多学科联合早期康复对ICU肺炎合并营养不良老年患者的干预效果

窦微微 亢凤兵 白娜娜 潘维花 郝爱慈 钮静 申青燕 张梦蕊

重症监护病房（ICU）的患者需卧床或制动，对循环呼吸系统、消化系统、肌肉骨骼、皮肤及认知方面均造成不良后果[1]。对重症患者进行早期物理治疗或活动越来越得到ICU医生认同[2-3]，但我国医务人员对ICU早期康复的态度及认知并不乐观，在三级综合医院中，早期康复的临床实践率仅50%，而ICU患者实施早期康复比例远远低于此[4-5]。为了推动早期康复开展，加快患者康复速度，北京市大兴区中西医结合医院对ICU老年肺炎营养不良患者在入院24～48 h进行了多学科联合早期康复治疗，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2020年1月本院ICU收治的100例肺炎合并营养不良的老年患者。纳入标准：（1）年龄＞70岁；（2）微型营养评定（MNA评分）在17分以下，诊断为营养不良；（3）临床主要诊断为肺炎。排除标准：（1）预计生存期＜3个月；（2）合并甲亢等严重代谢异常疾病。按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组50例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究通过医院伦理委员会审查，所有患者均签署康复治疗知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

两组在住院期间均给予抗炎、化痰、雾化、舒张支气管等治疗[6]。按照机械通气诊疗常规予气管插管、机械辅助通气治疗；按照肠内外营养支持指南予肠内或肠外营养支持，血糖控制在8～12 mmol/L[7]。对照组采用传统康复治疗，每2小时翻身叩背，使用排痰仪祛痰10 min/次，2次/d，根据患者痰液情况进行吸痰护理。观察组采用多学科联合早期康复治疗，除传统康复治疗外，组织多学科联合诊疗，由ICU医生、呼吸科医生、消化科医生、康复科医生、康复治疗师，主管护师及护士共同根据病情及护理条件制定康复计划并实施早期康复治疗。其中ICU医生、呼吸科医生、消化科医生、康复科医生共同查房，以普通病房康复治疗开展情况及《肺康复运动处方指南》为基础，针对当前患者的病情提出目前所需解决的早期康复治疗问题[3，8]。康复科医生、康复治疗师及主管护师查房后共同制定康复计划，由康复治疗师和护士在入院24～48 h内开展早期康复介入，包括气道廓清、呼吸训练、咳嗽训练、主/被动运动训练、体外膈肌起搏、体位训练等，并将早期康复情况汇报给ICU医生。

1.3 观察指标

（1）比较两组治疗前后实验室检查指标，抽取患者清晨空腹静脉血5 ml，采用生化分析仪检测血清总蛋白、血红蛋白、白蛋白、前白蛋白。（2）比较两组其他指标，包括腹胀或腹泻发生率、机械通气发生率、谵妄发生率，谵妄评估依据ICU意识评估 法（confusion assessment tool for ICU，CAM-ICU）进行评估。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后营养相关指标比较

治疗前，两组总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白水平均高于治疗前，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后营养相关指标比较[g/L，（±s）]

表2 两组治疗前后营养相关指标比较[g/L，（±s）]

组别 时间 总蛋白 白蛋白 前白蛋白 血红蛋白对照组（n=50） 治疗前 52.38±7.49 25.61±5.69 108.69±40.15 90.38±13.46治疗后 58.25±9.06 28.62±9.06 136.62±77.50 99.32±21.88 t值 3.532 1.987 4.098 2.460 P值 0.001 0.049 0.000 0.016观察组（n=50） 治疗前 52.97±6.90 25.26±5.38 111.99±41.99 92.24±12.46治疗后 62.33±9.71 32.63±10.78 168.69±75.82 108.86±24.47 t值 5.557 4.325 7.227 4.279 P值 0.000 0.000 0.000 0.000两组治疗前t值 0.411 0.314 0.401 0.719两组治疗前P值 0.682 0.754 0.689 0.474两组治疗后t值 2.169 2.016 2.092 2.056两组治疗后P值 0.033 0.047 0.039 0.042

2.2 两组发生腹胀或腹泻、机械通气、谵妄的例数比较

两组腹胀或腹泻、机械通气、谵妄发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组腹胀或腹泻、机械通气、谵妄的发生率比较[例（%）]

3 讨论

随着ICU患者救治成功率地明显提高，越来越多的存活患者被发现，由于住院期间缺乏运动，患者机体的心肺功能、胃肠功能及肌肉能力的加速退化，同时引起抑郁、焦虑情绪，形成恶性循环[9]，导致机体一般状态严重衰退，直接影响患者出院后生活质量，增加了患者及社会经济负担[10]。国内康复医学专家积极探索康复治疗，认知逐渐提高[11-12]。

文中对多学科联合早期康复治疗（在入院24～48 h内）（其核心内容是运动锻炼）的研究结果显示，治疗前，两组总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白水平均高于治疗前，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组腹胀/腹泻、机械通气、谵妄发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。其原因可能有：（1）多学科联合早期康复，增加了患者的活动量，有利于促进胃肠蠕动，改善消化道功能[13]。（2）多学科联合早期康复增加了肌肉负荷，避免肌肉萎缩，提高了呼吸肌力量，改善患者肺功能，促进患者呼吸功能的恢复[14-15]。（3）多学科联合早期活动利于帮助患者通过体位改变肺通气方式，促进痰液引流、降低患者肺部菌株定植率而减少肺部感染率[16]。（4）多学科联合早期康复治疗（尤其是呼吸训练）可促进情绪调节，使患者精神放松，缓解紧张情绪，从而避免谵妄的发生[17-18]。

综上所述，多学科联合早期康复治疗有利于改善肺炎合并营养不良老年患者的营养及精神状态，促进呼吸能力的恢复并改善预后，减轻家庭及社会压力，值得临床深入推广应用。