髋关节镜术治疗股骨髋臼撞击合并外侧弹响髋△

张善星，王 龙，王耀霆，李众利，王志刚，刘玉杰，魏 民，李春宝*

（1.浙江中医药大学附属第一医院骨伤科，浙江杭州 310060；2.解放军总医院骨科，北京 100853）

股骨髋臼撞击（femoroacetabular impingement,FAI）是由于髋臼及股骨近端形态异常导致髋关节在活动时发生盂唇撕裂和关节软骨损伤引发髋关节疼痛，是中青年患者髋关节疼痛的最常见原因[1]，髋关节镜手术能有效缓解甚至消除FAI患者的疼痛症状，改善髋关节活动功能[2，3]。然而，髋关节周围结构复杂，除了有关节内的盂唇和关节软骨损伤，FAI患者还常常伴发关节外病变，如外侧弹响髋（exter⁃nal snapping hip,ESH）、大转子滑囊炎、内侧弹响髋、臀区深部综合征（deep gluteal syndrome,DGS）等[4]。ESH是由于股骨大转子处的髂胫束后部及臀大肌腱止点前缘增生肥厚导致其张力过大，髂胫束会随着髋关节屈伸而在股骨大转子隆起处跳跃并发生弹响[5，6]。对于此类患者，本院近年来采用髋关节镜联合镜下髂胫束松解进行手术治疗，疗效满意。

目前，髂胫束松解对于FAI患者行髋关节镜手术效果的影响尚不明确。因此，本研究对本院患FAI合并ESH行髋关节镜联合镜下髂胫束松解手术的患者的临床资料进行回顾性研究，并将该组患者与单纯FAI患者行髋关节镜手术后效果进行比较研究，对比评估镜下髂胫束松解对髋关节镜术后功能恢复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合FAI的临床与影像诊断标准；（2）站立位髋关节屈伸时可在患髋大转子处触及或闻及弹响；髋关节外侧疼痛伴有大转子区域压痛；（3）MRI可见大转子附近的髂胫束增厚，两者之间可见高信号炎性反应带；（4）经3个月以上的保守治疗，效果不佳。

排除标准：（1）有髋关节骨折、脱位史；（2）行髋关节镜翻修或者双侧行髋关节镜手术；（3）明显髋关节发育畸形，包括发育性髋关节发育不良等；（4） 髋关节明显退变，Tönnis II 级以上[7]；（5）伴有其他疾病，如腰部退变、梨状肌综合征、臀中肌腱损伤等。

1.2 一般资料

回顾性分析2014年1月—2019年6月于本院行髋关节镜手术患者的临床资料。符合上述标准的25例FAI合并ESH患者纳入观察组，包括男8例，女17例；平均年龄（33.08±7.70）岁。同期，年龄、性别与观察组相匹配的因单纯FAI行髋关节镜术的25例患者纳入对照组。两组患者术前一般资料见表1，两组年龄、性别、体重指数（body mass index,BMI）、侧别、病程和FAI类型的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

首先行髋关节镜术处理关节内病变。分别建立前外侧（anterolateral portal,AL）和改良中前入口（midanterolateral portal,MA）入路，于两入路之间横行切开前方关节囊，对中央间室内的盂唇、关节软骨、圆韧带、髋臼底等进行探查，确定盂唇撕裂范围，用射频刀清理盂唇近端软组织，暴露髋臼骨质，用球形磨钻磨除钳夹型骨赘，为盂唇修复准备骨床。在AL入路远端5～7 cm处建立远端前外侧入路（distal antero⁃lateral portal,DALA），经该入路置入盂唇修复锚钉，将锚钉置入距离髋臼缘1～2 mm的骨床并缝合固定撕裂的盂唇。如臼底有严重炎症病变、圆韧带损伤等，对臼底滑膜组织及圆韧带进行清理。中央间室病变处理完毕后，缓慢释放患肢牵引，将关节镜置入AL入路，以射频刀经DALA入路沿股骨颈轴线纵行切开前方关节囊，直至完全暴露头颈交界区的凸轮骨赘。用磨钻磨除凸轮骨赘并行头-颈成形术。通过透视和镜下观察，确认撞击完全解除。对切开的关节囊行边对边缝合，手术切口缝合后对照组手术结束。

观察组继续行镜下髂胫束松解。维持髋关节伸直中立位，用交换棒于股骨大转子处的髂胫束浅层钝性分离，形成操作腔隙，将关节镜经AL入路置入观察（图1a），射频刀经DALA入路对髂胫束表层组织充分止血并确认其前后缘，随后于大转子最隆起部位横行切开髂胫束，切口向前止于阔筋膜张肌后缘，向后达臀大肌前缘（图1b）。待髂胫束充分切开后，使用射频刀和刨刀清理其深层的炎性滑囊组织。屈伸髋关节确认弹响完全消除，充分止血后缝合皮肤切口。

图1 患者，女，27岁，右侧股骨髋臼撞击合并外侧弹响髋，采用髋关节镜完成关节内操作后行镜下髂胫束松解 1a:行髋关节镜手术时所用的入路，包括前外侧入路、中前入路和远端前外侧入路 1b:示意图表示由前外侧入口置入髋关节镜，由远端前外侧入口置入射频刀 1c:镜下用射频刀于股骨大转子平面横形切开松解髂胫束

两组患者均采取相同的术后康复方案。术后4周内服用塞来昔布200 mg，2次/d。术后次日扶双拐下地行走，患肢少许负重，同时加强臀中肌、腰背肌和股四头肌肌力训练。髋关节屈曲可达90°，限制内外旋和后伸。术后4～6周内逐渐增加患肢负重，直至可完全脱拐行走。术后3个月开始慢跑、爬楼梯等训练。

1.4 评价指标

记录两组患者围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、国际髋关节结果工具评分 （International Hip Outcome Tool,iHOT-33）、改良Harris髋关节评分（modified Harris Hip Scores，mHHS）[8，9]，以及下肢伸直位髋内收活动度（range of motion,ROM）评价临床效果。行影像学检查，测量外侧边缘中心角（lateral center edge,LCE）、α角和股骨头颈偏距（femoral head neck offset,FHNO），按Tönnis评级评估骨关节炎情况[7]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量数据以ˉ±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利手术，术中均无重要血管、神经和内脏损伤。镜下两组患者均发现FAI病变，给予磨除骨赘，解除撞击。两组均见盂唇损伤，均行盂唇修复。两组患者围手术期结果见表2，观察组手术时间显著长于对照组（P<0.05），但是，两组术后完全脱拐行走时间、切口愈合等级和住院时间的差异均无统计学意义（P>0.05）。早期不良反应方面，会阴部麻木感观察组2例，对照组1例，未经特殊处理，均于1周内症状消失。所有患者术后均无肢体麻痹、深部感染、症状性血栓等并发症。

表2 两组患者围手术期结果与比较

2.2 随防结果

所有患者均获12个月以上随访，随访过程中，两组患者症状均显著改善，均无再次翻修手术者。观察组患者术后髋关节弹响和髋关节外侧压痛均消除，未见ESH复发。

两组患者随访资料见表3。与术前相比，末次随访时，两组患者VAS评分显著降低（P<0.05），而mHHS评分和iHOT-33评分显著增加（P<0.05）；观察组伸直内收ROM显著增加（P<0.05）。术前，观察组VAS评分显著高于对照组（P<0.05），观察组iHOT-33评分显著低于对照组（P<0.05），观察组伸直内收ROM显著小于对照组（P<0.05）；末次随访时，两组上述指标的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

指标V A S评分（分）m H H S评分（分）0.0 8 5 0.9 0 9 i H O T-3 3评分（分）伸直内收R O M（°）<0.0 0 1 0.1 0 1时间点术前末次随访时P值术前末次随访时P值术前末次随访时P值术前末次随访时P值对照组（n=2 5）4.7 6±1.0 1 0.8 0±1.0 8<0.0 0 1 5 9.0 0±6.7 1 8 2.1 6±7.9 1<0.0 0 1 4 8.8 0±6.9 2 7 2.4 8±7.8 9<0.0 0 1 2 4.2 0±5.8 9 2 3.8 0±5.2 6 0.0 4 0观察组（n=2 5）5.4 4±0.9 6 0.9 6±1.0 2<0.0 0 1 5 5.4 8±7.4 1 8 2.4 4±9.3 5<0.0 0 1 4 2.2 8±7.7 4 7 0.2 8±9.5 6<0.0 0 1 1 5.0 8±4.7 2 2 1.8 0±2.8 4<0.0 0 1 P值0.0 1 9 0.5 9 3 0.0 0 3 0.3 7 9

2.3 影像评估

两组患者影像评估结果见表4。与术前相比，末次随访时两组患者α角显著减小（P<0.05），FH⁃NO显著增加（P<0.05），LCE角和Tönnis分级无显著改变（P>0.05）。相应时间点，两组间α角、FHON、LCE角和Tönnis分级的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

3 讨论

近年来，随着FAI概念的普及以及关节镜技术的发展，髋关节镜已成为FAI手术治疗的首选[10～13]。然而，髋关节周围组织结构复杂，FAI患者还常并发关节外病变，如ESH、髋关节内侧弹响、臀区深部综合征等。患者出现ESH的原因很多，除髂胫束后部及臀大肌腱止点前缘增厚或变紧外，髂胫束与股骨大转子间应力关系改变也是导致ESH的常见因素。股骨颈干角变小，大转子旋转等也可以导致髂胫束在大转子处张力过大而产生弹响。除了髋关节结构形态异常，FAI患者还多存在步态力学改变、骨盆肌力不平衡和腰骶部异常等问题，导致大转子处更容易发生病变[14～16]。本研究的基线研究结果显示，FAI合并ESH的患者的平均术前iHOT-33和VAS疼痛评分比年龄、性别相匹配的单纯FAI患者差，可见合并ESH时会加重FAI患者的临床症状。

对于FAI合并ESH的治疗策略尚无研究报道。单纯ESH患者均应先行保守治疗，包括休息、避免做诱发弹响的动作、髂胫束拉伸、口服消炎镇痛药物、局部类固醇注射等。保守治疗效果不佳者可行手术治疗[17～20]。作者在前期临床观察发现，FAI合并ESH患者行髋关节镜术后髋关节弹响以及大转子处疼痛会对髋关节镜术后康复及患者满意度产生不利影响。因此，近年来在对保守治疗无效的FAI合并ESH患者施行髋关节镜手术时，在关节内病变处理完毕后同时予镜下髂胫束松解，达到同时消除FAI和ESH的目的。本研究结果显示，与单纯FAI行髋关节镜手术相比，观察组患者术后1年随访时iHOT-33、mHSS等关节功能评分、VAS疼痛评分以及VAS满意度评分均无明显差异，表明髂胫束横行松解不会对患者髋关节镜术后功能康复产生负面影响。

髂胫束松解技术在近几十年来不断改良，开放手术包括髂胫束部分切除术、髂胫束“Z”字成形术或改良的“Z”字成形术、横行切开术等，上述技术均能有效消除髋关节外侧弹响，但容易导致髋关节外侧残留疼痛[18]。近年来，内镜手术逐渐应用于治疗ESH或者大转子滑囊炎等大转子周围疾病。刘玉杰等[21，22]在国内率先开展了关节镜下对大转子周围包括髂胫束等软组织单纯横行松解治疗臀肌挛缩症。Ilizaliturri等[18]报道镜下髂胫束松解治疗ESH技术。此后，内镜下髂胫束横行切断松解、内镜下臀大肌腱髂胫束止点松解、“十”字切开等治疗外侧弹响髋或大转子滑囊炎技术被先后报道[23～26]。虽然无法证明何种松解技术对于消除外侧弹响髋最佳，但笔者认为采用镜下髂胫束横行松解技术治疗FAI合并ESH患者时有如下优势：（1）横行切开技术操作简单，确认大转子最隆起部位后在该高度对髂胫束进行由前向后松解，切口越长，对髂胫束松解越彻底，透视可以帮助初学者确认切开位置；（2）大转子周围无重要神经、血管分布，横行切开松解技术安全性高，手术并发症少；（3） 手术无需转换为传统髂胫束切开的侧卧位，延用髋关节镜处理FAIS后的仰卧位和手术入路即可完成操作，简单高效；（4）髂胫束切开后可行屈伸髋关节评估弹响是否消失，确保手术效果。

综述所述，FAI合并ESH患者行髋关节镜术联合镜下髂胫束松解可有效消除ESH及髋外侧疼痛，术后1年的疼痛及髋关节功能与单纯FAI行髋关节镜手术患者相当。该技术具有手术创伤小、安全高效、无需变换体位等优势，有望成为FAI合并ESH手术治疗的首选技术。