医院患者安全文化对护理信息系统患者安全管理实践的影响

杨智清，陆群峰，李 蕊，丁辉蓉，朱 圆，吴映晖

(1.上海交通大学 护理学院，上海 200025；2.上海交通大学附属儿童医院，上海 200062;3.上海交通大学医学院附属同仁医院,上海 200336;4.上海交通大学医学院附属新华医院, 上海200092;5.上海交通大学医学院附属瑞金医院,上海 200025)

0 引 言

护理信息系统(Nursing Information System，NIS)，即利用计算机技术和网络技术等对各项护理工作进行信息管理的一种管理系统[1]，近年来被广泛运用于支持护士日常工作.然而，NIS在提高医疗服务质量和效率、预防患者安全差错的同时，也改变了护士的工作模式以及人机交互环境，从而引发了NIS相关的患者安全问题[2-3]，它包括所有NIS应用及相关的护理给患者造成的伤害和不良反应.如护士大量使用“复制”和“粘贴”功能致使患者信息记录不准确；因警报疲劳而忽略危急值报警，造成患者病情加重甚至死亡等[4].

NIS相关的患者安全管理实践是人-机-环境的系统问题，除了与软件等技术因素有关外，还与人的态度、行为和使用环境等非技术因素有关.目前围绕NIS患者安全管理实践的研究基本侧重于软件开发及工作流程等技术因素，包括用药条码管理(Bar-Coded Medication Administration, BCMA)、使用手持设备(Personal Digital Assistant, PDA)等系统软件.研究表明，BCMA和PDA可通过扫描条形码减少41.4%在配药和发药时的错误，但大量护士认为该操作不顺手，故存在违规的变通做法[5].

显然，仅关注技术因素，对改善NIS患者安全管理实践的效果有限[6].患者安全文化(Patient Safety Culture, PSC)是指所有员工对于患者安全问题共有的态度、信念、价值倾向和行为方式[7].在众多的非技术因素中，PSC对整体医院患者安全的积极作用已经较为明确[8].但PSC是一个较宽泛的概念，包含众多维度，目前尚不清楚PSC的哪些维度对NIS患者安全管理实践存在积极作用以及作用的强度大小.

为此，本研究拟基于上海市三甲医院PSC与NIS患者安全管理实践的现状，深入探究PSC对NIS患者安全管理实践的影响，旨在为今后医院有所侧重地建设PSC和改善NIS患者安全管理实践提供实证依据.

1 数据与方法

1.1 调查对象

本研究通过医学院和医院伦理委员会审查.采用方便抽样法进行多中心的横断面调查，选取上海市使用NIS的4家三甲医院的护士进行问卷调研.纳入标准：临床工作时间>3个月的注册护士.排除标准：调查期间在职不在岗的护士，包括学习、出差、休假者、无法获取知情同意者.样本量以NIS患者安全管理实践的影响因素多元统计分析来估算，确定样本量456份.共发放问卷705份，回收有效问卷648份，问卷有效回收率为91.91%.

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷

课题组根据研究目的并结合医院患者安全问卷2.0版的人口学资料，自行设计.内容包括：年龄、学历、职称、工作年限、每周工作时长等.

1.2.2 医院患者安全文化问卷2.0版

医院患者安全文化问卷(Hospital Survey on Patient Safety Culture，HSOPS)2.0版是由美国卫生保健研究与质量署(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)基于HSOPS 1.0版本(2004年)的基础上，根据10多年来全球使用者提供的反馈建议，完成测量维度和条目的更新优化，具有良好的信效度[9].本课题组申请并获得AHRQ授权后，翻译形成HSOPS 2.0中文版，共有32个条目(原42个条目)，包括“应对错误”、“人员配备及工作节奏”等10个维度(原12个维度)，条目使用李克特五点计分法，分数越高表示PSC越好.本样本中，Cronbach’s α为0.864.

1.2.3 健康IT相关的患者安全评价问卷

采用AHRQ 2018年1月发布的健康IT患者安全评价问卷(Health IT Patient Safety Supplemental Items for Hospital SOPS)，该问卷作为HSOPS的补充，具有良好的信效度[10]，旨在从医务人员的视角评估医院健康IT安全管理实践情况，进而探究PSC对健康IT相关的患者安全的影响.本课题组申请并获得AHRQ授权后，翻译形成中文版健康IT患者安全评价问卷，共有15个条目，包括健康IT的安全与质量、培训、工作流程、支持与交流4个维度及1个关于健康IT系统满意度的问题，条目使用李克特五点计分法，分数越高表示健康IT安全管理实践越好或越令人满意.本样本中，Cronbach’s α为0.846.

1.3 质量控制

问卷版面经过合理设计，方便阅读，写明问卷首语及保证隐私.以所选三甲医院护理部为中心，由科护士长负责发放和收集调查问卷.调查过程中说明身份和本调查项目内容，问卷填写完即回收和检查，确认有效并统一编号.双人录入数据，核实并修正不一致处，以确保数据准确性.

1.4 统计分析

采用SPSS 26.0统计软件进行数据处理及分析.计数资料采用频数、百分比表示，计量资料采用均数、标准差表示.各维度的积极回答率为其条目积极回答率的均值，各条目的积极回答率为选择“极同意”和“同意”数占总回答数的百分比(反向条目则反向计分).采用方差分析进行不同人口学特征的NIS患者安全管理实践得分比较；采用Pearson相关分析比较PSC与NIS患者安全管理实践关系；采用多元分层回归分析，在一般资料的基础上研究PSC对NIS患者安全管理实践的影响.

2 结 果

2.1 护士的一般资料

本次调查的护士共648名(见表1)，以35岁以下女性为主，本科及以上学历者占68.70%，初级职称占75%.

表1 护士一般资料情况(n=648)

2.2 医院患者安全文化情况

PSC总得分为(132.98±12.29)分，积极回答率为83.06%(见表2).积极回答率最高的维度是对错误的沟通(98.35%)和团队合作(94.62%)，最低的是人员配备及工作节奏(67.59%)和患者安全事件报告(59.83%).

表2 PSC各维度平均得分和积极回答率情况(n=648)

2.3 NIS患者安全管理实践情况

NIS患者安全管理实践的总得分为(56.47±6.90)分，积极回答率为79.20%(见表3).积极回答率最高的是NIS安全与质量(95.33%)，最低的是NIS工作流程(52.36%)，整体满意度积极回答率(65.41%).

表3 NIS患者安全管理实践各指标平均得分和积极回答率(n=545)

2.4 PSC与NIS患者安全管理实践的相关性分析

PSC总分及其各维度和NIS患者安全管理实践总分及各维度基本呈正相关(见表4).

表4 PSC与NIS患者安全管理实践的相关性分析(r=0.543，n=561)

为确定NIS患者安全管理实践的影响因素，本研究采用分层回归分析，了解人口社会学因素和PSC各维度在其中的作用强度.自变量赋值方式见表5，结果显示见表6.最终模型(模型二)纳入每周工作时长和人员配备与工作节奏、组织学习持续改进等PSC的6个维度，具有统计学意义，R2=0.352，F=21.962，增加PSC的维度(模型二)后，调整后R2增加31.0%，即PSC的各个维度可共同解释NIS患者安全管理实践31.0%的方差变异.在共线性诊断中，回归容忍度均大于0.1，且方差膨胀因子均小于10，不存在多重共线性.

表5 一般资料各变量的赋值

表6 NIS患者安全管理实践总分的多元分层回归分析结果(n=561)

3 讨 论

3.1 医院患者安全文化的现状

PSC的整体积极回答率为83.06%，其中，10个维度中有6个维度超过90%的护士给予了积极评价，尤其“对错误的沟通”维度获得了98.35%的好评.整体PSC的结果高于以往国内外研究[11-13]，提示所调查医院的PSC情况较好，可能与我国对PSC建设的逐年重视，且上海作为国际化大都市在我国具有较好的医疗管理体系，以及本次调查的4家医院都专设管理部门和人员监管医院患者安全，同时采用PDCA、RCA、HFMEA等方法组织护士对已上报的错误进行回顾和前瞻性分析，以及对错误沟通的重视有关[14].但从PSC的具体维度上来看，本次调查在人员配备及工作节奏、应对错误、开放性沟通和患者安全事件报告4方面仍然评价较低，与既往国内研究结果基本一致[13，15].说明我国目前三甲医院人员配备不足，护士工作过度繁忙，非惩罚文化和上报文化尚未真正形成是阻碍PSC继续提高的不利因素[16].虽然目前医院管理层已经开始自上而下推行以患者安全为首要任务的安全文化并重视对错误的分析和沟通，但是从应对错误、开放性沟通和患者安全事件报告的消极评价来看，目前医院尚未形成以护士为基础的自下而上的PSC氛围，如何建立管理层和基层护士之间的患者安全闭环管理，仍是需护理管理者思考和重视的新课题.

3.2 医院NIS安全管理实践现状

护士对NIS患者安全管理实践的整体积极回答率不高(79.20%)，说明NIS患者安全管理实践整体情况还不理想.上海三甲医院NIS已达全覆盖，虽然很大程度上NIS改善了患者安全和工作效率，但从NIS的安全和质量(95.33%)与其余3个维度，特别是与NIS的工作流程(52.36%)的悬殊差距，提示医院对其所提供的相应培训和支持不足，以及在应用过程中很少考虑护士的工作流程等因素也导致了新的患者安全问题[5].大多数NIS由不熟悉护士工作流程的人来完成设计，他们没有意识到护士在操作流程中的需求和面临的问题，比如需要在太多地方输入相同信息，以及NIS会出现过多的警报和提示.尽管警报旨在通过提醒来提高安全性，但自相矛盾的是，它们常常是误报或不必操作的，护士会有意识或潜意识地忽略或延迟他们对警报的反应，这种现象被称为“警报疲劳”，近年来已成为备受关注的患者安全问题[17-18].当真实且严重的警报被忽略时，警报疲劳可能会导致患者发生可预防性的并发症和死亡[5，17].同时，护士认为他们很少全面正规地接受关于如何使用NIS的培训，并且缺乏针对不同科室和工作区域的差别化指导[19]，特别缺乏如何应对NIS故障和崩溃时的措施训练.这些护理与技术互动产生的患者安全的挑战，也解释了本次调查中NIS的整体满意度不高的原因.所以，做好培训，预先告知护士NIS可能会导致出错的问题，以及NIS的问题应该及时得到管理层的重视和技术部门的解决，并且征询护士的改进意见，这些都被视为提高NIS患者安全管理实践的积极措施[20-21].

3.3 NIS患者安全管理实践的影响因素

PSC是一个多维度的概念，但目前尚不清楚PSC具体维度与NIS患者安全管理实践的关系强度.本研究所揭示的PSC的具体内容可能有利于今后医院有所侧重地进行PSC建设，以提高NIS患者安全管理实践水平.

3.3.1 医院管理层支持患者安全与组织学习持续改进

医院管理层支持患者安全以及组织学习持续改进越到位，NIS患者安全管理实践越好.医院管理层支持患者安全被定义为医院管理层将患者安全视为医院首要任务，为保障患者安全提供充足资源，是确保NIS从设计工作流程，到提供全面而充足的相关培训，以及解决现存问题的重要前提[22].同时，组织学习持续改进能保障审查工作流程常态化，通过改进NIS的工作流程来避免同类错误再次发生，并对改进进行评估，从而形成闭环管理[21].

3.3.2 每周工作时长以及人员配备与工作节奏

护士每周工作时长越长、人员配备与工作节奏越差，NIS患者安全管理实践越差.虽然NIS在临床推广运用的主要原因是在提高患者安全的同时大幅提高了工作效率，但本次调查结果说明，配备和NIS相匹配的护士，保证其合理工作时长和节奏也是确保NIS患者安全管理实践的重要因素[23-24].同时也解释了所谓“匹配的人员配置”不仅与护士人数有关，还与护士是否经过培训成为能安全使用和积极应对NIS问题的高素质护士有关[24].

3.3.3 开放性沟通与患者安全事件报告

开放性沟通和患者安全事件报告做得越到位，NIS患者安全管理实践就越好.国内外研究[8，22]已经证实护士发现不安全事件时直接指出，不畏惧提出问题的开放性沟通和积极上报是确保患者安全的重要因素.虽然结果显示本次调查的医院在开发性沟通和患者安全事件报告方面还与理想状态有较大差距，但也提示促进医院开放性沟通和非惩罚性文化，鼓励护士发现问题后敢于指出并上报，是改善问题和提高NIS患者安全实践管理不可忽略的关键步骤[25-26].

3.3.4 交接班和信息的交换

护士交接班时信息交换越准确，NIS患者安全管理实践越好.交接班与转运作为信息交接与交换的关键节点容易出现信息不完整、不准确的情况.尤其医院已普遍使用PDA，这一信息化工具进行患者转运后，护士很容易过度依赖PDA,从而忽略三查七对的关键步骤信息.也有研究[5，27]提示护士认为PDA操作繁琐并未减轻护理工作量，护士会自行变通来适应，或者以牺牲护理质量为代价，无效或低效地使用该工具.所以，重视交接班与转运，特别标注患者的关键信息并双人核对和确认，以确保信息的完整性和准确性是改善NIS患者安全管理实践的关键环节.

4 结论与建议

本研究通过对上海市三甲医院PSC和 NIS患者安全管理实践水平的多中心的现况调查，初步检验了PSC各个维度与NIS患者安全管理实践的作用关系.研究结果提示，医院管理者在加强PSC建设的时候，尤其可以从下述方面进行加强：1)持续支持患者安全和组织学习改进；2)切实推进患者安全开放性沟通和非惩罚性上报文化建设；3)在改善护士配置及工作节奏的同时，注重其培训与教育；4)关注患者交接时信息的精准交换，以科学有效的方法提升NIS患者安全管理实践水平.