糖尿病足溃疡复发风险预测模型的构建

吕 静，袁 丽，李 饶，黄凤梅

1.四川大学华西护理学院/四川大学华西医院，四川 610041；2.四川大学华西医院/四川大学华西护理学院

糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer,DFU）是糖尿病病人最严重的并发症之一，具有致残率、致死率高，临床治疗难度大，住院时间长，医疗花费大，远期结局不良等特点[1-3]。已有研究显示，糖尿病足溃疡1年复发率为30.6%～31.6%[4-5],2年复发率为41.5%～61.3%[6-8]，3年复发率为47.0%～64.4%[5,9]。可见，糖尿病足溃疡早期复发率较高。另有研究发现，糖尿病足病人会因早期复发增加焦虑、抑郁情绪，降低治疗依从性[10]。可见，通过构建风险预测模型，早期筛选出糖尿病足溃疡复发高危人群，有针对性地加强糖尿病足预防与个体化干预，对降低糖尿病足溃疡复发率、提高病人生活质量具有重要的科学和实践意义。本研究对成都市某三级甲等医院糖尿病足溃疡病人进行调查，分析病人1年内溃疡复发情况及影响因素，并构建风险预测模型，以期为降低糖尿病足溃疡复发与开展针对性干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取2015年1月—2019年7月在成都市某三级甲等医院经住院治疗后溃疡愈合的糖尿病足溃疡病人作为研究对象。纳入标准：①符合世界卫生组织制定的糖尿病诊断标准[3]；②Wagner分级1级（足部表浅溃疡、无感染征象）及以上的糖尿病足病人[11]；③足溃疡处于愈合状态。排除标准：①其他非糖尿病原因导致的足溃疡；②拒绝参与随访；③合并恶性肿瘤及危重症。本研究已通过四川大学华西护理学院/四川大学华西医院伦理委员会批准，所有病人均知情同意并自愿参与本研究。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自行设计，分为社会人口学特征及病史评估2个部分。①社会人口学特征：包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、体质指数等。②病史评估：包括糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足溃疡史、糖尿病病程、糖化血红蛋白、吸烟史、饮酒史等。

1.2.2 糖尿病足高危因素筛查表 由课题组自制，包括初筛表和复筛表2个部分。①初筛表：包括病人足部皮肤颜色异常、皮肤情况（如胼胝）等。②复筛表：包括足部症状、音叉检查等。该筛查表各条目信度为0.812～1.000，效度为0.800～1.000，具有良好信效度。

1.3 资料收集方法 通过医院信息系统收集病人基线资料，通过电话随访、门诊随访与院外管理系统随访结合，记录病人足部状况，随访时间为1年，电话随访由本人与内分泌代谢科专科护士进行，门诊随访由内分泌代谢科门诊护士进行，院外管理系统随访由内分泌代谢科教育护士进行。通过统一的随访表收集病人具体复发部位情况及复发溃疡数量等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布的定量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验；定性资料以频数及百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验、秩和检验。使用二元Logistic回归方程构建风险预测模型，模型的拟合优度采用Hosmer-Lemeshow检验，使用受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）评估模型的预测效果。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人一般资料 522例糖尿病足溃疡病人中，465例完成随访，随访完成率为89.1%（465/522）。57例病人因变更联系方式、拒绝随访等原因脱落。完成随访的病人中，男310例（66.7%），女155例（33.3%）；年龄20～93（65.8±12.2）岁；病程1～48年；有吸烟史238例（51.2%）；有饮酒史209例（44.9%）；农村162例（34.8%），城镇303例（65.2%）；已婚431例（92.7%），未 婚7例（1.5%），离 异9例（1.9%），丧 偶18例（3.9%）；糖化血红蛋白4.6%～19.7%（8.3±2.3）%；体质指数为（23.6±3.4）kg/m2；糖尿病视网膜病变195例（41.9%），糖尿病肾病35例（7.5%），糖尿病周围神经病变122例（26.2%），下肢动脉粥样硬化52例（11.2%），心血管疾病37例（8.0%）；糖尿病足溃疡分级：1级56例（12.0%），2级91例（19.6%），3级196例（42.2%），4级112例（24.1%），5级10例（2.2%）。

2.2 病人随访结果 将溃疡复发定义为既往有足溃疡史的病人出现新的足溃疡，不论这次溃疡发生的部位是否与上次相同，不论上次溃疡愈合与这次溃疡相隔多长时间。本研究完成随访的465例病人中，125例病人1年内复发糖尿病足溃疡，糖尿病足溃疡复发率为26.9%（125/465），其中，前足75例（60.0%），足跟28例（22.4%），足 背19例（15.2%），足 踝14例（11.2%），其他部位14例（11.2%）。

2.3 糖尿病足溃疡复发影响因素分析

2.3.1 糖尿病足溃疡复发影响因素的单因素分析（见表1）

表1 糖尿病足溃疡复发影响因素的单因素分析 单位：例（%）

2.3.2 糖尿病足溃疡复发影响因素Logistic回归分析 将病人是否复发糖尿病足溃疡作为因变量（未复发=0，复发=1），将单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示：吸烟、足部皮肤颜色异常、胼胝、糖尿病周围神经病变、冠心病为糖尿病足溃疡复发的独立影响因素。根据Logistics回归分析结果，构建1年糖尿病足溃疡复发风险预测模型：Z=−1.959+0.762X1+0.605X2+2.480X3+0.692X4+0.845X5，其中，X1为吸烟，X2为足部皮肤颜色异常，X3为胼胝，X4为糖尿病周围神经病变，X5为冠心病。变量赋值情况见表2，糖尿病足溃疡复发影响因素Logistic回归分析结果见表3。

表2 变量赋值情况

表3 糖尿病足溃疡复发影响因素Logistic回归分析结果

2.4 糖尿病足溃疡1年复发风险预测模型效果 采用Hosemer-Lemeshow检验评估预测模型的拟合优度，χ2=12.823，P=0.118，说明模型预测糖尿病足溃疡复发风险与实际观测值一致性较好，模型较好地拟合了数据。使用ROC曲线对模型的鉴别能力进行评估，AUC为0.855,95%CI（0.819,0.891），灵敏度为0.928，特异度为0.665。以Youden指数最大值（0.593）确定最佳截断值，最佳截断值为0.302分。糖尿病足溃疡复发风险预测模型的ROC曲线见图1。

图1 糖尿病足溃疡复发风险预测模型的ROC曲线

3 讨论

3.1 糖尿病足溃疡复发风险模型构建的意义与特点 糖尿病足溃疡复发率高，临床危害大，足溃疡复发是糖尿病病人健康状况恶化的标志[12]。同时，溃疡复发会增加病人焦虑、抑郁情绪[10]。一项研究对糖尿病足病人行一年半随访后检测发现，39%的病人存在抑郁，36%的病人存在焦虑[13]。糖尿病足溃疡的发生和识别存在延迟，平均为15.3 d[14]；同时，由于目前对糖尿病足溃疡复发的影响因素研究较少，对影响因素的识别仍未达成共识，不利于对病人实施及时、有效的干预，阻碍了病人的康复。本研究通过出院后的短期随访观察病人糖尿病足溃疡复发状况，结合我科研制的糖尿病足溃疡高危因素筛查表，探讨糖尿病足溃疡复发的影响因素，通过构建预测模型实现快速筛查，旨在为后期的针对性干预提供可靠依据。本研究结果显示，糖尿病足溃疡1年复发率为26.9%，低于国内（31.6%）[4]、国外（30.6%）[5]的研究结果。原因可能为：①我院对出院6个月内病人要常规进行随访管理；②病人生活习惯、就医情况不同；③病人糖尿病足溃疡分级不同，本研究纳入的糖尿病足溃疡病人在溃疡愈合前Wagner分级为1～5级，而其他研究纳入病人Wagner分级为2～5级，相较于本研究溃疡严重程度更高。此外，本研究排除了因危重疾病不能配合完成调查的病人，也可能降低足溃疡复发检出率。提示应加强糖尿病足管理，为指导临床实践提供可靠依据。

3.2 糖尿病足溃疡复发的影响因素

3.2.1 吸烟是糖尿病足溃疡复发的影响因素 表1显示：糖尿病足溃疡复发病人中吸烟者占46.4%。Logistic回归分析结果显示：吸烟病人足溃疡复发风险为不吸烟病人的2.142倍，与Jalilian等[15]的研究结果相似。吸烟影响糖尿病足溃疡复发的原因可能为：①烟草燃烧释放出的化学物质尼古丁可引起血液中去甲肾上腺素、肾上腺素含量增高，引起血管收缩,进而导致皮肤微循环功能下降[16]。②烟草燃烧产生的一氧化碳可竞争性抑制血红蛋白与氧的结合,使伤口处血液和氧气供应减少,营养成分难以满足伤口愈合的需要[17]。③血液中含氧血红蛋白减少导致组织充血、细胞缺氧受损，从而延迟伤口愈合[18]。因此，临床工作中护理人员在对病人进行健康教育时应强调吸烟对预后的危害，运用丰富的健康教育形式提高病人依从性，持续改进病人健康教育质量，降低糖尿病足溃疡复发风险[19]。

3.2.2 胼胝与糖尿病足溃疡复发密切相关 本研究结果显示，76.8%的糖尿病足溃疡复发病人存在胼胝。Logistic回归分析结果显示，合并胼胝的病人溃疡复发风险是无胼胝病人的11.945倍，与Tabanjeh等[8]研究结果一致，其OR值高于其他影响因素，提示胼胝是足溃疡复发的重要因素。人体组织细胞增殖与角质化处于动态平衡状态，当组织细胞反复接触、压力及摩擦作用打破基底层细胞增殖速度与皮肤表面角质细胞脱落速度的平衡时，就会造成局部角化组织增加，形成胼胝[20-21]。已有研究显示，糖尿病病人足部胼胝发生率为78.3%[22]。糖尿病周围神经病变引起保护性感觉丧失为无保护意识的反复刺激奠定了基础，为胼胝形成创造了条件[23]。定期由足病治疗师处理胼胝可将足底峰值压力降低25%～30%[24]。中国糖尿病足防治指南也指出，应正确去除胼胝，降低足部压力，增加局部血液供应，促进伤口愈合[3]。提示，对病人胼胝的筛查与处理在糖尿病足溃疡病人的健康管理中起着重要作用。目前，多数医院尚无标准化的胼胝处理方式，许多病人在家中自我处置或非医疗单位（如澡堂、修脚店）处理[21]。提示，应加强病人胼胝管理，完善胼胝标准化处理方式，督导病人随访，指导病人穿减压鞋，以减少因胼胝破裂引起的溃疡。

3.2.3 足部皮肤颜色异常与糖尿病足溃疡复发密切相关 本研究中足部皮肤颜色异常主要指病人足部皮肤色素沉着、苍白等。本研究结果显示，74.4%的足溃疡复发病人存在足部皮肤颜色异常。Logistic回归分析结果显示，足部皮肤异常病人糖尿病足溃疡复发率

为颜色正常病人的1.831倍。此前尚未检索到研究探讨足部皮肤颜色异常与糖尿病足溃疡复发的相关性，但有研究发现，色素沉着与糖尿病慢性并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变及糖尿病周围神经病变等微血管并发症和大血管病变相关[25]。原因在于糖尿病病人长期处于高血糖状态，可导致血管内皮损伤，从而形成血栓或广泛微血栓，并发微血管病变。机体凝血机制和纤溶机制发生改变，导致机体高凝状态，高凝状态又可促进微血管病变[26]。糖尿病足溃疡作为糖尿病重要的微血管并发症之一，可能存在同样的影响机制。此外，伴色素沉着的病人通常会有明显痒感，在抓挠过程中出现皮肤破溃，在其他因素共同作用下形成溃疡。目前，尚未检索到大样本研究证实足部皮肤颜色异常与糖尿病足溃疡复发的关系，还需进一步验证。该研究结果提示，在进行病人筛查时需注意皮肤是否存在异常改变，尤其是色素沉着，对于存在皮肤颜色异常的病人需做好皮肤护理，减少皮肤破溃概率。

3.2.4 糖尿病周围神经病变、冠心病是糖尿病足溃疡复发的独立影响因素 周围神经病变是糖尿病常见的慢性并发症，病人在足部失去保护性感觉的情况下，即使暴露在轻微外伤中也会增加糖尿病足溃疡复发风险[27]。本研究显示，糖尿病足溃疡病人合并周围神经病变对糖尿病足溃疡的复发有正向预测作用（OR=1.997），与Shen等[9]研究结果相似。糖尿病周围神经病变病人全身运动、感觉、自主神经受到不同程度损伤，常伴有保护感觉减退、肌肉萎缩、关节活动受限等症状，这些改变会引起病人在站立或行走时无法正确根据足部反馈调整姿势，导致足部无法应对地面的反作用力，出现足部压力异常增高现象，当长时间的高压力状态未能及时解除时，病人容易出现皮下淤血，逐渐向外扩展形成溃疡[28]。Logistic回归分析结果显示，冠心病也是糖尿病足溃疡复发的影响因素之一，合并冠心病的病人糖尿病足溃疡复发率为正常病人的2.328倍。已有研究发现，冠心病与糖尿病足溃疡复发病人截肢和死亡风险存在显著相关性[7]。提示，在进行糖尿病足溃疡复发影响因素筛查过程中既要注重局部影响因素，也要注重全身因素的筛查。在治疗与干预时，应注重全身健康状况，发挥多学科合作预防糖尿病足溃疡复发的优势。

3.3 糖尿病足溃疡复发预测模型预测效果评价 本研究开发的糖尿病足溃疡复发风险预测模型纳入了多个影响因素，AUC=0.855，提示模型临床预测价值较好，可较为准确地计算糖尿病足溃疡复发率，以Youden指数最大值（0.593）确定最佳截断值，最佳截断值为0.302，即Y≥0.302时，病人为足溃疡复发的高危人群，其灵敏度为0.928，特异度为0.665，即模型具有较好的灵敏度，特异度相较于灵敏度稍低，未来研究可进一步扩大样本量通过内外部验证对预测模型进行完善。

4 小结

本研究对465例糖尿病足溃疡病人进行1年随访，125例病人1年内复发糖尿病足溃疡，复发率较高，且多见于前足（60.0%），其常见原因为胼胝破裂，提示护理人员应加强病人足部胼胝标准化的处理，同时做好出院相关知识宣教。此外，糖尿病足溃疡复发的影响因素还包括吸烟、足部皮肤颜色异常、糖尿病周围神经病变、冠心病。利用以上因素构建的糖尿病足溃疡复发风险预测模型简单、方便且易操作，为临床护理人员进行病人筛查提供了有效依据。