髋关节镜治疗股骨髋臼撞击合并临界髋发育不良△

张建平，张 佳，吴毅东，于康康，罗 杨，李春宝*

（1.解放军联勤保障部队第九二〇医院骨科，云南昆明 650032；2.解放军总医院第四医学中心骨科医学部运动医学科，北京 100853）

股骨髋臼撞击（femoroacetabular impingement, FAI）是由于髋臼和/或股骨头颈部结构畸形，导致运动过程中异常接触而引起的髋关节病变[1，2]，患者通常因髋部疼痛、活动受限就诊。根据解剖结构畸形的不同，FAI可分为三种类型，即髋臼缘过度覆盖为主的钳夹型、股骨侧凸起为主的凸轮型和混合型，FAI患者通过髋关节镜手术可获得满意的临床效果[3～5]。然而，在FAI患者中存在一种特殊的类型，即FAI合并有临界型髋关节发育不良 （borderline developmental dysplasia of hip,bDDH）的患者。bDDH被定义为髋臼外侧CE角介于 18°～25°[6，7]。目前单纯 bDDH 患者的关节镜手术效果还存在争议[8，9]，而对于FAI合并bDDH的关节镜手术效果鲜有报道，是当前运动医学和保髋治疗领域的热点问题。为进一步明确这类患者的发病特点和关节镜手术效果，本研究对2017年9月—2019年12月行髋关节镜手术的FAI合并bDDH的患者的手术效果进行了随访研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）临床符合FAI诊断；（2）髋臼外侧中心边缘角为 18°～25°（图 1a）；（3） 髋关节炎Tönnis分级<2级；（4）年龄18～50岁；（5）在本院行髋关节镜手术治疗且获得有效术后随访。

排除标准：（1）患侧髋关节手术治疗史；（2）患侧髋关节合并其他疾病；（3）患侧髋关节不稳；（4）髋关节外疾病导致下肢疼痛。

1.2 一般资料

回顾性分析2017年9月—2019年12月在本院行髋关节镜手术治疗的232例FAI患者的临床资料，共22例符合上述标准，纳入本研究。其中男性13例，女性9例；左髋12例，右髋10例。患者均主诉久站、久坐或长距离行走后髋部疼痛，蹲起、跑跳等运动功能受限，经3个月以上保守治疗，症状无明显改善。临床检查发现髋部腹股沟区疼痛，髋关节屈曲内收内旋（flexion,adduction and internal rotation,FADDIR）试验和/或屈曲外展外旋（flexion,abduction and external rotation,FABER）试验阳性，髋关节恐惧试验阴性。术前行骨盆正位X线片、蛙式位X线片、髋关节三维CT确认存在FAI合并bDDH，单侧髋关节MRI平扫发现患者存在不同程度的盂唇损伤；术前患者在超声引导下行髋关节封闭试验，疼痛可显著缓解。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.3 手术方法

麻醉与体位：采用全身麻醉，患者仰卧于髋关节镜专用手术床上（OSI牵引床，日本）。患髋内收15°、内旋 30°、前屈 15°，牵引重量 20～25 kg，对侧下肢对抗牵引。首先建立标准髋关节镜前外侧（anterolateral portal,ALP）入口，进入关节腔后在内镜监视下建立辅助中前（mid-anterolateral portal,MAP）入口，用香蕉刀和射频刀平行于盂唇横形切开ALP和MAP间的关节囊。常规在关节镜下检查关节面软骨、盂唇、臼底和圆韧带，评估盂唇损伤范围（图1b）。通过MAP入路，用射频刀将损伤部位的盂唇与关节囊分离，保持盂唇的完整，显露盂唇损伤部位对应髋臼缘和髂前下棘间隙（图1c）。用磨钻小心去除1～2 mm髋臼缘骨赘，尽可能保留髋臼的骨性覆盖，制造新鲜骨床。在关节镜监视下建立远端辅助前外（distal anterolateral portal,DA⁃LA）入口，经DALA入路，间隔6～8 mm在髋臼缘骨床上置入2.3 mm带线可吸收锚钉（图1d），采用环抱缝合技术修复损伤盂唇（图1e）。松开牵引，髋关节屈曲30°，采用关节囊T型切开技术沿股骨颈纵形切开前外侧关节囊，评估股骨头颈交界区凸轮畸形的部位，以射频刀标记需要成形的范围；用磨钻行股骨头颈区凸轮成形术（图1f）；屈曲髋关节超过90°并进行内旋和外旋活动，动态检查是否残留骨性撞击，如有残留凸轮则进一步磨除。术后在髋关节屈曲30°位，用Arthocord缝线对T型切开的关节囊进行紧缩缝合，缝线穿入位置距切口边缘约0.5 cm，平均纵向缝合3针，横向缝合3针（图1g）。

图1 患者，男，41岁，因左髋关节疼痛、活动受限2年，诊断为FAI合并bDDH，行髋关节镜术治疗 1a:术前髋正位X线片示左股骨颈凸轮畸形，LCEA 22° 1b:镜下见髋臼覆盖不良，盂唇损伤 1c:磨除髋臼上缘骨赘，新鲜化骨床 1d:于髋臼上缘置入锚钉 1e:修复上盂唇，恢复髋臼密封功能 1f:股骨头颈成形，去除凸轮样骨赘 1g:紧缩缝合关节囊 1h:术后左髋正位X线片显示凸轮骨赘去除，LCEA减小1.15°

术后第2 d拍摄骨盆正位X线片，评估髋关节无异常后拄拐、全脚掌着地、负重30%下地行走，患侧髋关节在术后1个月内避免后伸、外旋和直腿抬高动作。术后第2 d即开始辅助被动屈髋90°锻炼，之后逐步加强股四头肌、臀中肌、腰背部肌力功能锻炼。术后4～6周患肢可完全负重行走。术后所有患者口服NSAIDs类药物4周，预防异位骨化形成。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。采用改良Harris评分（modified Harris hip scores,mHHS）、国际髋关节评分工具（international hip outcome tool-12,iHOT-12）和视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）评价临床效果。行影像检查，测量髋臼外侧中心边缘角（lateral center edge angle,LCEA）、Tönnis角、α 角和股骨头颈偏距（femoral head neck offset,FHNO）。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以±s标准差表示。采用配对样本T检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

术中镜下发现，22例患者均存在不同程度的盂唇撕裂损伤，撕裂部位在髋臼缘10点至2点位置；探查发现20例患者髂前下棘骨质增生导致髂前下棘与髋臼缘之间的凹陷消失，撕裂部位所对应的髋臼缘有凸起骨赘增生。5例合并盂唇囊肿，3例髋臼边缘软骨II度损伤，6例髋臼边缘软骨波纹征表现，2例圆韧带部分损伤。对相应损伤予以清理修整；22例患者均存在股骨头颈交界部位凸轮畸形，均进行股骨凸轮成形术。

22例患者均顺利手术，术中无重要血管、神经损伤。术后3例（13.63%）患者出现会阴部和患肢感觉麻木，给予对症治疗后恢复。手术时间平均（81.36±15.67）min，术后下地时间平均 （20.73±3.99）h，住院时间平均（7.05±1.43）d。22例患者手术切口均甲级愈合，无感染、症状性血栓等并发症。

2.2 随访结果

患者均获15～39个月随访，随访时间平均（22.29±6.78）个月。随访期间，所有患者疼痛逐步缓解，功能逐渐改善。无症状加剧或需翻修手术者。

22例患者临床评分见表1，与术前相比，末次随访时VAS评分均显著降低（P<0.05），而mHSS和iHOT-12评分均显著增加（P<0.05）。末次随访时，男性（13/22）患者的mHHS评分显著高于女性（9/22） 患者 [（90.97±4.94） 分vs（85.38±5.57） 分，P=0.030]。

表1 22例患者临床及影像结果（±s）与比较

表1 22例患者临床及影像结果（±s）与比较

指标V A S评分（分）m H S S评分（分）i H O T-1 2评分（分）L C E A（°）T ö n n i s角（°）α 角（°）F H N O（m m）术前5.7 7±0.9 2 5 6.1 4±7.9 2 4 1.7 5±6.7 8 2 3.1 1±1.2 5 6.6 7±3.5 6 6 2.6 3±5.8 3 5.3 9±1.3 2末次随访1.9 1±0.8 7 8 6.9 0±4.6 4 7 9.0 5±4.9 3 2 1.9 1±1.4 4 8.4 4±3.6 2 4 0.8 7±4.6 3 9.6 3±0.9 5 3 P值<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1

末次随访时，5例患者（22.72%）恢复高强度运动能力，如3 km越野跑步等；14例患者（63.63%）恢复一般性体育活动，如慢跑、快走以及日常生活活动，如上下楼、蹲起；3例患者（13.64%）长时间行走后有轻度疼痛，但患者日常生活不受影响。

2.3 影像评估

22例患者影像测量结果见表1，与术前相比，末次随访时22例患者LCEA、α角显著减少（P<0.05）；而Tönnis角、FHNO显著增加（P<0.05）。至末次随访时，所有患者的Tönnis骨性关节炎分级无显著变化，无髋关节不稳或脱位征象，典型图片见图1。

3 讨论

近年来，FAI合并bDDH的病例受到越来越多学者的关注。国外的研究表明，FAI病例中有9%～22%患者同时伴发bDDH[7，10-11]。目前国内还没有 FAI合并bDDH患者的相关报道。本研究通过对232例FAI连续病例的研究发现，合并有bDDH的病例占FAI患者的9.48%。这一数据与国外研究结果类似，提示在关节镜手术治疗FAI患者时，应全面评估病情，避免造成bDDH患者髋关节的医源性不稳。

一些学者担心关节镜治疗FAI合并bDDH患者可能引起髋关节微不稳，导致髋关节骨性关节炎的进展。事实上，随着关节镜治疗bDDH患者数量的增加，治疗理念和手术技术不能优化，通过以下技术改进，关节镜治疗FAI合并bDDH患者可取得良好的临床效果。

保留髋臼缘骨质：Philippon[12]研究认为，髋臼外上缘骨质每切除1 mm，LCEA平均将减小1°。由于bDDH患者本身存在髋臼覆盖不足的问题，如果关节镜手术中去除过多的髋臼骨质，可能导致LCEA的过度增大，引起髋关节骨性不稳。针对这一问题，Dom等[6-7，13]通过临床随访研究证实，在关节镜下髋臼缘骨质磨除<2 mm时，术后LCEA增大不超过2°，这种改变不会引起髋关节不稳。在本组病例中，为新鲜化髋臼缘骨床，促进盂唇愈合，使用磨钻切除了髋臼缘1～2 mm的骨赘，术后复查X线片证实，髋臼LCEA较术前平均减小了1.2°左右。在术后随访中，未发现LCEA的轻度减小影响bDDH患者髋关节的稳定性。

盂唇缝合修复：良好的盂唇结构不仅能增加髋臼的覆盖，还具有维持关节腔负压状态的密封功能，进一步增加髋关节的稳定性[14]。既往的临床研究也表明，切除髋臼盂唇将增加DDH和bDDH患者发生骨关节炎和髋关节脱位的风险[8，15]。因此，近年来许多学者在bDDH患者治疗中，通过缝合修复盂唇，使手术失败率降低，获得了良好临床疗效[6，7，16，17]。在本组病例中，22例患者均存在盂唇撕裂，术中采用锚钉环扎缝合技术对撕裂盂唇进行了缝合修复，恢复了盂唇的覆盖和密封功能，有助于维持bDDH患者术后髋关节的稳定性。

关节囊紧缩缝合：在关节镜手术中，需要横形或T形切开关节囊以显露髋关节中央间室和外周间室。Wylie等[18]研究认为，关节镜术后不缝合修复关节囊可能导致的髋关节不稳，增加髋关节镜手术翻修风险。而 Domb 等[6，17，19]在关节镜手术治疗 bDDH 患者时，通过错位紧缩缝合横形切开的关节囊，有效恢复关节囊的完整性和髋关节的运动力学，避免髋关节不稳。尸体研究证实，髋关节囊横形切开错位缝合和T形切开紧缩缝合均能有效缩小关节腔容积，增加髋关节稳定性[20]。在本组病例中，bDDH患者股骨头颈部的凸轮畸形突出范围大，需要行关节囊T形切开才能有效的显露和切除；而切除较大的凸轮畸形后，关节腔容积会相对增大，此时，通过紧缩缝合T形切开的关节囊能有效减小关节腔容积，增加关节的稳定性。

本研究存在以下不足：首先患者样本量偏小，可能存在取样偏倚，无法完全反应出关节镜手术治疗FAI合并bDDH患者临床特点和术后效果；其次，随访时间相对较短，长期手术效果还需要进一步跟进随访。

通过本研究发现FAI合并bDDH的比例为9.48%，本研究认为关节镜下盂唇修复、股骨颈凸轮成形联合关节囊紧缩缝合手术，对FAI合并bDDH的患者的短期临床疗效良好。