超声造影在喉癌诊断中的应用*

胡 巧,朱尚勇,韦海明,刘若川,翁敬锦,郑红雨△

(1.广西壮族自治区人民医院超声科，南宁 530021；2.广西医科大学第一附属医院超声科，南宁 530021；3.广西壮族自治区人民医院病理科，南宁 530021；4.广西壮族自治区人民医院耳鼻咽喉头颈外科，南宁 530021)

喉癌是最常见的头颈部恶性肿瘤之一。最新数据显示,2018年全球新增喉癌病例数约13 150例,占全部新发恶性肿瘤病例的0.8%,全年约有3 710例患者死于喉癌，占全部肿瘤致死病例的0.6%[1]。喉癌术前准确的TNM (tumor-node-metastasis)分期对患者治疗方案的选择、最大限度地保留喉部功能至关重要[2]。

超声造影(CEUS)可更直观、更有效地评估病灶微循环灌注状况与血流动力学变化，已广泛应用于肝脏、乳腺、甲状腺等部位肿瘤的良恶性鉴别、肿瘤治疗疗效评估等方面[3-4]。然而，目前国内外少见有关CEUS评价喉癌的研究报道。本研究旨在对比评价常规超声、CEUS、增强CT(CECT)在喉癌术前诊断及T分期中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年4月至2020年5月广西壮族自治区人民医院确诊的喉癌患者43例 (男性，年龄42～84岁，中位年龄 61岁) 术前分别行常规超声、CEUS及CECT检查。纳入标准：(1)所有病例均经直接喉镜下活检病理证实；(2)既往无喉部手术、放疗或化疗史。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤；(2) 合并全身感染；(3)严重肝肾功能不全者。该研究方案经广西壮族自治区人民医院伦理委员会批准(批准编号KYLC-2013-01)，所有受检者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1常规超声

采用GE Logiq E9超声诊断仪，探头频率9～15 MHz。患者取仰卧位，颈部后伸，自舌骨至气管水平进行连续的纵切面、横切面及冠状切面扫查，记录肿块位置、大小、形态，重点观察声带、室带、声门上区、声门下区、喉软骨、会厌前间隙、声门旁间隙及毗邻器官有无侵犯，在患者发“E”音等状态下观察声带活动情况。彩色超声多普勒血流显像(CDFI)观察肿块内血流分布情况。

1.2.2CEUS

采用GE Logiq E9超声诊断仪，探头频率9 MHz。常规超声检查结束后切换至CEUS条件，机械指数设定为0.08。造影剂选用Sonovue(意大利Bracco公司)。嘱患者平静呼吸，避免吞咽动作，选取合适的切面尽量显示完整的病灶及周边结构。Sonovue使用前注入5 mL生理盐水配置成SF6混悬液，经患者肘部浅静脉快速团注造影剂2.4 mL，随后冲注5 mL生理盐水，实时动态观察并存储造影过程2 min以上。

CEUS结束后，回放动态录像，与病灶周围组织对比观察喉癌的增强模式：(1)增强程度，分为低增强、等增强和高增强；(2)造影剂分布的均匀性，分为均匀增强、不均匀增强；(3)造影剂进入时间，分为快速增强、同步增强、缓慢增强；(4)造影剂消退时间，分为快速消退、同步消退、缓慢消退。

1.2.3CECT

采用Philips Brilliance iCT 256排螺旋CT扫描仪，仰卧位，颈部后伸，扫描时嘱患者注意屏气或平静呼吸，避免咳嗽及吞咽动作，自舌根至气管水平轴位扫描，管电压120 kV,管电流220 mA,螺距1.5，准直 128.000 mm×0.625 mm，FOV：180 mm，矩阵512×512。增强扫描采用静脉注射对比剂碘普罗胺注射液(美国Bayer公司) 60 mL，延迟时间50 s，对原始数据进行层厚2 mm重建，重建间隔1 mm。

1.2.4图像分析

常规超声、CEUS及CECT图像分析采用双盲法分别由2名具有5年以上工作经验的超声科医师及放射科医师完成。声门上侵犯表现为喉室及其以上的部位受累，声门下侵犯定义为肿瘤浸润范围超过声带以下1 cm的区域，会厌前间隙或声门旁间隙侵犯表现为该区域的正常会厌前间隙或喉旁脂肪间隙消失，取而代之的是异常的肿瘤组织，喉软骨浸润破坏表现为正常喉软骨内外表面的线样强回声连续性中断，喉外侵犯表现为肿瘤浸润范围达颈前软组织[5]。图像分析结果参照2010年美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟(AJCC/UICC)第7版确定的肿瘤T分期标准，并最终与手术及病理结果进行对照[6-7]。

1.2.5病理学检查

喉切除术后标本经常规处理后采用连续的病理切片，间隔4 mm，尽量与轴位CT图像平面保持一致。每层至少选择一张切片进行显微镜检，苏木精-伊红染色固定。病理诊断由1名具有10年以上工作经验的病理医师进行。

1.3 统计学处理

应用SPSS 23.0软件进行数据分析。计数资料用率表示。χ2检验用于分析对比常规超声、CEUS与CECT对肿瘤的检出率；常规超声、CEUS与CECT对喉癌术前T分期的准确度、对喉软骨侵犯的灵敏度、特异度比较采用配对χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

43例喉癌患者，病理学检查显示均为不同分化程度的鳞状上皮细胞癌。其中：声门上癌9例，声门癌28例，声门下癌2例，贯声门癌4例。术后分期：T1期8例，T2期10例，T3期12例，T4期13例。32例行全喉或部分喉切除手术的患者，病理证实喉软骨侵犯包括：甲状软骨侵犯15例，环状软骨侵犯5例，杓状软骨侵犯14例。

2.1 喉癌术前T分期的评价

常规超声及CEUS均漏诊1例直径约5 mm的T1期声带癌，两种方法喉癌肿块检出率均为97.7%(42/43)；CECT检出喉癌43例，肿块检出率为100.0%，两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。喉癌的常规超声表现为低回声肿块，形态欠规则，因喉腔内存在的强回声气体衬托，肿块的边界往往很清晰；CDFI可见肿块内存在点棒状或条状血流信号。喉癌的CEUS表现为：高增强40例，等增强3例；造影剂分布均匀者21例，分布不均匀22例，其中18例肿瘤内部伴局部灌注缺损；快速增强39例，同步增强2例，缓慢增强2例；快速消退27例，缓慢消退16例。典型病例见图1、2。

常规超声诊断喉癌术前T分期的准确度为81.4%，CEUS的准确度为88.4%，CECT的准确度为90.7%，三者间差异无统计学意义 (P>0.05),见表1。

表1 常规超声、CEUS、CECT对喉癌术前T分期诊断准确度比较

A：常规超声显示右侧声门区低回声肿瘤(星号)浸润破坏右侧甲状软骨板(黑色箭头)；B：CEUS显示右侧声门区肿块表现为高增强，肿块局部灌注缺损，右侧甲状软骨板中下部被高增强的肿瘤所取代，提示甲状软骨浸润破坏(三角箭头)，CEUS时间-强度曲线可见肿块表现为快速进入、快速退出的增强模式；C：同一患者轴位CECT图像显示右侧甲状软骨板(空心箭头)被肿瘤(空心星号)侵犯破坏中断。

A：二维灰阶超声显示右侧声带低回声肿块(星号)；B:同切面CDFI显示肿瘤内及周边可见点、短条状血流信号；C：CEUS可见右侧声带低回声肿块呈不均匀高增强，甲状软骨板呈无增强，边界清晰，提示甲状软骨未受累及(箭头)；D:CEUS时间-强度曲线可见病灶(黄色曲线)峰值强度明显高于病灶周围组织(绿色曲线)。

2.2 喉软骨侵犯的评估

常规超声、CEUS与CECT对肿瘤喉软骨侵犯的评价见表2。CEUS评价喉软骨侵犯的敏感度、特异度及准确度高于常规超声，但三者差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 常规超声、CEUS、CECT评价喉癌喉软骨侵犯对比(n=96)

3 讨 论

CEUS具有无创、操作简单等优点，可实时、动态地评估病灶微循环血液灌注状况与血流动力学变化，有效地弥补了常规超声对肿瘤内细小血管显示不足等缺陷[8-9]。CEUS可准确鉴别肿瘤良恶性的生理病理基础在于不同性质的肿瘤微血管在解剖结构及空间分布上存在着显著差异[10]。恶性肿瘤内部血供丰富，走行扭曲，造影剂流经此瘤内血管后会出现造影定量参数水平的异常，这为CEUS用于肿瘤的鉴别提供了可能[11]。造影增强强度不仅和肿瘤病灶内血管形态、数目关系密切，且与肿瘤血管的功效性存在密切的相关性[12]。喉癌CEUS表现以高增强为主，可能与肿瘤内新生血管快速无序生长有关；肿块内部不均匀增强、出现局部灌注缺损，可能与喉癌病灶生长过快，新生血管及营养供应相对不足，以至于癌结节中心区发生液化坏死、出血等有关；而快速进入、快速消退的增强模式，推测与喉癌肿瘤生长异质性破坏原有血管构筑、动静脉瘘形成有关[13]。

喉癌好发于中老年男性，虽然中老年男性甲状软骨骨化较为明显，但超声对于喉癌肿块的检出仍取得了满意的效果。本研究中超声、CECT对喉癌肿块检出率差异无统计学意义(P>0.05)。以往研究结果同样证实，男性甲状软骨骨化率平均约为50.0%或更少，这使得超声清晰显示喉内结构成为可能。此外，甲状舌骨膜、环甲膜也可以作为喉部超声检查的声学窗口[14]。

喉软骨的侵犯是评价喉癌肿瘤分期和预后的关键因素[15]。肿瘤一旦出现喉软骨侵犯往往成为部分喉切除术及放疗的禁忌证，肿瘤复发的概率也相应增加。CECT对于诊断喉癌喉软骨浸润的特异度高而灵敏度较低[16]。PIETRAGALLA等[17]发现对于接触甲状软骨板的肿瘤，CECT常常低估甲状软骨板内侧皮质的受累。而超声对于喉癌分期评估的优点之一是可以实时评估声带的运动功能，这在肿瘤阻塞声门上区，喉镜检查不能充分显示声带时显得尤为重要。常规超声评价喉内、喉外肿瘤浸润范围的灵敏度、特异度与CECT相似[14,18]。本研究结果显示，CEUS较常规超声可更清晰地观察到喉软骨的连续完整性。正常喉软骨CEUS表现为无增强，与喉癌肿块的高增强对比明显，当肿块侵犯喉软骨时可见无增强的喉软骨被高增强的肿块所代替。本组CEUS检出2例常规超声漏诊的杓状软骨浸润及2例甲状软骨浸润，纠正2例常规超声误判的甲状软骨破坏的假阳性结果，CEUS评价喉软骨侵犯的能力优于常规超声。

CEUS对于喉癌的诊断及分期存在一定的局限性：首先，由于喉癌患者主要是中老年男性，甲状软骨骨化严重，骨化甲状软骨对声束的吸收和衰减严重影响了超声对喉腔后方肿瘤的观察。其次， CEUS对极早期喉癌的显示能力尚显不足。若喉癌肿瘤以溃疡浸润性生长方式为主，未形成明显肿块隆起，超声将无法检出该类病变，这和其他影像学检查方法的缺陷类似。再次，本研究仅对喉癌的CEUS特征进行了初步探索，CEUS定量参数特征鉴别喉部良恶性病变的价值有待今后进一步研究。

综上所述，CEUS可提高常规超声对喉癌血流灌注信息及喉软骨侵犯的评价能力，为喉癌的诊断及T分期提供更多有价值的信息。