基于《伤寒论》条文的温习探讨“重方复治、反激逆从”辨治化疗相关性腹泻

李志明， 陈小春， 彭玲珍， 谢燕， 指导 周岱翰

1.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330019；2.江西中医药大学，江西 南昌 330004；3.广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心，广东 广州 510405

化疗是肿瘤的一个主要治疗手段，但因为其无差别地攻击快速生长的细胞，其毒副反应往往也是无法避免的。其中，化疗相关性腹泻（chemotherapy induced diarrhea，CID）就是限制化疗有效使用的常见毒副反应之一。CID发病率高达47%[1]，增加患者的痛苦，影响患者的生存质量，导致住院时间延长、住院费用增加，严重的CID可中断治疗，延误病情，甚至危及患者生命。虽然临床上有止泻剂、黏膜保护剂、微生态制剂、抗感染等药物，但仍对一些腹泻患者无法取效。

国医大师周岱翰教授提出肿瘤辨证施治规范的形成始于《伤寒论》，六经、八法乃中医肿瘤治疗之绳墨[2]。笔者学习整理《伤寒论》398条原文，发现腹泻属于《伤寒论》“下利”的范畴，仲师对于“下利”论述颇详，涉及条文80余条，方剂31首。CID病因虽为药毒，迥异于外感，但其病机与《伤寒论》所论下利有许多相似之处，值得我们大力借鉴运用！笔者在不断温习《伤寒论》下利条文后，深受启发，结合笔者总结的“重方复治、反激逆从”辨治思路[3]，诊治CID，每获良效。感经典之魅力，掘经方之实效，特分享如下，不当之处，敬请赐教！

1 六经下利

《伤寒论》中六经为病，皆有下利。另有水饮下利、下焦失约下利及六经兼、合或坏病导致下利，无法完全归纳为某经，其临床表现及病机皆与CID有相同之处，现陈述如下。

1.1 太阳下利

涉及方剂四首：桂枝汤、葛根汤、葛根芩连汤、桂枝人参汤。

太阳下利为表邪内陷。正气抗邪于表，不能顾护胃肠，里气不和，升降失常。患者化疗期间，人体抵抗力有不同程度的下降，卫外不固，易为外邪所侵，太阳病往往可见。周东浩[4]认为所谓卫气是人体防御系统的统称，主要作用就是抵御外邪。张维波[5]认为卫气主要存在组织液中，其路径与淋巴管重合，构成人体免疫系统的主要部分。化疗药物进入身体，多损耗人体卫气，寒邪直中又兼外邪，此时桂枝汤为首选。肿瘤患者表现以发热恶风为主，兼下利症状，此时调和营卫、驱邪达表既能防治癌毒、药毒深入，又能驱癌毒外出。化疗药物与桂枝汤一攻一守，一收一散，中西重方，复治癌病。如果卫气闭郁较重而津伤不甚，可加麻黄。如有津伤，《伤寒论》第32条“太阳与阳明合病者，必自下利。葛根汤主之”，宜加葛根升津液上达而发表、止泻。桂枝汤和葛根汤仍偏于在表，如伤寒表邪化热入里，化疗药物的持续损伤导致下利益甚，这与《伤寒论》34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”相同。葛根芩连汤证多为素体胃肠湿热患者易得，表现为里有湿热，外则表邪未去，表邪属寒属热？考葛根辛，凉而不寒，升阳解肌，故葛根芩连汤当是外有风热内有湿热之证。而《伤寒论》第163条“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”，表明桂枝人参汤为外有风寒内有虚寒之证，亦可理解为太阴、太阳合病。葛根汤风寒之邪内迫大肠，其下利多为水粪杂下，而无臭秽及肛门灼热感。如大便臭秽、黏厕，考虑葛根芩连汤。肿瘤化疗相关药物与太阳表邪在性质上均伤及人体卫气，初期所致下利所致营卫失和，后邪气伤及卫气，入里化热，导致CID的加重，故在肿瘤化疗前期就应调和营卫之气。

1.2 阳明下利

涉及方剂三首：小承气汤、大承气汤、调胃承气汤。

阳明下利为热结旁流。阳明燥热伤津，燥屎已成，坚结于里，有形之物阻滞肠道而不畅通，而无固形之水液尚能通过，多见腹部胀痛、下利臭水，甚至可扪及肠型。CID患者因化疗药物作用肠道导致胃肠功能受损，蠕动障碍，易形成燥屎，或有积聚，可出现热结旁流之下利，此时可参考阳明下利之治疗，方选小承气汤、大承气汤、调胃承气汤等。承气汤为下利，见原文374条“下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤”，此为通因通用之法，又称从治之法，患者出现下利，我们反而采用“反激”之法，正是中医思想之“治病必求于本”。

阳明病燥热伤津一般有三种形式：一是手足濈然汗出，或腋下出汗，或周身出汗，为“津液外渗”；二是小便频数，为“津液偏渗”；三是《伤寒论》第321条所说“自利清水，色纯青”，则为“津液下渗”。所伤之津，如卮之漏（形容如有洞的酒器），势必及于少阴之阴，欲救少阴之阴，必须泻下胃肠燥结之实。中医强调未病先防，承气汤的形成多为津液损伤所致，而CID的日久不愈也会导致津液流失严重，故阳明下利三方在治疗CID有很好的临床实用性。

1.3 少阳下利

涉及方剂一首：黄芩汤。

少阳下利为胆热内迫。少阳火郁不伸，邪热内迫阳明而下趋大肠所致。《伤寒论》172 条“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤”，其下利往往兼有大便不爽、下重难通、肛门灼热，甚或有红白黏秽的特点。研究表明，黄芩汤可以有效改善一些化疗药物治疗肿瘤所引起的CID，并具有一定抗肿瘤作用，并且能有效提高肿瘤患者的临床疗效及生活质量[6]。黄芩汤为桂枝汤去桂枝生姜加黄芩而成，黄芩汤是小方，但其在方剂学上的意义却不小。后世治疗痢疾的著名方剂“芍药汤”，即从本方演化而来，所以汪昂称黄芩汤为“万世治利之祖方”[7]。

1.4 太阴下利

涉及方剂一首：理中丸。

从《伤寒论》可以看出下利是太阴病主症之一，其病机是脾脏虚弱，寒湿内盛。伤寒论第273 条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”，其中“腹满、食不下、时腹自痛”提示脾阳、脾气虚，运化失司导致寒湿阻滞，气化不畅。特点是时轻时重、隐隐作痛、喜温喜按、得温得按则缓解。“自利益甚”有三个方面的意思：一是越利越伤脾阳则利越甚；二是以下利为重，呕吐为轻；三是其他症状伴随下利加重而加重。方选理中丸。通过临床发现，化疗药物进入人体，经常损及脾阳，不少病例与太阴下利病因病机一致。当辨CID病偏太阴时，可见大便稀薄，甚至呈水样泻[8]，此时理中丸温中健脾祛湿。同时考虑肿瘤患者的特殊性，补益之法易闭门留寇，故以清补兼以通利之药，如乌药、槟榔等，在固护人体正气的同时，加速癌毒的排除。

1.5 少阴下利

涉及方剂八首：四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、白通汤加猪胆汁汤、吴茱萸汤、桃花汤、猪苓汤、猪肤汤。

少阴包括手少阴心和足少阴肾，少阴病也就是心肾的疾患。少阴司水火，为人体阴阳之根，先天真气之所系。心火居上，肾水在下，心肾借经脉之连属，使水火上下交通既济，以维持人体的阴阳平衡。病至少阴，则心肾机能受损，阴阳失去平衡。火衰者，表现为阳虚寒证；水亏者，表现为阴虚热证，若阴阳虚极而离决，则可出现精气竭绝的死证。

少阴阳虚下利为肾阳虚衰，不能温脾暖土，故自下利。太阴下利不渴是其审证要点，太阴病本寒湿为病，其属中焦，未及下焦，肾阳尚可蒸津上布，故口不渴；少阴下利，阳虚程度严重，肾阳已不能蒸腾布津，亦多口渴。太阴病，仅是脾阳虚，可用理中汤；而脾阳有赖肾命真火温养方能生生不息，故久病脾肾阳虚，又须用四逆汤类。通脉四逆汤为下利兼脉微欲绝，为伤阳更甚之象。白通汤主治少阴寒证，阳虚则抑，方用四逆汤去甘草之缓敛，加葱白之辛通，故能破阴寒之结，以舒展抑郁之阳气。

少阴病“水饮上冲”吐利交作以吐为主，吴茱萸汤主之。病机为少阴阳虚兼中脘隔塞不通，此时若用四逆辈，因浮阳上扰，姜附热药不能下达，反以助上膈浮热而增其呕吐。方用温中下气之吴茱萸以降呕逆，人参、姜、枣以增胃汁而扶脾阳，但使中气渐和，津液得通而呕吐烦躁当止，下利随之而止。

桃花汤为下焦虚寒不约便脓血的证治方，肾阳虚衰，火不暖土则下利。下利日久，肾气愈伤，关门不固，则滑脱不禁。虚寒久利，由阳及阴，伤及气血，而致下利脓血。治用桃花汤温阳散寒，涩肠固脱。赤石脂一半煎汤，一半用末冲服。临床上对纯虚无邪，下利滑脱不禁之CID常可取效。

肾主水，对水液代谢起着重要作用，然少阴的主水功能，和肾阳及肾阴的平衡协调有关。肾阳虚衰不能制水，大家熟知；殊不知肾阴亏损，阴虚生热，热与水结，亦会影响肾主水的功能，而水渗于大肠则下利，故有《伤寒论》第319 条“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。

猪肤汤是将猪皮用文火炖成浓汁，下米粉、白蜜熬膏而成，主要功效滋阴润燥，调和脾胃。猪肤汤可治上至咽痛，下至腹泻诸病，正如《伤寒论》第310 条文“少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。”后世多在咽痛上发挥使用，鲜有论治腹泻的报道，笔者发现化疗黏膜反应，包括口腔、咽喉、食道胃肠黏膜等，而出现口腔溃疡、咽痛、食道阻滞感、恶心、腹泻，每用猪肤汤见效。盖阴虚内热，脏腑功能失调，调其阴阳复于平衡则功能恢复，腹泻可止。

1.6 厥阴下利

涉及方剂三首：乌梅丸、麻黄升麻汤、白头翁汤。

厥阴为阴之极，阴寒盛极，盛极必返，每有阳气来复的机转，所以厥阴有寒证，亦有热证，而多见寒热错杂之证。

厥阴疏泄不利，气机不调，寒热格拒上下，阴阳之气不相顺接，影响脾胃不和，升降失常出现腹泻，辨证使用乌梅丸，正如《伤寒论》第338条言“乌梅丸……又主久利”。

《伤寒论》第357 条“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之”本条论述寒热错杂，唾脓血泻利的证治。伤寒病未成胃家实而误下，上焦阳热内郁，下焦阳气受损，出现上热下寒，气阴两虚之证。用麻黄、升麻透发内陷的阳郁之邪，升麻兼以升举下陷之阳气；用黄芩、石膏、知母清肺胃在上之热；用桂枝、干姜以温里；用当归、芍药以养血和阴；用天冬、葳蕤以养阴生津、滋补阴液不足；白术、茯苓、甘草健脾补中、交通上下之阴阳。本方宣发阳郁之邪，滋补脾胃之阴，温养下后阳气之虚。虽主治寒热错杂，但偏重于宣发升散，故以麻黄升麻为方名。麻黄升麻汤为张仲景《伤寒论》治杂病并病等复杂病证之典范，方中宣发收敛、滋阴助阳、清热散寒、升浮沉降并用，看似庞杂，实为有制[9]，内含“重方复治、反激逆从”的深邃思想。

前言大多为寒利，为厥阴阳虚所致，而白头翁汤为厥阴热利，《伤寒论》第371条“热利，下重者，白头翁汤主之”，今多为治下利赤白，甚至脓血相兼之利，这与CID相关肠道黏膜损伤出血的临床表现类似。现代研究发现，白头翁汤对结直肠癌具有良好的抗肿瘤作用，同时在CID方面也疗效显著[10]。

2 六经兼病、合病或坏病下利

涉及方剂七首：大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、四逆散、桂枝人参汤

肿瘤的产生多为多种复杂病因导致，CID为药物不良反应所致，患者多见兼杂合病，表现为寒热错杂、虚实夹杂之象。而《伤寒论》论及下利也有多经为病、复杂证候、坏病的内容，值得我们深入思考。

其中泻心汤类为小柴胡汤误下，损伤中阳，少阳邪热乘虚内陷所致。心下即是胃脘，属脾胃病变。脾胃居中焦，为阴阳升降之枢纽，中气虚弱，寒热错杂，故为痞证。配伍寒热互用以和其阴阳，辛苦并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实。

大柴胡汤为少阳兼阳明里实证，不仅有大便秘结，亦有热利而不爽者。如《伤寒论》第165条言“伤寒发热、汗出不解，心中痞鞕、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”

柴胡加芒硝汤为少阳与阳明合病，本应大柴胡汤主之，医者“以不得利”下之，而出现微利，但病机无明显变化，所以用小柴胡汤加芒硝。是因为肠道燥热，芒硝咸寒，为高渗性通便药，润燥通便较大黄佳。本条已经误下，阳明正气相对偏弱，故不用大柴胡汤。

柴胡桂枝干姜汤以柴胡为君，行少阳之郁；臣以黄芩解传里之邪，一解经邪，一清腑，少阳经之郁热可除，甘草、干姜为甘草干姜汤可温补太阴脾土，以固其阳，桂枝之辛，畅达三焦；佐以栝蒌根引液上升，故能治渴；牡蛎味咸，可除胸满之症，共奏解半表半里邪气之功。此方为多个经典方剂配伍，合而为一，用于治疗多经合病所致的复杂证候，符合“重方复治、反激逆从”的思维模式。

四逆散为治疗阳郁下利代表方，其所强调的是“泄利下重”，为阳气郁积于内，上热下寒、肝脾不调所致，故用四逆散透邪解郁，舒肝理脾。肿瘤之病机为多种致病因素胶结于里，气血痰瘀互结所形成的病理产物，其中气机的郁滞是关键，方用四逆散，既梳理气机，也能调和肝脾，在面对CID患者出血兼阳郁之候时，可以此方为基础加减运用。

桂枝人参汤为人参汤加桂枝而成，为太阴寒湿太阳中风合病，见前述。

3 水饮下利

涉及方剂四首：小青龙汤、十枣汤、五苓散、真武汤。

凡水邪为患，常因气机升降的变动不居，随所伤部位不同，而有不同见症。痰饮在胃肠，可见水走肠间，历历有声而发所致下利。化疗每导致肺、脾、肾及三焦的水液代谢紊乱，而出现腹泻，故总结《伤寒论》水饮治方，以辨治CID水饮腹泻。

首先，外寒里饮代表方为小青龙汤，《伤寒论》第40 条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。

水蓄膀胱，兼有外感可用五苓散。

十枣汤治悬饮下利，本病病位在胁下，但其影响所及，却是表里内外，三焦上下无所不有。此种水证，非一般利小便之法，如五苓散辈所能及，因其有形之水饮已聚结胁下，筑巢而居，若非峻剂，则不足以疏决外出。

真武汤为少阴阳虚水泛，较五苓散位置更下更里，为CID伤阳较重下利，故以真武温阳止利。

小肠别清浊，大肠传糟粕，水饮下利的治法正是“利小便以实大便”具体运用。

4 下焦失约下利

涉及方剂二首：赤石脂禹余粮汤、桃花汤。

赤石脂禹余粮汤出自《伤寒论》第159条，善治久泻不止、滑脱不禁，具有温涩固脱止泻之功效，全方重在治滑脱下利。现代一般认为用该方，是因为伤寒屡经误治，不仅中焦之气受损，且下焦元气亦遭损伤，以致脾肾阳微，统摄无权，关门不固。

桃花汤见《伤寒论》第306条、第307条，均提及“下利便脓血”，为中焦受损、下焦失约所致，故见腹痛、小便不利。在CID的治疗上不必拘泥于脓血，而应关注于下焦失约兼脾阳受损。对于顽固性CID，可考虑赤石脂禹余粮汤或桃花汤，赤石脂禹余粮汤偏治下焦以收摄，桃花汤偏温中焦以固气。

5 病案举隅

胡某，男，67岁，2021年11月30初诊。诊断局部晚期肺腺癌8月余，2021年11月8日于外院行培美曲塞+卡铂+卡瑞利珠单抗方案治疗，一周后出现腹泻。刻见：精神差，全身乏力，食欲差，腹微胀不痛，口渴，大便呈稀糊状，日行十余次，凌晨3～6 时腹泻尤甚，畏寒，双下肢踝关节周围水肿。舌质暗淡，苔白腻，脉沉细无力。大便细菌培养及鉴定回报示：未检出沙门菌及志贺菌；未见真菌生长。外院已予蒙脱石散、枯草杆菌、咯哌丁胺（易蒙停）等治疗，未见效果，严重影响生活，并产生恐惧心理，拟放弃化疗。中医诊断：①肺癌病；②泄泻，脾肾阳虚兼水饮内停证。西医诊断：①肺腺癌；②化疗相关性腹泻。治法：温补脾肾、收涩止泻、化气行水，方用理中丸合五苓散、桃花汤、四神丸加减。具体方药如下：党参10 g，干姜5g，炙甘草5 g，炒白术15 g，桂枝10 g，猪苓20 g，茯苓20 g，炒泽泻20 g，炒车前子20 g，赤石脂10 g，制吴茱萸5 g，肉豆蔻10 g，盐补骨脂15 g，醋五味子10 g。三剂，日一剂，水煎服。

2021 年12 月4 日二诊：诉服三剂药后，腹泻次数明显缓解，由每日解十多次大便转变成日解2～5 次，乏力较前改善，下午及夜间低热，守原方，去五味子，加炒薏苡仁20 g、诃子10 g、柴胡5 g、仙鹤草30 g。同意继续化疗。

2021 年12 月9 日三诊：虽为化疗期间，大便已完全正常，精神好转，苔转微黄，守原方，加蒲公英10 g。后2 月继续化疗，同时中药随证变化，未再出现腹泻。

按语：理中丸用人参、炙甘草健脾益气，干姜温中散寒，白术燥湿健脾。脾阳得运，寒湿可去，则中州升降调和而吐利自止。五苓散中猪苓、茯苓、泽泻、白术导水下行、通利小便，以实现利小便以实大便，桂枝通阳化气，助膀胱气化，使水有出路。或加车前子增强利尿，合五苓散方义。桃花汤药方中赤石脂能够涩肠固脱，作为君药使用。干姜能够温中散寒，作为臣药使用。粳米能够养胃和中，恢复脾胃的运化功能，作为佐药使用。三药一同使用，就会有温中涩肠止痢的功效。四神丸方中的补骨脂大温，补肾阳以温脾土，可以治疗肾虚泄泻，而肉豆蔻能够温脾暖胃、涩肠止泻；吴茱萸可以温脾肾、散阴寒；五味子固肾益气、涩肠止泻；全方温补与收敛并行，辛散与涩肠兼顾，补而不滞。虽为后世方，深得经典义，符合太阴下利、少阴下利及下焦失约下利辨证用药。炒薏苡仁健脾、利水湿止泻；诃子入肺与大肠经，涩肠止泻；柴胡起升举之功，防止患者久泻脱肛，又不会提前妨碍止泻之效；仙鹤草又名脱力草，具有收敛止血、止利，补虚等功效，可治久泻久利、气血亏虚脱力劳伤等；蒲公英清热解毒，反制方中温热药。

患者化疗后，以腹泻为主要见症，兼有腹胀满、食欲不佳，符合太阴下利辨证；腹泻五更时分加重，口渴，为命门火衰，不能温煦脾阳，符合少阴下利辨证；腹泻频繁，常规处理效果不佳，肛门失约是也，符合下焦失约辨证；口渴、下肢水肿结合舌脉，为膀胱蓄水，津液不能输布，符合水饮下利辨证。方选理中丸合五苓散、桃花汤、四神丸加减，集多方多法于一体，体现治疗复杂性疾病，当于“重方复治、反激逆从”思路中求之。“重方复治，反激逆从”为笔者归纳总结，用于治疗复杂病证的辨治思路，“重方复治”是指在中医理论指导下，辨证施治，给予两个以上方剂加减治疗的思路；“反激逆从”是指根据病情的复杂性，或顺或逆、或反或激处方，以达到更好的疗效。临床上灵活运用经方结合“重方复治、反激逆从”辨治思路，对提高CID的疗效大有裨益。

6 小结

CID的病因复杂性决定其难治性，中医在治疗CID中有一定优势，结合《伤寒论》下利分析，总结为太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴、六经兼、合或坏病、水饮、下焦失约下利共九种类型，能较全面辨证治疗下利的各种证型，为中医辨证治疗CID 提供理论及实践源流。同时，结合“重方复治、反激逆从”思维，不拘泥于单方或单经辨证，针对病情采用多方多法合用[3]，通中寓收、止中寓行、补中寓攻，对辨治CID有一定的意义，值得深入探讨。