50.25±17.88 54.91±18.67 41.76±19.16 48.87±21.77 43.30±17.00 41.18±17.51 39.92±19.97 42.71±16.64 55.89±20.72 47.96±18.53 40.31±17.83 46.88±17.48 54.66±21.47 39.10±19.15 43.88±18.42 55.95±17.83 48.44±21.13 48.15±18.25 41.25±18.56 43.07±18.90 53.65±20.51 50.71±19.61 44.30±19.17 44.00±20.66 43.80±19.52 51.64±18.56 46.22±22.73 45.64±18.91 42.25±20.26 48.77±22.03 44.17±19.40 45.47±14.31 42.31±23.47 49.05±17.97 43.75±18.37 42.73±20.02 45.24±19.48 t=−0.769 0.445

2.4 青年乳腺癌术后病人PTG影响因素的多因素分析 以中文版PTGI总分作为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量及中文版BIS总分、SSRS总分作为自变量进行多元线性回归分析，结果显示：中文版BIS总分、SSRS总分、家庭人均月收入、宗教信仰、婚龄进入模型，可解释总变异的87.1%。各变量赋值情况见表4。青年乳腺癌术后病人PTG影响因素的多因素分析结果见表5。

表4 各变量赋值情况

表5 青年乳腺癌术后病人PTG影响因素的多因素分析

3 讨论

3.1 青年乳腺癌术后病人PTG水平较低 表1显示，青年乳腺癌病人中文版PTGI总分为（44.86±19.55）分，低于卢彩萍等[13-14]对乳腺癌病人的研究结果，高于Chen等[15]对乳腺癌病人的研究结果，与王菁菁等[16]对青少年恶性肿瘤病人的研究结果相近。总体来看，本研究青年乳腺癌术后病人PTG总体处于较低水平。原因可能为本研究纳入的病人为40岁以下的青年，其正处于组建家庭、抚育子女、事业发展的关键时期，疾病诊治带来的心理负担更重，焦虑、抑郁等负性情绪更为明显。提示临床医护工作者应及时关注青年乳腺癌病人的心理变化，并给予积极引导，促使其对创伤事件产生积极思考，促进个体认知改变，提高PTG水平。

3.2 PTG与体像的相关性 体像是通过自我观察和观察他人对自己身体外观的反映建立起来，是与身体相关的自我态度、自我感知[17]。乳腺癌手术致病人乳房不对称、瘢痕、感觉丧失和淋巴水肿，同时，后续治疗还可造成脱发、肥胖、色素沉着等副作用，致体像改变。体像问题会给青年乳腺癌病人带来诸多生理和心理困扰，使其产生负性情绪，影响生活质量[18]。苏怡等[7]报道，体像与PTG水平呈正相关，对体像越满意，PTG水平越高。孙小然等[19]的研究显示，乳腺癌病人的体像对PTG具有显著的负向预测作用，对体像越不满意，PTG水平越高。本研究结果与孙小然等[19]的研究相似，本研究结果显示，中文版BIS得分与中文版PTGI得分呈正相关，即病人对体像越不满意，其PTG水平越高。原因可能为PTG是与创伤事件斗争的结果，创伤带来的刺激会促进个体认知改变。病人的体像问题可能激发个体在完美体像丧失的情况下，以积极的应对方式接受现实，悦纳自我，对创伤事件引起的体像改变进行积极思考，更乐观地面对生活，接受“新”我，从而提高PTG水平。

3.3 PTG与社会支持的相关性 已有研究显示，社会支持是PTG的重要影响因素，社会支持越多，PTG水平越高[20]。Tomita等[21]报道，高水平的社会支持降低了日本乳腺癌病人抑郁发生率，提高了PTG水平。青年乳腺癌病人的社会支持系统中，来自家庭，特别是配偶的支持尤为重要。配偶的理解和疼爱有助于消除病人焦虑、自卑心理，病人感受到被尊重和被爱护，能积极面对生活，应对挑战，对于病人的PTG有非常积极的影响[13]。本研究证实，社会支持是青年乳腺癌病人PTG的重要影响因素。疾病相关治疗会导致青年乳腺癌病人乳房缺损、脱发、肥胖等形象改变及性功能障碍，严重影响青年乳腺癌病人身心健康和生活质量。良好的社会支持有助于缓解病人焦虑、抑郁等不良情绪，改善其负性心理体验，促进其采取积极的应对方式应对疾病，促进PTG水平提高。

3.4 PTG的其他主要影响因素

3.4.1 家庭人均月收入 既往研究显示，经济状况与积极的心理功能改变有关，家庭收入对PTG有正向影响[22]。本研究结果表明，家庭人均月收入是影响PTG的因素，家庭人均月收入越高的病人PTG水平越高，与谢立等[23]的研究结果一致。原因可能是经济条件较好的病人对家庭的负罪感较小，可接受的医疗资源相对丰富，新技术、新疗法的可及性更高，更有信心治疗疾病，治疗间歇期可以安心休养，更有利于控制病情。而家庭收入水平较低的病人经济压力和心理负担可能较重，甚至无法完成全部治疗，不利于积极情绪的提升。医护人员应重点关注经济压力较大的病人，积极为其排解心理压力，降低负性情绪对病人的不利影响，促进PTG水平提高。

3.4.2 宗教信仰 韩国[24]及日本[21]关于乳腺癌病人的报道显示，宗教信仰与PTG水平具有相关性，有宗教信仰的乳腺癌病人PTG水平更高。本研究结果显示，宗教信仰是PTG的影响因素，有宗教信仰的病人PTG水平高于无宗教信仰的病人。灵性照护是肿瘤病人全面照护的重点之一，当面对疾病时，有宗教信仰的病人往往可以通过宗教使心灵得到慰藉、灵魂得到解脱，他们更能感受到情感上的支持；并用宗教信仰及信念作为应对策略，从容地接受疾病等创伤性事件，从而提高PTG水平。

3.4.3 婚龄 已有研究指出，年龄是PTG的预测因素，年龄越小，PTG水平越高[25]。而婚龄对PTG的影响，国内外目前均鲜有报道。本研究显示，婚龄是PTG的预测因素。单因素分析结果显示，婚龄5～10年的病人PTG水平最高，婚龄>10年的病人PTG水平最低。婚龄5～10年的病人多处于婚姻亲密度较高的时期，而婚姻亲密度与PTG水平相关[26]。在良好的婚姻亲密关系中，配偶会更加积极地回应病人，给予病人心理支持，病人也会更愿意与配偶进行情感交流，利于情绪唤起和进行积极的心理建设，有助于PTG水平的提高。

4 建议及不足

青年乳腺癌病人PTG水平较低，体像、社会支持和家庭人均月收入、宗教信仰、婚龄是影响病人PTG的重要因素。医护人员可指导病人采取乳房重建、穿戴义乳等方式重新建立美好形象，提高病人对自我形象的接纳；鼓励病人积极寻找可利用的社会资源，如参加乳腺癌病人沙龙、同伴支持小组、团体正念治疗等，从社会或群体中获取积极力量；关注病人灵性照护方面的需求，尊重有宗教信仰的病人，鼓励其从中获取情感支持；帮助存在经济困难的病人减轻经济和心理的压力，降低负性情绪对疾病预后和生活质量的影响。但本研究也存在以下不足：研究设计为横断面调查，无法客观反映青年乳腺癌病人的PTG水平随时间变化的发展轨迹。下一步将纵向展开研究，结合横向质性研究，扩大样本量，以便全面探讨PTG随时间变化的轨迹和长期作用机制。