萨提亚模式在一例青少年抑郁发作辅助治疗中的运用

柳美玲，李业平

（1.皖南医学院，安徽 芜湖 241000；2.芜湖市第四人民医院，安徽 芜湖 241000）

抑郁发作是一种以情绪低落、兴趣和愉快感丧失为主要特征的心境障碍[1]，伴有思维、意志活动、认知、睡眠饮食等生理和社会各方面的症状，是临床上常见的心理健康问题，其在青少年中有着较高的发生率。随着社会的发展，青少年不仅要承担更加繁重的学习任务、应对同伴交往与父母沟通问题，还要接受自己身心发展带来的挑战，任何一方面难以解决的问题都可能引发青少年的情绪问题，而其中以抑郁症为主，其发病率约为2%-8%，并且逐年增加[2]。在青春期开始的抑郁发作如未得到重视及系统的治疗，通常在成年后继续或反复出现[3]，并带来各种社会家庭问题，如辍学，人际交往不良，家庭关系紧张，物质滥用及自杀行为，给家庭和社会造成较大的负担。

家庭环境因素对于个体健全人格的形成及身心健康的发展有着极其重要的作用，也是影响青少年抑郁发作的主要原因，一项探索患有抑郁发作青少年的家庭动力特征研究显示，抑郁发作患者在家庭气氛、系统逻辑、疾病观念、个性化四项维度得分显著低于正常对照组水平[4],这不仅提示父母应该重视教养方式、父母关系及家庭氛围对青少年的影响，也说明临床工作者对于青少年抑郁发作的预防和治疗应重视从家庭入手。萨提亚模式是一种具有短期治疗、操作灵活和实践性特点的心理治疗方法，它以人本主义、建构主义为理论基础，采用系统论的工作方法，同时保留了精神分析的观点并贴合中国文化传统，在对于青少年抑郁发作的治疗中是具有深刻指导意义的。该模式认为家庭是一个有机而生动的系统，任何一个人的变化都会导致整个系统的变化，改变家庭可能是改变个人最有效的途径[5]。并且其提出的学习成长模式是一种心灵体验的过程，它从一个新的角度引导人们如何定义关系、个体，解释事件及采取怎样的态度面对改变，挖掘我们内在强大的生命能量去感知每个个体独特的成长脉络及世界的普遍方面，帮助我们尊重和接纳原有的行为模式所带给我们的感受和经历，并透过新的觉察来获得更多选择和成长。本文便对运用萨提亚模式就一例青少年抑郁发作住院患者进行辅助治疗的整个过程予以分析总结，以期为帮助此类来访者提供一些参考。

1 资料与方法

1.1 基本信息

A某，女，12岁，小学六年级学生。2020年7月8日由父母陪同来医院住院治疗。2021年春节后来访者无明显诱因下出现情绪差，整日闷闷不乐，异常少言寡语，上课经常走神，学习效率低下，学习成绩明显下降。期间因家属未予以及时关注，故一直未予以治疗。近期其父母无意间发现来访者曾在4月份时发信息给老师同学，称心情不好，想要自杀等，家人方才予以注意。最近来访者表现不愿与同学玩，不想学习，整日独来独往。主观上体会不到幸福或者快乐的体验，只有无聊感。晚上入睡困难，白天精力不济，疲乏无力，不愿活动，否则便气喘吁吁。食欲差，不想吃东西，有自杀念头，想过跳楼、割腕，有购买美工刀，准备割腕但因怕疼一直未实施。来访者为独生子女，在起病之前无童年不良遭遇，性格偏内向，社会适应能力及人际交往良好，学习工作能力均可；家庭成员关系一般，家庭经济状况尚可，适龄入学。心理治疗师对其第一印象：来访者样貌端正秀气，体格检查无异常。精神科检查显示意识清，接触可，主动性言语少，问话简答，音调低沉，反应迟钝，思维迟缓。整个心理治疗期间身体倚靠座椅，给人无力感，言语清晰、流畅；无幻觉、妄想等明显的精神病性症状。情感低落，负性情绪突出，自我评价低，对未来表现出明显的担心与无望，有自杀自伤意念，自知力正常，求助意愿一般。

1.2 量表检查

1.2.1 抑郁自评量表 （Self-rating Depression Scale，SDS)和焦虑自评量表 (Self-rating Anxiety Scale，SDS）

SDS与SAS均由W.K.Zung编制，两个量表分别有20个条目，均采用1（没有或很少时间）、2（少部分时间）、3（相当多的时间）、4（绝大部分或全部时间）四级评分来评估被测试者的抑郁和焦虑情绪状态在过去一周发生的强度和频率[6，7]。量表评定结束后，需先将反向评分题转化为正向计分后把20个条目各项分数相加获得粗分，再将粗分乘以1.25后取整数部分获得标准分。按照中国常模结果，SDS标准分53-62为轻度抑郁，63-72为中度抑郁，72分以上为重度抑郁；SAS标准分50-59为轻度焦虑，60-69 为中度焦虑，69 分以上为重度焦虑[8、9]。SDS与SAS的内部一致性系数分别为为0.86与0.92，相应的与汉密尔顿抑郁量表(HAMD)及汉密尔顿焦虑量表 (HAMA)的相关系数分别为0.84与0.37，表明SDS与SAS的信效度较好[10]。

1.2.2 自尊量表（Self-Esteem Scale，SES）

由Rosenberg编制，共10题，其中正向计分题和反向计分题各五题，要求被试在1（很不符）、2（不符合）、3（符合）、4（完全符合）四个等级上评价自己[11]，最后将正向题和反向题分数相加，得到的总分作为个体总体自尊的评判依据，总分越高自尊水平越高。该量表内部一致性指数为0.783[12]。

1.2.3 认知情绪调节问卷（cognitive emotion regulation Questionnaire，CERQ-C）

由Alblea编制，共36个条目,包括9个分量表，每个分量表由4个条目组成，用于测量个体对自身情绪的发生变化进行监控、评估和调整的能力。在该量表的九个分量表所对应的认知策略上，自我责难，沉思，灾难化和责难他人为消极的情绪调节策略；而积极重新关注，重新关注计划，积极重新评价，接受和理性的分析为积极的情绪调节策略。测试者在某个分量表上得分越高,被试就越有可能在面临负性事件时使用这个特定的认知策略。该量表内部一致性指数为0.81[13]。

该来访者量表结果：（1）抑郁自评量表（SDS）标准分：73 分；（2）焦虑自评量（SAS）标准分：67 分；（3）自尊量表（SES）得分 17 分；（4）认知情绪调节问卷（CERQ-C）消极情绪调节策略得分62分，积极情绪调节策略得分60分。

1.3 诊断及心理评估

1.3.1 诊断

参照国际疾病分类（ICD-10）[1],精神科医生诊断A某为“重度抑郁发作，不伴精神病性症状”。医师建议在住院用药的前提下，辅助进行心理治疗。

1.3.2 心理评估

心理治疗师对该来访者的心理问题进行心理评估，其主要表现为情绪低落、紧张焦虑无法自我调节；生理上睡眠差，食欲减退及精力丧失；行为上生活、学习兴趣下降，效率降低；对自身心理问题存在抑郁性认知，自尊水平低，自我评价低，频繁出现自杀意念。A某心理问题产生的社会心理因素分析：社会方面来访者遭遇同学欺负、成绩下降的负性生活事件；亲子沟通上存在问题，父母较关注来访者学习成绩而忽略其内在情绪、想法及同伴交往问题。心理方面来访者性格内向且正处于青春期，自我意识和自尊快速发展，缺乏有效应对解决问题的模式，与父母沟通较少，从而在遭遇不良生活事件后没有获得良好的社会支持，负性情绪逐渐累积无法排解，导致抑郁发作。

2 治疗过程

2.1 药物治疗

舍曲林50mg/d、阿普唑仑0.4mg/d

2.2 心理治疗方法

采用萨提亚模式，该模式又称联合家庭治疗[14]，是由美国家庭治疗师维吉尼亚·萨提亚(Virginia Satir)所创立。该模式要求治疗师不仅仅关注问题本身，更要觉察到隐藏在问题背后的个体[15]，其生长环境和成长历程，综合一切塑造这个人的家庭社会等因素去探寻出现问题的源头，在一个被充分尊重和关心过程中，引导个体更加关注自我、内在感受、应对方式和希望。该疗法通过治疗师和来访者及其家庭成员互动，进行内在冰山的探索和每次治疗收获的讨论，让来访者更加具体的体验和接纳自己的内在感受的部分，对个人成长进行深层次的感悟和学习，然后“看到”自己在与他人沟通交往中的生存姿态，接着通过面对问题时及时调整自己回到一致性状态并保持该状态的练习，发现和体验到自身内在所具有的强大的普遍生命能量，提高主动应对心理应激事件和与他人和谐沟通的能力，从而达到不断成长、恢复心理健康的目的。

本模式的治疗与一对一治疗及团体治疗都有所不同，在治疗过程中治疗师邀请来访者的家人（主要为父母）全程参与治疗过程。治疗在固定的时间，地点为医院单独的心理治疗室，1次/周，50 min/次，1个治疗周期为8次。共1个治疗周期，共计8次。中间无脱落，每次都来访者由其父母陪伴前来。

2.3 过程

2.3.1 第1-2次：建立关系与问题呈现阶段。介绍治疗中有关事项和规则及所运用萨提亚模式的相关方法原理，与来访者及父母共同制订咨询目标和咨询计划，建立良好的关系。通过来访者及其父母画原生家谱图并与之就家谱图进行探讨来了解来访者的家庭结构，明确每个家庭成员在家庭系统中各自承担的角色和责任、习惯采用的生存姿态以及性格特点。探讨家庭关系对当前孩子问题发生、发展过程的影响及家庭成员对于改变态度和期待程度。

2.3.2 第3-4次：面对问题，深刻体验内在并表达感受阶段。利用冰山理论去引导来访者及其父母对于问题或事件从行为→应对方式→感受→观点→期待→渴望七个层次依次进行探索，以逐渐寻找表里一致性的状态。首先让来访者及父母意识自己真实的感受（包括观点、期待、渴望），坦然的理解和接纳它们，并向别人承认它们以及对他们进行处理。在治疗过程中，在感受层面来访者较多表达出其难过、厌烦、焦虑、烦躁、无聊及失望，父母则表达他们自责、伤心、内疚、羞愧、担心和愤怒。在持有的观点层面，父母觉得女儿应该听话，家人之间应该彼此关爱、更加和谐的相处；女儿则觉得父母应该控制他们的情绪并耐心的与自己沟通交流。而在期待层面上，来访者与父母都希望家人彼此相互理解，以平稳的情绪和和谐良好的态度相处，除此之外，来访者表达了同学能与其友好相处的希望及父母对女儿能够快点好起来，变得更加健康的希望。而对于渴望层面，三者都表达了渴望自己能够被理解和被爱。冰山探索的内容，是他们在家中很少明确表达出来的，但是每一层都负载着他们需要改变的东西。在治疗过程中，使这个家庭里平时“没听到的”变成“听到的”，随着自身感受的被承认、接纳与分享，来访者与父母会获的更多新的信息，使其对自己和他人产生全然不同的感受，这些被体验到的、肯定的和被接纳的感受会带来价值感的提升。其次是与内在自己及外在人际建立和谐的关系，要获得内外的一致性，我们需要改变知觉，通过引导来访者及其父母倾听和触摸自身的知觉和期待，逐渐放弃曾经投射于他人身上的未实现的预期，主动地为自己的观点和期待负责，让自我期待与感知到达一致性状态。父母在治疗过程中逐渐意识到改变女儿之前需要先学会改变自己，要掌控自己的情绪，调整自身的状态，而此时治疗师鼓励父母思考调整情绪的方法，说出三个以上的方法，并协助赋予他们个人能力，令其可以更好地为自己做出抉择；女儿则意识到自己要学会放下，以和谐的心态去面对他人。

2.3.3 第5-6次：实践锻炼，引发家庭关系改变阶段。当来访者意识到需要改变是不够的，还要做出改变，利用雕塑技术形象的展示家庭成员三者的生存姿态并提供相应的改变指导练习。在治疗中，来访者及父母呈现了如下一幅家庭情境：父亲双手交叉在胸前并踮起脚跟，表现出超理智的姿态；母亲挺直脊背，将一只手放在腰际，用一只手的食指直直地指向女儿；女儿则转过身去表现出打岔的姿态。在此场景下，来访者及父母都分享其在雕塑中的感受，表达对他们自身家庭关系的感知和理解。通过分享和讨论，再邀请每一位家庭成员改变自己及他人的姿态以展示自己渴望的家庭关系场景，而最后这个家庭呈现的是女儿转过身以表里一致的姿态面对指责的母亲和超理智的父亲，母亲逐渐停止指责、父亲放下超理智而回到一致性状态，所有的家庭成员开始改变并看到其他人的改变，在改变中使整个家庭系统逐渐摆脱原有的存在问题且不良的家庭模式，而在所有家庭成员的努力中转变为更被大家所希望的充满爱和理解与支持的关系系统。

2.3.4 第7-8次：巩固疗效与结束阶段。随着来访者抑郁焦虑情绪在治疗中的明显改善、及恢复了正常日常生活及社交活动，治疗师与来访者及其父母探讨治疗过程的结束，回顾治疗过程并总结收获，鼓励来访者及父母在日后更多的欣赏和关爱自己，提高自我价值感，为自己做更好的选择；并在家庭互动中经常练习和保持一致性沟通，构建和谐友爱的家庭氛围以促进孩子更好的成长。

3 结果

8次治疗按计划结束。结束后，再利用量表对来访者情绪状况进行评估，结果显示来访者SDS标准分为60分,抑郁情绪由之前的重度转变为轻度状态；SAS标准分为39分，焦虑情绪由之前的中度转变为无明显焦虑状态；SES得分32分，自尊程度相较于治疗前有较大的提高；CERQ-C消极情绪调节策略得分45分，积极情绪调节策略得分79分，相较于治疗前来访者会更多的采用积极的策略来对自己的情绪进行调节。表明来访者抑郁情绪有很大的缓解，焦虑症状基本消失；主观感受、情绪基本稳定，能够采取积极的方式应对调节自己的情绪问题，无自杀意念出现，睡眠方面偶有入睡困难出现，但恢复正常。认知上来访者意识到要学会改变，放下过去不好的体验，保持良好的心态面对生活，以表里一致的姿态与家人和他人进行沟通。在治疗结束不久后来访者出院，恢复正常的生活和学习，与父母家人及同学之间的沟通增多。一个月后随访，能够正常学习、生活，未见复发。

4 讨论

在本案例中，这位来访者的抑郁发作不仅带来了身体上的不适，如精力不济，眠差，食欲不振；也引发了心理上的消极体验甚至是严重的自杀观念。通过服药治疗，可以在很大程度上帮助来访者从生理上稳定情绪，改善抑郁焦虑的情绪状态，提升睡眠和饮食质量，保证身体能量以维持正常的行为活动。然而要想消除该来访者的抑郁情绪仅仅依靠药物治疗是不足够的，因为抑郁症的发生和复发与心理社会因素密切相关，因此心理治疗单用或与药物治疗合用常常是必要的[16]。且研究发现，不论在改善程度还是缓解时间及半年的复发率上，药物联合心理治疗效果优于单一药物治疗[17]。因此，为了加快消除来访者的自杀观念和改善抑郁情绪，加强和巩固药物在情绪方面的疗效，运用萨提亚模式中的绘制原生家谱图、探索内在冰山和雕塑技术，让来访者及其父母能透过来访者的抑郁的表象看到背后的功能不良的家庭关系和由此产生的亲子沟通问题。

采用该治疗方法最根本的是要改善家庭沟通相处的模式和帮助各成员改变不恰当的应对姿态，为此要调动家庭成员相互配合，改变原有各自不良的认知行为模式，通过不断地学习成长来提升自我价值感以达到并保持一致性状态。在本案例中，来访者认为母亲性格强势，在学习上对自己有较高的期待和压力，因学习成绩表现不好常常批评自己，但是较少关注自己与同龄人的相处情况，不了解自己人际关系差甚至遭受同学欺负的情况并缺乏积极的支持和回应，在开始来访者面对母亲的指责会有愤怒、反叛和厌烦，而后逐渐变得伤心难过以至麻木；父亲忙于工作，缺乏对来访者、妻子的沟通和关注，对于家庭中矛盾采用评价说教的方式，容易忽略来访者及妻子的感受，也常常受到来自妻子的指责；而母亲认为自己为这个家庭付出很多心血，但是孩子却不听话，丈夫不理解关心，其感到生气并容易因小事而发火。当来访者表现出重度抑郁并有自杀想法时，父母开始出现自责、担心和内疚，这些感受的出现可以反映出父母开始反思和有进行改变的心向。

治疗师在整个治疗过程中始终引导来访者和家人处理自己的情绪，寻找和保持内心平静和谐的状态，放下愤怒、伤心、难过、自责及担心，通过爱与接纳自己来获得内外一致性。在沟通时，让自己保持一致性状态，不带着情绪与家庭成员进行沟通，从而体验一致性沟通互动的状态，向对方展示真实的自我，表达真实的自我感受、观点和期待，而不是说服对方按照我的意愿去做某件事情。当处于一致性沟通的状态时，信息可以被有效传递：来访者可以体会到母亲是出于关心、为了自己更好的发展才加之较高的期待于自己身上；母亲不再仅仅关注来访者的成绩，会意识到其学校同学交往、身心的成长也很重要，家庭中的矛盾可以通过沟通而不是生气责怪来解决；父亲开始将对待家庭问题的焦点移置来访者、妻子的感受上。通过学习一致性沟通，大家开始认识问题并积极进行改变以解决问题。该案例的良好治疗效果表明联合药物治疗的萨提亚模式从家庭关系和沟通不良方面入手解决来访者的抑郁情绪是有效的，在药物帮助稳定情绪的基础上，心理治疗从认知、情绪和行为上促进来访者自我发展和完善，萨提亚模式在提高来访者自我自尊价值感的同时，让其为自己做更好的选择，并为自己的感受、观点、期待及渴望更加负责任，从而逐渐达到内在更加和谐一致的状态，使得来访者心态向好的方向转化，而这种转化导致其药物治疗依从性的增加，更好的发挥和巩固药物的作用。

综上所述，在使用抗抑郁剂药物治疗的基础上，运用萨提亚模式可以快速高效的帮助改善青少年抑郁发作患者的情绪困扰，值得从事心理治疗的相关工作者进行学习和运用。