迷你临床演练对住培师生临床实践共同体的学习路径影响分析

梁玉莹 冼乐武 韦伊尔 任韵 李志成 林洁茹

近年，我国加大了对临床教学实践活动的指引和培训。然而，各地在实施临床教学实践中，仍然面临教学质量参差的困难［1，2］。实践共同体（Communities of Practice，CoPs）理论认为，生产学习是有关的成员共同参与、构建共同新身份的合作过程［3］。CoP 成员通过共同经历的教学实践，建立共同追求的知识，进而分享共同价值［4］。在医学教育的语境下，医学生及带教老师在特定的临床情景进行教和学，故对可视为教学实践学习共同体。CoP 的学习路径则被认为实际教学中师生学习起点、发展和变化的真实记录［4］。由于我国未有临床学习路径相关研究，临床师生如何在医疗服务中共同构建学习仍不清楚。为此，本研究以住院医师规范化培训（下称：住培）师生为观察对象，探讨CoP 如何在真实医疗服务情境下构建学习路径。迷你临床演练（mini-Clinical Exercise Evaluation，mini-CEX）是本研究语境下的临床教学情景。Mini-CEX 是一种被广泛用于医学教育的评价手段，要求临床带教医生对学员操作进行直接观察，并对其表现即时反馈［5，6］。本研究通过住培学员及带教老师在临床实践教学中共同构建、传递知识，探讨学习路径模型，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象 2019 年3 月至2019 年4 月期间，广州某三甲医院192 名一年级的住培医师和符合国家住培带教师资资格要求的临床医师。排除未执行过mini-CEX 及正在参与类似研究者。

1.2 研究方法 （1）抽样：通过定额抽样和滚雪球抽样法向样本人群发出邀请。当访谈数据不再出现新主题后，停止招募新的受访者。（2）访谈提纲：通过前期文献回顾，研究者围绕“准备”、“过程实施”、“反思感悟”制订访谈初稿［7］。使用该提纲对4 名志愿者进行预采访。对语义不清、歧义部分作出修正，得出最终访谈提纲，内容包括：（1）您能描述一般情况下您是如何准备mini-CEX 评价吗？（2）您能描述mini-CEX 一般是如何进行的吗？（3）在mini-CEX测评后，您是如何评价这段教学经历呢？（4）是否由其他您认为非常重要，刚刚没有提及的事件或者人员呢？。

1.3 数据采集与分析 本研究方案得到项目承托单位伦理委员会审批。所有访谈在取得受访者书面知情同意后独立进行。访谈时长约60 分钟，全程录音。语音由研究者逐句转译成文本，并删除个人信息。经过受访者核对后，文本转录至Nivo 软件（QSR International，PC version 12）进行分析。访谈内容文本按照扎根理论三级编码原则进行分析［8］。一级编码对所有文本进行开放性编码，按照漏斗原则进行归纳至概念饱和，得到概念类属；二级编码对概念类属进行关联比较，提炼出关联的范畴；三级编码梳理范畴之间的逻辑关系，得到若干个对其他范畴具有理论的内涵和外延的统领关系的“主范畴”，并提出理论模型。

2 结 果

2.1 人群特征 本研究共纳入11 组师生共22 人。11 名住培学员中男5 人，女6 人；中位年龄26 岁；来自肿瘤放疗科4 人，外科3 人，内科2 人，麻醉和超声影像科各1 人。11名带教老师中男6 人，女5 人；中位年龄37 岁；副主任医师和高年资主治医师各6 人；来自外科和肿瘤放疗科各3 人，内科和麻醉各2 人，超声影像科1 人；教学经验：≤2 生/年2人，3-5 生/年4 人，≥10 生/年5 人。

2.2 访谈数据结果

2.2.1 一级编码对文本进行开放编码，得出23 个概念类属。它们是：教学观、价值观、社会文化观、教育者职责、专业医师职责、学生职责、经验惯习、书本学习、日常交流、专科知识、教学对象知识、教学工具、责任分配、资源协调、教学专业能力、学习效率、管理与制度、过程反思、内容反思、学习意向、发现问题、实践验证、双向观察。一级编码的部分举例见表1。

表1 访谈记录一级编码表节选

2.2.2 二级编码整合得到16 个范畴和5 个主范畴。主范畴为：既有经验、导入、知识、共同体内化和外部环境。部分范畴与主范畴的关联关系举例见表2。

表2 三级编码得到的主范畴（举例）

2.2.3 三级编码梳理主范畴的理论逻辑关系，建立CoP 学习路径模型（图1）。个人的惯习经验、社会文化脉络、专业特点共同激活学习路径。随后，CoP 通过mini-CEX 进行实践验证，启动两个层面的学习并累积丰富的知识。最后，CoP 成员通过沟通、反思等内化转递策略，对知识进行重新排序、意义澄清，创造了被共同接受的价值和标准。mini-CEX 是CoP 知识转化与提取的激活点。

图1 临床教学学习实践共同体（COP）学习路径

3 讨 论

3.1 路径起点 本研究显示，CoP 的学习路径由社会文化价值观、个人经验和医学专业文化共同激活。首先，个人经验能启动学习概念赋值。如S3 老师，他倾向于传统的“教师讲授法”进行教学，侧重本专科医学基础知识；同时，他参考了自己老师的教学方式和个人学生时期的学习方法准备教学。这提示个人学习经验对学习起点的持续作用。其次，对教学的赋意体现了东方文化中对老师在学习和职业规划中的引领者和示范者的角色定位［9］。如：教师普遍视组织教学是其应有的责任，而学生普遍顺从教学安排。教学实施多沿用教师“告诉”临床思路、“公布”正确答案或标准操作程序，而教学双方更容易接受以指出不足和纠正错误。这印证了社会价值观能对学习路径造成延伸影响。最后，学习赋意体现强烈的临床医学职业特色。大多数受访者强调医学理论知识、基本临床操作等是临床医生的基础，教学实施也聚焦在以上“临床基本功”。学习重点也与专科特色相吻合，如重症医学科则更注重沟通技巧。可见，学习路径并不是一套独立于社会文化特色的抽象过程；相反，它是我国新医科时代脉络下，带有明显临床医学专业特色的具体行为。

3.2 实践学习过程 本模型显示，CoP 借助学习工具在实践教学中累积并完成知识转化。教学实践提供了多样化的学习形式和丰富的知识。如S11 老师通过个人学习提升了自己的专业医学知识；随后通过临床教学实践的点评，完成显性知识在临床情境下向学员的传递。S6 教师通过协商教学安排、事前医患沟通等在过程中累积了临床教学的实施知识，并把以上经验知识和其他教师分享，完成了隐性知识的传递。可见，CoP 学习过程是正式学习和非正式学习的结合，习得显性和隐性知识［3］。另外，mini-CEX 能帮助CoP 成员完成知识具象化和提取。S1 老师通过mini-CEX 重新组织教学知识、教学内容，重新排列并在实际临床情景激活某些上位知识点，从而快捷提取所需评价知识。可见，mini-CEX 提供一个临床医学知识符号系统与日常工作紧密结合的具体情景，令CoP 成员能基于信息收集快速关联输出目标，进行提高其已有的知识对学习个案加工、有效搜索并提炼知识［2］。

3.3 学习路径终点 本研究中，被成员接受并认可的知识价值和规范标准，是CoP 学习路径的终点。首先，CoP 成员关系能影响共享知识的标准建立。如S7 老师和其带教学员都表示，基于彼此的了解，他们并不担心指出学习短板的评价会影响师生关系。可见，CoP 是围绕共同关注的知识进行商议、解释，清晰并统一集体性知识的共同持有的意向。其次，CoP 对知识、价值的批判反思和讨论，是创造共同接受并认可价值的手段。如：T4 学员对CoP 内有争议的操作标准进行主动观察和执意练习，结合教学咨询，与其带教老师达成操作共识。可见，通过对前期积累的知识进行解释和评估等连串过程，CoP 形成了被成员共同认可的标准或以某种方式影响共同体选择和抉择的内在状态，即CoP 共享价值标准［3］。

综上所述，CoP 的学习路径起点是成员个体经验、社会和专业文化交织点。CoP 成员通过合作实践、沟通解释、反思和批判等多种途径，形成共同接受的知识价值观和规范标准。mini-CEX 作为CoP 的学习媒介工具，能促进知识迁移和激发学习路径。