胰肾联合移植术后病人生活质量现状及影响因素分析

曾丽娟，张伟婷，方佳丽，邓绚莹，金 敏，张婉祎，李嘉莉，黄丽新

广州医科大学附属第二医院，广东 510260

胰肾联合移植（simultaneous pancreas-kidney transplantation，SPKT）是胰岛素依赖型糖尿病合并终末期肾病病人的有效治疗方法，可以帮助病人摆脱胰岛素依赖和肾脏替代治疗[1]。与单纯的肾移植或胰腺移植相比，SPKT术的血管并发症发生率更低，移植物存活率更高[2]。近年来，随着手术方式的改良、强效免疫抑制剂的应用以及围术期管理的改善，SPKT的移植物存活率进一步提高[3]。SPKT具有较好的长期效益，但由于糖尿病并发终末期肾病使病人的机体免疫功能明显下降，加之术后大量使用免疫抑制剂、抗凝剂以及SPKT术后外科并发症，如出血、肺部感染、血栓、胰漏、胰腺炎等发生率较高，使病人短期生活质量和长期生活质量受到一定影响[4-5]。目前，有关肾移植病人生活质量的研究已广泛开展，但我国有关SPKT对病人生活质量的影响尚未完全明确。本研究调查了SPKT术后病人生活质量及其影响因素，旨在为改善病人生活质量提供针对性的护理措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月—2020年2月在广东省某三级甲等医院接受SPKT且出院后接受随访的108例SPKT术后病人作为研究对象。纳入标准：①康复出院；②术后≥3个月；③自愿参加本研究；④能独立或者通过研究者帮助完成问卷。排除标准：意识不清、理解能力较差或语言表达不清。

1.2 调查工具 ①一般资料调查表：由研究者自行设计，包括病人一般人口学资料（如性别、文化程度、照顾者、人均月收入、经济负担等）和病人临床资料（如原发疾病、器官来源、体质指数等）。②简明健康状况量表(SF-36)：该量表从病人躯体方面和心理方面评估其生活质量，其中，躯体方面包括4个维度，分别为生理功能（physical functioning，PF）、生理职能(role limitations due to physical problems，RP)、躯 体 疼 痛(body pain，BP)、总体健康(general health，GH)；心理方面包括4个维度，分别为精力(vitality，VT)、社会功能(social functioning，SF)、情 感 职 能(role limitation due to emotional problems，RE)和 精 神 健 康(mental health，MH)。根据量表各条目权重计算各维度条目得分之和，得到各维度原始积分，再将原始积分根据公式转换成0～100的标准分，得分越高生活质量越好，反之越差。该量表在本组SPKT术后病人中测得的各维度Cronbach'sα系数为0.613～0.852（生理功能0.721、生理职能0.813、躯体疼痛0.613、总体健康0.825、精力0.792、社会功能0.852、情感职能0.832、精神健康0.689）。

1.3 调查方法 采用便利抽样法进行横断面调查。由经过培训的肾移植专科护士利用门诊随访时间，对SPKT术后病人进行问卷调查，包括预调查和正式调查。调查开始前向病人及家属说明调查目的，获得其知情同意，讲解问卷填写方法，病人当场填写问卷，护士检查、回收问卷，并及时进行查漏补缺。预调查发放问卷20份，收集预调查中出现的问题，针对性地修改完善调查表。正式调查共发放问卷115份，回收有效问卷108份，问卷有效回收率为93.91%。

1.4 统计学方法 使用EpiData 3.0软件录入数据，使用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的连续性变量资料用均数±标准差（±s）进行描述，进行t检验、方差分析；不符合正态分布的连续性变量资料用中分数和四分位数[M（P25，P75）]进行描述，进行非参数检验，以P<0.05为差异有统计学意义。将差异有统计学意义的变量纳入多元线性逐步回归方程进行多因素分析。

2 结果

2.1 SPKT术后病人生活质量

2.1.1 SPKT术后病人与我国常模[6]的SF-36得分比较（见表1）

表1 SPKT术后病人与我国常模[6]的SF-36得分比较（±s） 单位：分

表1 SPKT术后病人与我国常模[6]的SF-36得分比较（±s） 单位：分

组别我国常模SPKT术后病人t值P例数17 754 108生理功能87.92±16.98 83.33±12.49 3.815<0.001躯体方面生理职能77.50±34.86 54.63±40.46 5.874<0.001躯体疼痛82.22±16.98 81.88±10.34 0.333 0.740总体健康62.51±17.88 57.82±9.04 5.330<0.001精力68.17±17.63 72.04±16.29−2.275 0.025心理方面社会功能80.67±19.98 69.23±25.80 4.740<0.001情感职能67.86±39.44 70.05±40.49−0.563 0.574精神健康68.47±16.90 71.48±16.65−1.880 0.063

2.1.2 SPKT术后病人与我国糖尿病肾病透析病人[7]的SF-36得分比较（见表2）

表2 SPKT术后病人与我国糖尿病肾病透析病人[7]的SF-36得分比较（±s） 单位：分

表2 SPKT术后病人与我国糖尿病肾病透析病人[7]的SF-36得分比较（±s） 单位：分

组别我国糖尿病肾病透析病人SPKT术后病人t值P组别我国糖尿病肾病透析病人SPKT术后病人t值P例数141 108精力39.71±8.43 72.04±16.29−18.788<0.001生理功能44.19±30.96 83.33±12.49−13.633<0.001心理方面躯体方面社会功能51.76±25.32 69.23±25.80−5.379<0.001生理职能23.24±46.57 54.63±40.46−5.578<0.001情感职能47.93±48.76 70.05±40.49−3.908<0.001躯体疼痛49.10±24.31 81.88±10.34−14.400<0.001精神健康62.38±28.63 71.48±16.65−3.144 0.002总体健康31.15±20.60 57.82±9.04−13.742<0.001

2.1.3 SPKT术后病人与国外SPKT手术病人等待 者[8]的SF-36得分比较（见表3）

表3 SPKT术后病人与国外SPKT手术病人等待者[8]的SF-36得分比较（±s） 单位：分

组别国外SPKT手术病人等待者SPKT术后病人t值P例数95 108躯体方面生理功能59±24 83±12−8.690<0.001生理职能29±37 55±40−4.785<0.001躯体疼痛67±27 82±10−5.055<0.001总体健康42±21 58±9−6.809<0.001精力36±22 72±16−13.115<0.001心理方面社会功能54±27 69±26−4.106<0.001情感职能52±44 70±40−3.043 0.002精神健康65±20 71±17−2.518 0.013

2.2 SPKT术后病人生活质量影响因素

2.2.1 SPKT术后病人生活质量影响因素的单因素分析 SPKT术后病人SF-36总分为（70.06±15.27）分，躯体方面得分为（69.42±13.32）分，心理方面得分为（70.70±18.98）分。SPKT术后病人生活质量影响因素的单因素分析结果见表4。

表4 SPKT术后病人生活质量影响因素的单因素分析（±s） 单位：分

项目性别SPKT术后时长文化程度照顾者人均月收入经济负担原发疾病器官来源体质指数分类男女1～3个月4～12个月13～24个月≥25个月小学中学专科本科及以上无有<1 000元1 001～5 000元5 001～10 000元10 001～20 000元>20 000元无经济负担经济负担较少经济负担一般经济负担严重慢性肾小球肾炎高血压肾病/糖尿病肾病多囊肾狼疮性肾病公民逝世后器官捐献亲体体重过轻（<18.5 kg/m2）正常（18.5～22.9 kg/m2）体重过重（23.0～24.9 kg/m2）轻度肥胖（25.0～29.9 kg/m2）中重度肥胖（≥30.0 kg/m2）例数77 31 6 37 54 11 15 34 20 39 8 100 14 41 30 13 10 10 10 59 29 11 85 4 8 106 2 8 67 15 16 2躯体方面得分71.20±12.90 64.98±13.51 53.79±4.92 72.00±13.37 71.01±12.94 61.39±9.92 69.62±14.52 71.38±13.69 69.87±10.44 67.40±14.02 64.34±4.18 69.82±4.35 68.10±16.48 67.23±13.20 67.37±13.35 80.24±6.57 72.31±9.58 80.80±4.11 74.41±13.20 68.90±13.71 64.83±12.21 61.00±4.45 70.35±13.67 83.71±0.87 63.96±12.92 69.46±13.44 66.96±0.01 76.27±16.77 68.04±13.27 76.79±12.83 65.67±9.83 62.96±0.01统计值t=2.239 F=5.408 F=0.547 t=−3.437 F=2.955 F=4.493 F=3.876 t=0.069 F=2.413 P 0.027 0.002 0.651 0.019 0.023 0.005 0.011 0.793 0.054心理方面得分73.76±16.06 63.10±23.39 59.94±11.11 78.05±16.53 69.43±19.73 58.09±17.10 80.00±15.47 74.32±16.87 68.81±15.98 64.94±21.66 56.45±15.10 71.84±16.21 62.45±26.48 69.44±18.86 71.08±15.47 80.84±9.76 70.70±18.98 80.16±11.85 87.31±3.24 69.39±18.55 63.39±20.69 53.05±11.03 72.97±17.41 91.36±0.42 60.55±27.96 70.49±19.09 82.16±0.12 78.71±20.70 67.30±20.07 83.24±9.56 72.24±13.61 46.14±0.25统计值t=2.720 F=4.612 F=3.050 t=−2.595 F=1.723 F=5.459 F=6.900 t=−0.861 F=3.742 P 0.008 0.005 0.032 0.031 0.151 0.002<0.001 0.391 0.007

2.2.2 SPKT术后病人生活质量影响因素的多因素分析 以单因素分析结果中差异有统计学意义的变量作为自变量(SPKT术后时长：1～3个月=0，4～12个月=1，13～24个月=2，≥25个月=3；经济负担：无经济负担=0，经济负担较少=1，经济负担一般=2，经济负担严重=3；照顾者：无=0，有=1)，分别以SPKT术后病人SF-36中的躯体方面和心理方面得分作为因变量，进行多元线性逐步回归分析，结果显示，进入躯体方面回归方程的是SPKT术后时长、经济负担、照顾者；进入心理方面回归方程的是SPKT术后时长、经济负担。见表5、表6。

表6 SPKT术后病人心理方面生活质量的回归分析结果

3 讨论

3.1 SPKT病人生活质量现状

3.1.1 躯体方面 本研究显示：SPKT术后病人生活质量的生理功能、生理职能、总体健康维度得分低于我国常模，但高于我国糖尿病肾病透析病人[7]和国外SPKT手术病人等待者[8]，与Smith等[9]研究结果相似。尽管SPKT术后病人生理功能、生理职能、总体健康无法与普通人完全一致，但躯体疼痛与我国常模比较，差异无统计学意义（P>0.05）。以往研究表明，原发病是影响维持性血液透析病人预后的重要因素，在各种原发病引起的慢性肾衰竭病人中，糖尿病肾病病人生活质量相对较差，可能与糖尿病肾病常合并多种并发症有关[10]。SPKT作为终末期糖尿病肾病的有效治疗手段，可以提高病人生存率，保证血糖和糖化血红蛋白(HbA 1c)处于正常水平，释放外源性胰岛素，帮助病人摆脱胰岛素依赖，允许饮食自由，还可一定程度逆转糖尿病继发病变导致的血管、肾脏、外周自主神经病变等[11]。

3.1.2 心理方面生活质量 器官移植手术病人由于长期受疾病折磨，对手术期望值较高。在漫长等待过程中，因长期透析、糖尿病并发症带来的各种问题使病人承受着巨大心理考验，常出现焦虑、抑郁、对疾病不确定感、社交功能障碍等心理问题[12]。本研究发现，SPKT对病人的心理健康具有较好效果，心理方面的情感职能、精神健康维度与我国常模比较，差异均无统计学意义（P>0.05），精力维度与我国常模比较得分较高，差异有统计学意义（P<0.05）。SPKT术后病人社会功能未能恢复至正常水平，提示医护人员不仅要关注病人躯体功能恢复情况，更要关注病人社会功能恢复情况，给予针对性指导，帮助病人更好地回归社会。此外，无论是与我国糖尿病肾病透析病人、国外SPKT手术病人等待者比较，还是与心脏移植[13]、肺移植手术后[14]病人比较，SPKT手术对病人心理健康的改善效果均较好。SPKT术后大部分病人可以摆脱透析和胰岛素的双重依赖，并在一定程度上逆转因糖尿病病变带来的负面影响，随着生理功能、生理职能、总体健康的改善，病人心理健康得到较大改善。

3.2 SPKT病人生活质量的影响因素

3.2.1 SPKT术后时长 本研究发现，SPKT术后3个月内病人的生活质量较低，术后4～12个月生活质量最高，术后24个月生活质量有所下降，但仍高于糖尿病肾病透析病人[7]。与Posegger等[15]的研究发现基本一致。Posegger等[15]发现，SPKT术后病人的生活质量可得到显著提高，术后1年内，病人生活质量最高，但在1～3年有所下降，在3年以后维持稳定。在SPKT术后早期（<3个月），病人外科并发症（如肠漏、移植胰十二指肠-空肠出血、胰漏）、内科并发症（如肺部感染、泌尿系统感染、心力衰竭、心律失常等）以及急性排斥反应发生率较高，会对病人生存质量造成不良影响。而术后3个月病人适应了移植物，随着胰腺功能改善，糖尿病继发病发生逆转或稳定，尿毒症症状改善，从而使病人移植后的生活质量改善。

3.2.2 经济负担 本研究发现，病人经济负担状况较重，躯体方面和心理方面健康得分随经济负担增重整体呈降低趋势。美国一项统计结果显示，SPKT病人住院费用为7.52万～8.78万美元，实验室检测费用为

1.12万～2.36万美元[16]。以上统计不包括器官获取的费用。在多器官联合移植手术中，SPKT术后并发症发生率较高，极大地增加了病人医疗支出。已有研究显示，SPKT术后并发症发生率为23.0%～65.5%[17-18]。其中，因并发症致再次手术或者进行移植胰腺切除术的住院费用分别增加53.3%和78.6%[19]。因此，SPKT会给病人经济状况造成较大压力。此外，在我国，尽管器官移植手术病人住院费用已被纳入医疗保险报销范围，但由于器官移植病人还需承担供体器官获取、术前实验室检查以及术后药物等费用，故对于经济状况一般的病人而言形成了较大负担。提示，医务人员需要重点关注经济状况较差病人躯体方面和心理方面的生活质量，帮助病人争取更多的社会支持，关注其心理健康。

3.2.3 照顾者 本研究发现，有照顾者的SPKT病人比无照顾者的病人躯体方面的健康得分高。与闵群惠等[14]研究结果一致。有照顾者协同医护人员参与SPKT病人的治疗和护理，更有利于病人术后康复，可以提高移植病人疾病认知水平和生活质量。SPKT是涉及肾脏、胰腺、十二指肠等多器官移植的大型手术，术后恢复时间长，病人较长时间处于生活无法自理的状态，需要照顾；同时，SPKT术后并发症复杂多变，SPKT病人在早期康复过程中面临着各种考验和挑战，如消化道出血引起的失禁性皮炎，为预防肺部感染需进行呼吸功能锻炼、需参与早期康复下床活动和肌肉训练等，不但需要有照顾者陪同指导和照顾，更对照顾者的经验和素质提出了高要求。因此，建议SPKT病人术后能有专人照顾，且照顾者专业素质应较高，照顾经验应丰富。

3.3 本研究的局限性 本研究仅选取了1所医院的SPKT病人，样本代表性较为局限；同时，本研究为横断面研究，未对SPKT术后病人移植前后及术后各时间段进行跟踪随访和纵向比较；此外，由于尚未检索到我国SPKT等待手术名单病人的生活质量研究，因此选取了澳大利亚SPKT手术病人等待者数据进行比较，由于国情差异，研究结果可能存在偏倚。今后，将开展多中心、纵向研究，进一步探讨SPKT术后病人生活质量的纵向变化，为制订针对性护理措施提供参考依据。