参附注射液治疗脓毒症心肌损伤的临床疗效分析

李莹莹，袁康，何明丰，苏懿

(佛山市中医院，广东 佛山 528000)

脓毒症指的是感染导致宿主免疫反应失调，出现多器官功能障碍，进而危及生命的一系列临床症候群，是临床最常见的急危重症之一，病死率高[1-2]。国外研究表明其平均死亡率为17%[3]，而在我国ICU脓毒症患者死亡率为35.5%，严重脓毒症死亡率高达50%以上[4]。即使目前现代医学诊疗手段日愈发展，但脓毒症的死亡率仍居高不下，是困扰临床医生的一大难题，也成为我国巨大的公共卫生问题。脓毒症心肌损伤是在脓毒症发展过程中对心肌造成的损害，是脓毒症常见的并发症，当脓毒症出现心肌损伤后其死亡率明显增加[5]。中医无脓毒症心肌损伤之名，从其发病特点及症状演变来看，可归属于“心悸病”范畴，多以“虚证”为主要特点。参附注射液是临床上常见的急危重症抢救药物，主要由红参和附子组成，功效为回阳救逆，益气固脱，对于阳气虚脱的脓毒症患者尤为适宜。临床上已有许多研究表明其对多种危重症疾病的心肌细胞有一定的保护作用[6-9]。但关于参附注射液治疗是否改善脓毒症心肌损伤的研究未见报道。本研究主要探讨参附注射液对于脓毒症心肌损伤患者心功能的改善及对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月—2021年4月入住佛山市中医院EICU和ICU诊断为脓毒症心肌损伤的患者49例，随机分为对照组和观察组，对照组19例，观察组30例。运用方差同质性检验发现治疗前观察组和对照组的年龄、性别、APACHEⅡ评分和SOFA评分方差齐，存在可比性(P>0.05)。两组患者的基本情况见表1、2，观察组和对照组在入住EICU/ICU时的性别、年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分、感染部位和来源科室差异无统计学意义(P>0.05)，从两表中可看出，入组患者的APACHEⅡ评分和SOFA评分均较高，病情较重，且感染部位以肺部为主，内科发生脓毒症心肌损伤的人数较其他科室多。

表1 两组脓毒症心肌损伤患者基本情况对比

表2 两组脓毒症心肌损伤患者来源科室及感染部位对比(例)

1.2 诊断标准

符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[10]中关于脓毒症诊断标准，对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症SOFA评分较基线上升≥2分可诊断为脓毒症。

1.3 纳入标准

①cTNI/NT-proBNP升高；②心脏超声/心电图提示异常改变；③签署知情同意书并经医院伦理委员会批准。

1.4 排除标准

①合并有肿瘤、结缔组织疾病及自身免疫系统疾病者；②本次治疗前7 d内发生过胸部创伤或接受过心肺复苏、电复律、电除颤、冠状动脉支架植入术及冠脉搭桥术者；③对本次治疗相关药物过敏者；④患者本身存在非脓毒症心脏疾病如冠心病、先天性心脏病、高血压性心脏病等；⑤治疗时长少于5 d者。

1.5 研究方法

对照组常规进行脓毒症集束化治疗，主要包括心电监护、氧疗，抗感染、抗炎、抑酸、维持水电解质与酸碱平衡及营养支持治疗。观察组在对照组的基础上加用参附注射液，华润三九(雅安)药业有限公司，国药准字Z51020664，10 mL/支,每日3次，每次2支，静脉原液推注，间隔时间为8 h。观察时长为5 d。主要观察指标为治疗前后NT-proBNP、白细胞(WBC)、中性粒细胞百分比(N%)、降钙素原(PCT)，对比两组的住院天数及生存时长。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者WBC、N%和PCT水平对比

运用方差同质性检验发现治疗前观察组和对照组的WBC、N%和PCT水平方差齐，存在可比性(P>0.05)。从表3中可以看出，经过5 d的治疗后，两组患者的WBC和N%水平在治疗后差异无统计学意义(P>0.05)，而PCT在治疗前后差异显著(P<0.01)。治疗后两组PCT无差异(P>0.05)。

表3 治疗前后两组患者炎症指标对比

2.2 两组患者的NT-proBNP对比

运用方差同质性检验发现治疗前观察组和对照组的NT-proBNP水平方差齐，存在可比性(P>0.05)。从表4中可以看出，治疗前后，观察组在NT-proBNP水平上存在差异(P<0.01)，而对照组在治疗前后无差异。治疗后两组NT-proBNP存在差异(P<0.05)，观察组较对照组平均低4 193.14 pg/mL。

表4 治疗前后两组患者的NT-proBNP水平

2.3 观察组和对照组的生存曲线

运用统计方法分析两组患者的生存曲线后可以看出，在短期运用参附注射液对于脓毒症合并心肌损伤的患者存在一定的益处，但对于患者的生存率无明显影响(P>0.05)，见图1。

图1 参附注射液治疗脓毒症心肌损伤的生存曲线

3 讨论

从本研究中可以看出，入组患者年龄均偏大，且男性多于女性，SOFA评分均较高，病情较重，脓毒症继发心肌损伤多为脓毒症发展的严重阶段。对于脓毒症心肌损伤患者治疗过程中加用参附注射液，可以明显改善患者的炎症反应，降低PCT水平，同时可以明显降低NT-proBNP水平，对心肌细胞存在一定的保护作用。从生存曲线中可以看出，运用参附注射液并不能改善患者生存率。

脓毒症是临床常见的急危重症，在病情无法控制出现多器官功能障碍(MODS)甚至多器官功能衰竭(MODF)后可明显增加患者死亡率。炎症反应是脓毒症发生发展的重要机制。现在的研究认为脓毒症心肌损伤是炎症风暴产生后，大量的细菌毒素诱发免疫细胞产生大量的炎症介质，多种多样的炎症介质对血管内皮细胞造成损害，造成心肌细胞大量凋亡[11-12]，从而影响心肌细胞的正常功能[13-14]，主要表现为左右心室的代偿性扩大，心肌舒缩功能的下降，容易出现心力衰竭、心律失常、血流动力学变化并发症明显增加了脓毒症的救治难度。TNI、NT-proBNP和CKMB都是心肌损伤的生化标志物，对于脓毒症继发的心肌损害程度判断有着一定的临床意义，其中TNI被认为是脓毒症心肌损伤的“金标准”。

现如今对于脓毒症的病理机制仍未明确，多数研究者认为脓毒症是免疫抑制和免疫亢进相互影响的过程，这与中医中“正邪对立学说”类似，“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。扶正驱邪当为脓毒症整个治疗过程中的核心治法，但对于不同时期有着不同的侧重点。从本研究中可以看出，脓毒症心肌损伤诊治中早期运用参附注射液回阳扶阳救逆，可以保护患者的心肌细胞，改善心功能。但早期运用参附注射液并未能改善脓毒症心肌损伤患者的生存率，这一方面说明对于中医诊治脓毒症继发的心肌损伤，应该在不同时期进行不同的辨证分型，随证治之。

本研究有以下不足之处：(1)本研究为随机对照研究，因药物性状问题无法在临床上做到双盲，容易造成结果偏倚；(2)脓毒症继发心肌损伤患者病情危重，病情随时变化，在进行研究时难以避免使用血管活性药物，从而造成对实验结果的偏差；(3)脓毒症心肌损伤患者相对较少，造成样本量偏少，容易影响实验结果。

综上所述，参附注射液可以在短期内改善脓毒症心肌损伤患者的心功能，但不能改善患者的死亡率。在临床上使用参附注射液时需辨证施治，随证治之，提高参附注射液的临床疗效。