探讨体温校正休克指数结合改良早期预警评分系统评估上消化道大出血患者院前急救病情的价值研究

杨俊锋

上消化道出血是临床常见急症，患者常表现为呕血、黑便、头晕，该病具有发病急、病死率高的特点，及时有效的评价病情对挽救患者生命至关重要［1］。在院前急救过程中，如何在最短时间内对患者病情做出准确判断，提高抢救成功率，避免医疗风险，是目前临床上重点关注的问题。改良早期预警评分系统（MEWS）［2］是一种疾病危险性评估工具，目前已被广泛应用于临床病情分级，但较少涉及上消化道出血院前急救。体温校正休克指数（ASI）［3］常用来进行患者临床病情判断，排除了体温波动对评估结果的影响，是用来评价患者病情敏感而有效的指标之一。本研究旨在探讨体温校正休克指数结合改良早期预警评分系统评估上消化道大出血患者院前急救病情的价值。以下为具体报道。

1 临床资料

1.1 一般资料 按随机数字表法将广东省梅州市嘉应学院医学院附属医院急诊科2019 年2 月至2021 年1 月收治的上消化道大出血患者200 例，分为对照组（100 例）和试验组（100 例）。其中对照组年龄21-78 岁，平均（56.47±6.08）岁；男性62 例，女性38 例。试验组年龄20-79 岁，平均（56.25±6.33）岁；男性59 例，女性41 例。两组患者资料无明显差异（P＞0.05），组间可比。诊断标准：经胃镜、内镜判断为上消化道大出血者。参照《消化道出血》［4］中关于上消化道大出血的诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；患者及家属知晓本试验内容并签署医院伦理委员会批准的知情同意书等。排除标准：由于自身原因放弃治疗者；医护人员到达时已经病死者等。

1.2 方法 急诊科及消化科医生接到急救电话后迅速赶到发病现场，两组患者均接受电话指导、病情评估、气道管理、转运期间监护等常规院前护理操作。医生对患者进行止血处理：先垂体后叶素6 u 加入20 mL 葡萄糖注射液缓慢进行静脉滴注，后改为垂体后叶素60 u 溶于250 mL 生理盐水中静脉滴注（0.4 U/L，100 mL/h）；之后出血仍难以控制者进行留置三腔两囊管操作压迫止血；同时进行格林液、右旋糖酐等补液操作（平均动脉压＞80 mmHg）；补液后出血仍难以控制者，根据病情加入适量多巴胺，并采取心肺复苏、辅助通气等。对照组在常规院前护理操作的同时进行MEWS 评分：包括对患者进行心率（HR）、舒张压（SBP）、呼吸频率（RR）、体温、意识进行检测，每项0-3 分，得分越高，代表患者的临床风险越高，病情越严重。评分＜5 分，患者进行常规监护和用药，2 h/次，不需要住院；评分为5-9，心电监护并记录出入量，1 h/次；患者入住专科病房；评分＞9 分，患者入住重症加强护理病房（ICU）。MEWS评分标准［5］：分值范围在0-3 分之间。试验组在常规病情监护与处理的同时进行MEWS 评分和ASI 评分，监测指标HR、SBP、RR、体温、意识状态、ECG 及SaO2等。ASI 评分标准：3 分：ASI≥2.00；2 分：ASI 为1.51-1.99；1 分：ASI 为1.00-1.50；0 分：ASI＜1.00。本研究采用校正ASI，即体温每升高1℃，HR 减少10 次/min；以校正后的HR/SBP 作为ASI 评分。MEWS 评分+ASI 评分，0 分患者常规监护和用药，2 h/次；1-4 分患者心电监护并记录出入量，1 h/次；≥5 分者30 min/次，并进行急救处理；≥8 分者转入ICU 准备。

1.3 观察指标 （1）比较两组患者的急救时间。包括第一处置时间（发病至医护人员开始救治时间）、止血时间（发病至出血停止时间）、输血量、住院时间等。以下条件满足任意1 条即可判定止血：胃镜检查无出血情况；无呕血、便血等现象，血压及HR 恢复正常稳定；胃管引流胃液澄清无色；大便阴血试验呈阴性，黑便转黄等。（2）比较两组患者的诊断价值。包括敏感性、特异性及药时曲线下面积（AUC）等。（3）比较两组患者的病死率和并发症发病率。并发症包括感染、肝肾综合征、肝性脑病等。

1.4 统计学方法 录入SPSS 21.0 软件统计进行数据分析，P＜0.05 表示差异有统计学意义，计量资料与计数资料分别使用［例（%）］及（）表示，行χ2及t检验。。

2 结 果

2.1 两组患者急救时间比较 见表1。

表1 两组患者急救时间比较（±s）

表1 两组患者急救时间比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别对照组试验组n 100 100第一处置时间（min）41.38±9.45 32.16±8.03*止血时间（h）10.95±4.36 9.24±3.06*输血量（mL）320.42±30.68 227.45±25.13*住院时间（d）10.94±3.64 9.18±3.07*

2.2 两组患者诊断价值比较 见表2。

表2 两组患者诊断价值比较（±s）

表2 两组患者诊断价值比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别对照组试验组n 100 100临界值6.4 7.9敏感性/%83.33 93.33*95%CI上限56.67 69.00下限100.00 100.00特异度/%83.33 96.67 95%CI上限69.00 69.00下限100.00 100.00 AUC 0.900 0.980*95%CI上限0.726 0.858下限0.988 1.000

2.3 病死率和并发症发病率 见表3。

表3 两组患者病死率和并发症发病率比较［例（%）］

3 讨 论

上消化道出血的病因很多，一般起源于食管、胃、十二指肠病变，包括消化性溃疡、胃癌等，大量出血是指患者在短时间内失血量超出1000 mL，其病死率高达8%-13.7%，因此制定早期评价病情体系具有重要的战略意义。院前急救能够缩短上消化道大出血患者的无治疗期，对控制出血、挽救患者生命、争取院内救治时间具有非常重要的意义。以往在很多基层医院，医务人员针对急诊患者的病情判断主要根据临床经验，且不同的医务人员可能对同一名患者的诊断有不同的结果，为了降低医疗风险，应针对患者采取具体的病情评估体系。

MEWS 是通过对患者进行HR、SBP、呼吸、体温、意识进行检测的评估工具，其具有操作简便、限制性小的特点，能够快速评估患者病情，对患者进行不同的院前处理，且在一定程度上能够及时发现潜在危险患者，根据其病情程度分往专科病房或ICU，适合各类型患者病情危重评估［6］。若单纯依靠临床经验进行诊断，则易出现误诊、漏诊的情况，采取MEWS 评估可提高病情预测特异性、敏感性。但是对于上消化道大出血患者，MEWS 未能考虑患者年龄、血氧饱和度（SaO2）等因素，评估结果往往存在一定的差异，因此单纯应用MEWS 难以全面评估上消化道大出血患者病情程度。休克指数（SI）是HR 和SBP 的比值，能够反映患者左心室射血功能状态，但由于HR 易受到体温影响，故ASI 纳入修正了体温的影响，减少了体温波动带来的偏差［7］。ASI 具有简单快速、无创低廉等特点，适用于评估创伤患者病死风险，由于临床上很少将ASI 作为单独评估指标，本试验将MEWS 与ASI 联合进行病情评估。本试验研究表明，试验组的第一处置时间、止血时间、住院时间均短于对照组，输血量少于对照组；试验组对于不良预后的敏感性、特异性及AUC 均高于对照组；试验组的肝性脑病发生率及并发症总发生率低于对照组；提示ASI 联合MEWS 评估上消化道大出血患者院前急救，能够缩短患者的第一处置时间、止血时间、住院时间，减少患者输血量，提高患者对于不良预后的敏感性、特异性及AUC，降低患者肝性脑病发生率及并发症总发生率。

综上，ASI 联合MEWS 评估上消化道大出血患者院前急救，能够缩短患者急救时间，提高患者对于不良预后的敏感性、特异性及AUC，降低患者肝性脑病发生率及并发症总发生率，值得进一步推广与研究。