精囊镜技术治疗血精的临床应用进展

陈炜康,陈志侠,武志刚,3

(1.温州医科大学附属第一医院泌尿男科，浙江温州 325000;2.台州恩泽医院泌尿外科，浙江台州 318000；3.温州医科大学健康评价中心生殖健康研究中心，浙江温州 325000)

近年来泌尿外科内窥镜技术飞速发展使得精囊镜技术在泌尿外科及男科领域的应用也越来越多。史上第1例严格意义上的精囊镜手术可追溯到1998年，日本学者OKUBO等[1]操作F6输尿管镜进入1例直肠切除术后皮肤精囊瘘患者的精囊，第1次利用内窥镜观察到了精囊呈多房样结构。2002年韩国学者YANG等[2]首次报道应用经尿道精囊镜技术对血精症患者进行诊治，并取得了一定的效果。此后随着器械及微创技术的不断改进完善，人们发现精囊镜对治疗顽固性血精症有较好的疗效，精囊镜技术在国内外相继开展[3-7]，但因其存在一些并发症，故在临床应用时需要严格把握手术指征，操作上也仍需谨慎细致。本文拟就精囊镜技术诊治血精症的手术适应证、手术方法和技巧以及其应用前景等作一概述。

1 血精症概述

血精好发于青壮年男性，目前研究统计其发病率占所有泌尿系统疾病的1%左右[8]，但国内外尚缺少准确的流行病学数据。由于平时大多数男性不会主动去观察精液的性状，若无症状及生育要求，也不会作精液检查，因此许多血精患者未被发现或就诊，故血精症的自然发生率应高于上述数据。

血精症常被视为长期禁欲或过度性活动的结果，很多情况下没有确切的病因。近年来，随着影像辅助诊断设备的改进，绝大多数患者血精的病因都已明确。大多数血精症患者均无明显临床症状，仅在无意中发现精中带血，少数患者可伴有射精痛、阴囊及会阴部疼痛或射精后肉眼血尿等[4]。极少部分患者则是因为不育前来就诊，诊断后发现不育的原因正是精道及射精管口梗阻或发育畸形继而导致少弱精子症或无精症[9-15]。血精症多为良性疾病且有自限性，针对单次偶发的血精症患者，若检查无异常，可仅予对症治疗、随访观察。有研究表明，在单纯性血精患者(无感染、肿瘤等因素)中，88%以上患者的血精可自行消退，平均病程为1.5个月[16]。明确感染病因的可根据病原体和药敏结果合理选择抗生素，疗程2～4周。对反复血精3个月以上、正规抗生素治疗4周以上未见好转，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等检查发现病变(如精囊囊肿、苗勒氏管囊肿、精道结石或精囊腺扩张、积血等)者可以选择精囊镜手术治疗。

2 精囊镜在治疗顽固性血精中的应用

顽固性血精是精囊镜手术最主要的适应证，有研究表明精囊镜手术治疗顽固性血精的有效率达到了90%以上[6,17]。顽固性血精最常见的原因是精囊长期的慢性炎症或射精管阻塞导致的精道频发的炎症，感染病灶可持续存在并逐渐向外扩散至射精管，引起射精管及射精管开口变小甚至狭窄闭锁，导致射精管梗阻，精液引流不畅，继而出现精囊炎症难以彻底治愈和血精反复发作的现象。

在精囊镜技术出现以前，传统观点认为精囊结石是泌尿男科中少见的疾病，然而随着精囊镜技术的应用开展，人们发现精囊结石在血精症患者中的检出率也越来越高[18-23]。有文献报道，16.2%的血精患者并发有精囊结石,目前报道的最大的精囊结石直径甚至达10 cm以上[24]。精囊结石的病因并不明确，MIAO等[25]在对20例精囊结石的患者进行结石成分分析后发现，大部分患者精囊结石主要成分为羟磷灰石，这提示结石的形成可能与感染相关。刘冠琳等[26]也报道称，他们在本院93例接受精囊镜手术的患者当中发现合并精囊结石的患者达到了33%。随后他们通过分析其中6例精囊结石患者的结石成分，发现有5例患者精囊结石中含有感染性结石成分——六水磷酸镁铵，提示精囊结石与感染的相关性。精囊结石形成的最主要原因是由于精囊的慢性炎症，炎症引起精囊腺腔内炎性分泌物的堆积，增加了精囊腔内的黏稠度，不利于引流，当无机盐结晶沉积在脱落的上皮细胞上，被具有高度凝聚作用的精囊炎性分泌物所聚集，容易导致精囊结石形成。炎症跟结石都是导致血精的主要病因。炎症导致结石的形成，结石的存在导致分泌物排出受阻，进一步加重炎症，二者互为因果，形成恶性循环，这是许多保守治疗方法针对顽固性血精疗效不佳的重要原因。

对于顽固性血精合并精囊结石的患者，我们在打开通道进入精囊后，可使用注射器抽取适量精囊内液做细菌培养，有利于术后针对性用药。解除梗阻后，务必要彻底清除结石。小块结石可以通过适当加大水压直接冲出，或者使用套石篮取出，对于直径较大的结石，可在使用钬激光碎石后随冲洗液排出[25-27]。结石排出后，常规使用抗生素灌洗精囊及前列腺小囊，一般使用喹诺酮类药物[27]。术后常规留置导尿，时间根据术中情况而定，如术中出现损伤，可适当延长。根据患者术中发生精囊炎症的严重程度，术后酌情予口服抗生素，并鼓励患者定期规律排精，可有效促进排出精道内残存的血凝、避免再次出现粘连梗阻、继发炎症感染或形成新的结石[28]。

3 精囊镜技术的操作方法和技巧[7,28]

目前市场上尚无售卖的专用精囊镜设备，国内医疗机构多采用F4.5～F6小儿输尿管细镜进行精囊镜手术。目前主要有2种进镜途径：一是经自然腔道进入，另一种是经前列腺小囊内侧壁开口进入。前者相对来说安全、损伤小，符合自然腔道无损伤原则，但对术者技术要求较高。后者相对简单，学习曲线短，比较适合新手或自然腔道寻找困难的情况，但手术损伤较大。

关于操作步骤，首先在精囊镜直视下进入尿道，到达精阜后进入前列腺小囊，寻找射精管开口。男性射精管开口多位于前列腺小囊两侧的5点和7点方位，距离前列腺小囊开口约2～5 mm[29-30]，部分患者射精管开口可能存在变异，少数开口位于前列腺小囊内。适当开压力水泵，利用水压作用扩张射精管开口，在导丝(Straight Tip，stiff shaft guidewire，NGCV0557，BARD，NICORE，U.S.A.)引导下进入射精管和精囊后检查双侧精囊，并对其病变进行相应处理。若难以通过自然腔道进镜，则应用镜体轻轻挑开前列腺小囊开口两侧的射精管远端开口，采用“掀帘法”进入射精管，国内有学者认为该方法对患者的损伤更小、成功率更高[31]。操作过程中应富有耐心、动作轻柔，切忌暴力操作，随着经验的积累，绝大多数患者都可采取该方法顺利完成手术。

若尝试上述办法均失败，应避免反复尝试而造成不必要的损伤，可考虑更换电切镜行射精管口切开术(transurethral resection of the ejaculatory duct,TURED)以显露两侧射精管，射精管切开后多可顺利进镜至精囊，但是目前这种电切镜切开手术存在很多弊端，如性高潮的下降或缺失、逆行射精可能，因此，对于年轻患者需谨慎选择。近年来，WANG等[32]及邵光峰等[33]提出经直肠超声引导精囊镜治疗顽固性血精症，有助于提高以往无法找寻手术入路而失败的精囊镜手术成功率。此外，PANG等[34]发现超声引导下精囊造影结合CT三维重建技术可提高精囊镜的成功率，而且未增加并发症的发生率，是一项可尝试的新方法。

4 精囊镜手术的常见并发症及其处理方式[35]

①精道损伤：包括射精管开口和射精管受损，相对少见且严重的有精囊损伤。若术者操作不当或经验不足，加之术中可能存在视野不清，容易导致射精管开口损伤或假道形成。术者在手术操作过程中需保持视野清晰，操作手法务必柔和，杜绝暴力操作，避免对精道、前列腺及直肠等正常解剖结构造成不必要的损伤。

②术后血尿和逆行感染：术后血尿属正常现象，大多较轻微且为自限性，应充分告知患者，以免引起不必要的恐慌。术中水泵压力过高或冲洗不当及术后留置尿管时间过长均可能导致泌尿生殖道的逆行感染，包括附睾炎、睾丸炎等。在确保术野清晰的情况下，建议适当调低水泵压力，减少灌洗液的外渗及逆流，可以有效预防逆行性感染。

③术后射精管狭窄或梗阻：术中若不慎损伤射精管开口或射精管，或既往行TURED术的患者，术后远期可能会出现射精管狭窄甚至射精管口闭锁等情况。术中进镜应尽可能采用经自然通道进入，减少医源性损伤，术后应嘱患者早期规律排精，可显著降低术后射精管开口狭窄梗阻的发生率。

5 精囊镜技术应用前景的展望

精囊镜经过10余年的应用和发展，在治疗精道远端疾病特别是各种原因引起的顽固性血精症方面具有显著优势。通过精囊镜，我们不仅能直视下观察尿道、射精管、精囊等结构，找寻血精症的病因，还能“对症下药”，对其直接进行干预治疗，具有安全性高、创伤小、恢复快、疗效好等优点，有较好的临床应用价值，值得临床进一步推广使用。精囊镜的临床应用前景十分广阔[36-37]，不仅限于治疗顽固性血精，还包括：①长期治疗无效的、病因不明的少精或无精症患者，此类患者往往合并精道解剖结构异常，如合并精囊囊肿或射精管以及苗勒管囊肿、继发于生殖系统感染的射精管梗阻等。对于此类患者，通过精囊镜技术可以明确病因，并予以解除梗阻，从而达到治愈疾病的目的。②持续或顽固性会阴部胀痛或不适，病因不明、经常规药物保守治疗及物理治疗无效的患者，检查结果提示慢性精囊炎的患者可以尝试使用精囊镜来治疗。③对可疑精囊肿瘤的患者，或其他检查均不能确诊者，可考虑在精囊镜下取活组织病理检查以明确诊断，协助治疗。

精囊镜作为一项新兴的技术在泌尿男科领域发挥着越来越重要的作用。随着技术的发展和设备的进步，将来有可能会有专用的精囊镜甚至精囊软镜[38]，可以更好、更安全的实施手术。目前由于男性射精管开口本身较细小且存在较多变异的可能，需要操作者具备熟练的内镜操作技术和一定的操作经验，对初学者来说可能需要较长时间学习，且术中存在进镜困难、精道损伤而导致精囊镜检失败的可能，因此精囊镜技术还尚未在基层医院大面积开展。但我们有理由相信，随着手术设备的进步、手术技巧的不断提高及术者经验的积累，精囊镜技术的发展必然会越来越快，其应用前景也必定会更加广阔。