温针灸治疗神经根型颈椎病疗效Meta分析

杨伟伟，王清玉，李良华*

（1.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

颈椎病在我国的发病率为13.76%［1］，其中以神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）最为常见，占所有颈椎病的60%～70%［2］。CSR可选的治疗手段有很多，但目前尚无推荐的首选治疗方法。西医的药物治疗、牵引、理疗等大多能起到缓解疼痛、改善神经功能、缓解肌肉紧张等功效，然而非甾体类抗炎药等药物的长期使用可致严重的并发症［3］。保守治疗无效者可采用手术治疗，但依然存在手术风险高、费用大等弊端。中医药疗法以整体观念为指导，疗效确切，安全性高，中药、针灸、针刀等均能取得与西医治疗相当的收益。温针灸作为中医的特色疗法，兼具了针刺和艾灸的优点［4］，越来越多地应用于CSR 的临床治疗，但其治疗CSR 的有效性和安全性尚缺少足够的循证医学证据支持。笔者通过对温针灸治疗CSR 的临床研究文献进行系统评价和Meta 分析，为温针灸的推广提供循证学依据。

1 资料和方法

1.1 检索策略 检索中国知网（CNKI）、维普期刊数据库（VIP）、万方数据库（Wanfang）、中国生物医学文献数据库（CBM）、Pubmed、The Cochrane Library、Web of Science，检索日期从建库至2021 年7 月。中文检索词为“神经根型颈椎病”“温针”“温针灸”“针柄灸”；英文检索词为“nervous cervical type cer

vical spondylosis”“cervical spondylotic radiculopathy”“needle warming moxibustion”“warm needle”“warming acupuncture”“warming-needling treatment”。

1.2 纳入标准 ①研究类型：临床随机对照试验（RCT）；②研究对象：诊断明确的CSR 患者；③干预措施：对照组采用药物、牵引或针刺等中西医治疗方法，试验组单独或在对照组的基础上采用温针灸疗法；④结局指标：总有效率、疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分、疼痛等级评定指数（pain rating index，PRI）评分、现时疼痛强度（pesent pain intensity，PPI）评分。

1.3 排除标准 ①兼有其他类型或未明确区分何种类型的颈椎病；②治疗方案不明确；③研究数据无法提取或疑似重复发表的研究。④由蒙医、壮医等其他传统医学理论指导的研究。

1.4 文献纳入及数据提取 由2 名研究员独立完成，依次阅读标题、摘要及全文，根据纳入、排除标准完成文献的纳入及数据的提取，若出现意见分歧则由第三方决定。

1.5 文献质量评价 由2 名成员独立完成，分别依据Cochrane 5.1.0 提供的偏倚风险评估标准评估文献质量，若出现意见分歧亦由第三方加入讨论决定。

1.6 统计学方法 使用Review Manager 5.4 分析数据，所纳入文献均为RCT，对二分类资料的统计结果采用相对危险度（relative risk，RR）评估效应量，连续型变量的统计结果使用均数差（mean difference，MD）评估效应量，可信区间（CI）均设置为95%，检验水准α＝0.05。异质性检验使用χ2检验和I2分析，若χ2检验P≥0.05 且I2＜50%，则认为异质性较低，采用固定效应模型，反之则认为异质性较高，采用随机效应模型。潜在发表偏倚的分析使用漏斗图完成。

2 结 果

2.1 文献搜索结果 初步检索得中文文献581 篇，英文文献85 篇，依据纳入及排除标准逐步筛选，最终纳入20 篇，见图1。

图1 文献筛选及纳入流程图

2.2 纳入文献的基本特征 纳入文献20 篇［5-24］，累计1 854 例CSR 病例。对照组治疗方案如下：6 篇［5-10］文献采用了普通针刺治疗，4 篇［11-14］采用电针治疗，3 篇［15-17］采用牵引疗法，2 篇［18-19］采用针刺＋穴位敷贴治疗，1 篇［20］使用针刺＋拔罐治疗，1 篇［21］使用中药自拟方内服，1 篇［23］使用推拿＋牵引＋西药联合治疗，1 篇［22］采用电针＋西药治疗，1篇［24］使用牵引＋西药治疗；试验组在对照组的治疗方法上加用温针灸治疗。CSR的诊断：12篇［7，9-13，15-20］文献诊断依据《中医病证诊断疗效标准》，其余文献采用其他标准或未具体说明。观察指标：19篇［5-22，24］文献包含了总有效率，9篇［5，7-8，10-11，17-18，21，23］文献提及疼痛评分，其中4 篇［5，18，21，23］依据简化Mc-Gill 疼痛问卷，包括VAS 评分、PRI 评分、PPI 评分3 项，余5 篇［7-8，10-11，17］仅包含VAS 评分。见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的质量评估 使用Cochrane 5.1.0 提供的标准评估文献质量，所有研究均采用了随机分组的方式，其中6 篇［11，15，18-20，23］明确指出具体方法。各篇文献均未提及分配隐藏与盲法，鉴于温针灸治疗需要使用灸法，与普通针刺及其他治疗方案存在明显区别，因此可以认为各项研究在研究者和研究对象的盲法上均为高风险。各研究均无脱落病例，见图2、图3。

图2 纳入文献偏倚风险总结

图3 纳入文献偏倚风险分析

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 总有效率 19 篇［5-22，24］文献提及总有效率，其中试验组897 例，对照组839 例。依据对照组采用的治疗方案不同，分为5 个亚组分析：普通针刺组、电针组、牵引组、穴位敷贴组、其他疗法组。亚组组内检验：χ2检验均P＜0.05 且I²＜50%，异质性低，使用固定效应模型。各亚组合并效应量RR＞1，95%CI＞1，且不经过1，见图4，说明各亚组中，试验组的总有效率均高于对照组。

亚组组间检验：χ²＝4.81，I²＝16.8%，可认为各亚组组间异质性低，各项研究属于同一总体，可予以合并。合并后异质性检验：P＝0.68，I²＝0%，异质性低，使用固定效应模型分析数据。合并效应量RR＝1.21，95%CI［1.16，1.25］，Z＝9.80，P＜0.01，合并后试验组的总有效率亦高于对照组，差异具有统计学意义，故可认为试验组的治疗效果更好。见图4。

图4 各组总有效率比较

2.4.2 VAS 评 分 9 篇［5，7-8，10-11，17-18，21，23］文 献 提 及VAS 评分，其中试验组478 例，对照组478 例。异质性检验：P＜0.01，I²＝95%，存在较高的异质性，使用亚组分析及减补法进行敏感性分析等方法后，其异质性均无明显降低，故采用随机效应模型处理数据。合并效应量MD＝-1.56，95%CI［-1.98，-1.15］，Z＝7.35，P＜0.01，试验组VAS 评分低于对照组，差异具有统计学意义。见图5。

图5 2 组VAS 评分比较

2.4.3 PRI 评分 4 篇［5，18，21，23］文献 提及PRI 评 分，其中试验组191 例，对照组191 例。异质性检验：P＜0.01，I²＝99%，存在较高的异质性，使用减补法进行敏感性分析，其异质性无明显降低，因涉及文献仅4 篇，不使用亚组分析方法，故采用随机效应模型处理数据。合并效应量MD＝-4.55，95%CI［-10.34，1.25］，Z＝1.54，P＝0.12，2 组PRI 评分无统计学意义。见图6。

图6 2 组PRI 评分比较

2.4.4 PPI 评 分 4 篇［5，18，21，23］文 献 提 及PPI 评 分，其中试验组191 例，对照组191 例。异质性检验：P＝0.66，I²＝0%，异质性低，故采用固定效应模型处理数据。合并效应量MD＝-0.52，95%CI［-0.59，-0.44］，Z＝13.26，P＜0.01，试验组PPI 评分低于对照组，差异具有统计学意义。见图7。

图7 2 组PPI 评分比较

2.5 发表偏倚分析 使用漏斗图分析文献的潜在发表偏倚，2 组研究的总有效率对比的漏斗图如下，目测图形的对称性较差，说明可能存在潜在的发表偏倚，见图8。涉及VAS 评分、PRI 评分及PPI评分的文献数较少，不予绘制图形。

图8 2 组总有效率漏斗图

2.6 安全性分析 仅1 篇［5］文献报道了不良反应的发生，试验组2 名患者分别出现了皮肤瘙痒及腹痛症状，对照组有3 名患者分别出现了皮肤瘙痒、腹痛、发热等症状，总体上试验组及对照组的不良反应发生率均较低，说明2 组安全性均较好。

2.7 敏感性分析 使用逐一剔除文献法及更改效应模型、更改合并效应量等分析方法重新进行meta分析，将得出的结果与剔除文献或与更改分析方法前对比，结果显示总有效率、VAS 评分、PPI 评分的I²、合并效应量等指标未发生明显改变，敏感性较低。但PRI 评分在更改效应模型后，合并效应量结果发生改变，提示结果敏感性较高，不同的研究在获取PRI 评分的过程中可能存在偏倚因素。

3 讨 论

CSR 在中医学中属于“项痹病”范畴，痹之为病，多责之于风、寒、湿三气，三气过胜，均会影响机体的正常功能，致正气不足，无力祛邪，便会留而为痹。从病机角度看，痹证之疼痛多因于寒湿，寒性凝滞，湿性重浊，二者相加，更伤阳气。阳气不足，推动无权，则气血受阻，经脉不通，故而疼痛。若病情日久，经脉皮肤失于濡养，则会出现肌肤麻木，神经根型颈椎病典型的上肢麻木、疼痛等表现多因于此。

温针灸治疗先行普通针刺，得气后以艾绒或艾炷灸于针柄之上，其燃烧的热力便可沿着针柄传输至所刺之腧穴，既可加强针刺通经活络、调和气血之功，又可发挥艾灸散寒除湿、振奋阳气之效，针灸并用，标本兼治，疗效显著。现代医学研究表明：CSR 的发生与神经根受压或局部炎症有关，温针灸可以降低炎症因子的活性，同时促进细胞的自我修复，加速炎症因子的消散［25］；此外，温针灸还能够促进颈部的血液循环，缓解肌肉紧张，从而取得临床疗效［26］。

本篇结果显示试验组总有效率高于对照组，表明温针灸治疗CSR 疗效优于普通针刺，或是在针刺、电针、穴位敷贴、牵引、中西药口服等治疗方案上加用温针灸疗法亦可提高其临床疗效。试验组疼痛相关评价指标PPI 评分及VAS 评分低于对照组，表明与对照组相比，试验组在缓解CSR 患者疼痛方面的效果更佳。而2 组PRI 评分无统计学意义，考虑可能是因为PRI 评分包括感觉项及情感项两大类共15 条，各评分项之间略有交叉，不同的研究在评估上可能存在较大差异，而VAS 评分、PPI评分较为简单方便，各研究之间差异较小。安全性分析显示：2 组总体不良反应发生率均较低，安全性较好。综上所述，温针灸治疗CSR 有效性及安全性较好，值得临床推广。

本篇Meta 分析的局限性：①纳入的文献质量较低，所有文献均未提及分配的隐藏及盲法的实施，如何实现随机不明确，仅6 篇说明采用的方案；②治疗方案不统一，各项研究在取穴、针刺的手法、艾绒与艾炷的选择、治疗频率及周期等存在较大差异。③结局观察指标混乱，20 篇文献共采用了十余种结局指标，多数指标仅1 篇文献使用，且较为重要的颈椎活动度指标仅1 篇文献有观察，上肢麻木评分所有文献均未采用。因此，今后的临床研究应当制定较为统一的治疗方案，将选穴、治疗手法、周期等尽量予以规范；结局指标的选择也应标准化，需涵盖疗效评定、颈椎活动度、疼痛及麻木指标等；此外还应当完善循证医学手段，对随机方式、分配的隐藏、盲法的实施等均予以规范化，从而减少文献的偏倚因素，提高文献的质量，为临床提供更为可靠的循证医学证据。