指固有动脉静脉化治疗 Yamano Ⅱ 区指撕脱离断的临床应用

陈金仁 颜卓杰 贾赛雄 翁启文 龙海泉 吴迪 利春叶

断指再植手术中重点是对指静脉血液循环系统的恢复，传统方法是吻合指背或者指掌侧静脉重建血液回流，在 Yamano Ⅱ 区指断指再植中，由于末节血管弓形成，血管口径小，同时临床上撕脱离断性断指容易造成创面吻合端血管条件差，术中静脉无法直接吻合，既往临床上只有选择结扎一段指动脉，拔除甲板甲床放血，指尖部小切口放血、骨髓腔扩髓、血管桥接等方法，重建生理静脉循环或减少再指植指体内部压强重建毛细静脉血管，但术后出现许多并发症。笔者应用非优势端指固有动脉静脉化重建非生理性血液回流系统，解决 Yamano Ⅱ区指撕脱离断伤断指再植静脉回流。2015年 3 月至2020年 8 月，选择 Yamano Ⅱ 区指撕脱离断共20 例，22 指，术中采用指固有动脉静脉化重建静脉循环，术后再植指体并发症少，临床疗效显著。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 离断指体平面位于远指间关节至指动脉弓处者；( 2 ) 离断指体为显微镜下多次指静脉吻合失败、远端指体无法找可缝合指静脉或大段指静脉挫伤严重无法缝合者；( 3 ) 离断指体相对完整，无烫伤、冻伤者。

2. 排除标准：( 1 ) 患有血液疾病及凝血功能障碍者；( 2 ) 患有免疫系统疾病者；( 3 ) 心肝肾功能不全者；( 4 ) 配合度差、心理疾病、精神障碍者；( 5 )自残者。

二、一般资料

2015年 3 月至 2020年 8 月，共 20 例 22 指Yamano Ⅱ 区指撕脱离断断指，男 17 例，女 5 例。年龄 23～58 岁，平均 31.5 岁。受伤原因：机器绞伤 15 例，重物压伤 2 例，电锯绞伤 5 例。受伤手指：拇指 4 例，示指 8 例，中指 2 例，环指 6 例，小指 2 例。患者入院前均完善血常规、凝血功能及患指 X 线等检查。

三、手术方法

臂丛或指根部局部浸润麻醉，患指根部扎橡皮筋或上臂扎充气止血带压力 40 kPa。新洁尔灭消毒液彻底清洗患指，3% 的过氧化氢溶液及生理盐水反复冲洗，避免使用碘伏消毒液浸泡离断指体。肉眼下简单清创后，在显微镜下继续作地毯式清创，修整创面远、近端血管及神经断端，并术中予标记，骨折断端修整复位后，用克氏针固定骨折端或指间关节，因指间关节出现部分骨缺损，予行关节融合处理。对于大段撕脱断裂伸指肌腱，术中适当扩大切开皮肤暴露伸指肌腱中央束，撕脱伸指肌腱长度并修整断端，调整肌腱张力后，用 5-0 普理灵线将撕脱断裂肌腱与伸指肌腱中央束缝合。

在患指创面掌侧端部分切开暴露伤口，将优势侧指固有动脉及伴行指固有神经远、近端用 11-0 普理灵线吻合修复，在远端非优势侧指固有动脉对应的近端创面找出皮下掌侧指静脉，修剪掌侧指静脉吻合口约 3～5 mm 血管外膜，清除吻合口周围肌肉及皮肤软组织，防止对吻合口形成卡压，用 11-0 普理灵线断端吻合。由于动脉予静脉管壁厚度不同，缝合时注意把握针距，避免发生吻合口外漏。5-0 带针线缝合皮肤伤口，并留置一条橡皮引流条，石膏固定患指于背伸功能位。

四、术后处理

再植指体术后予抗炎、抗凝、抗痉挛、补充血容量，嘱患者绝对静卧、禁烟 ( 接触吸烟者 )、鹅颈灯持续照射保暖。曲马多注射液肌肉注射缓解术后急性疼痛，常规口服去痛片等镇痛治疗。术后每 1 h 观察 1 次指端末梢血运，按时换药。术后 7～10 天，指导患者下床活动及康复锻炼。术后 4～6 周复查 X 线片，酌情拔出克氏针，指导患指功能锻炼。

结 果

本组再植 20 例 ( 22 指 )，成活 21 指，其中 1 指因电锯绞伤污染严重，术后出现感染，再植指体坏死。余病例术后均无血管危象出现。本组 20 例术后随访 4～12 个月，平均 ( 7±2.3 ) 个月，再植指体皮肤质地良好、无萎缩，甲板生长平滑，痛、温觉恢复正常，两点辨别度为 4.3～6.5 ( 5.2±0.6 ) mm。按中华医学会手外科学会断指再植功能标准进行评价：优 19 指，良 2 指，优良率达 90.4%。

患者，男，33 岁。2016年 3 月 16日因机器皮带绞伤致左手环指末节指体撕脱完全离断，离断指体干瘪，创面轻度污染，伴有大段伸指肌腱剥脱，急诊行左环指断指再植术，术中探查出离断指体两侧指固有动脉，未找到有效指静脉吻合。彻底清创后将优势侧指固有动脉修复吻合，另一端指固有动脉与近端创面指掌侧静脉吻合。术后10 天再植指体存活，术后 6 个月随访，再植指体皮肤红润、饱满，末节痛觉、温觉恢复良好，两点辨别度为 4.5 mm。

图1 a：指体离断情况；b：术后再植修复；c、d：术后 6 个月Fig.1 a: Amputation of the finger body; b: Postoperative replantation and repair; c - d: Six months after surgery

讨 论

Yamano Ⅱ 区指为远指间关节至指动脉弓处，血管管径小、管壁薄，术中血管吻合难度较大，而撕脱性损伤造成的指体离断均伴随着大段血管损伤，由于静脉管壁较薄、脆性高，术中无法吻合静脉，无法重建生理性静脉回流，传统解决方法有选择拔除甲板术后刺激甲床渗血、小切口放血以及结扎一侧指动脉、扩大骨髓腔等方法，通过减少指静脉回流压力，促进静脉毛细血管再生重建静脉回流系统。但由于减压效果不稳定，术后出现部分指体或者创面边缘坏死、再植指体萎缩等并发症，术后再植体外观较差。随着显微技术的提高，部分学者使用血管桥接重建生理性静脉循环，取得一定临床效果，不过因为血管桥接静脉操作难度大、容易造成血管内压强不一致从而造成血栓形成，血管危险率高，同时增加副损伤，难以在临床中广泛应用。

笔者认为既然生理性静脉回流难以重建，那就利用动脉静脉化的方法以重建非生理回流达到重建血液系统。Yamano Ⅱ 区指撕脱离断再植中，由于离断指体平面位于指动脉弓以近，是指动静脉交汇处，可以使用将一侧指固有动脉静脉化，将近端指静脉与指固有动脉吻合静脉化，以此重建断指的非生理性静脉回流。指端掌侧静脉及背侧静脉都均能作为近端的吻合静脉，在手指远端指间关节中，指固有动脉与其伴行周围的掌侧指静脉血管管径相仿大约为 0.3 mm；掌侧指静脉较背指侧指静脉管壁厚，更接近指固有动脉管壁厚度，动脉 - 静脉吻合操作较容易；掌侧指静脉走行恒定、变异分支较背侧指静脉少；背侧指静脉贴近皮肤软组织，吻合皮肤伤口后周围容易形成疤痕，使吻合口静脉周围压力大，影响静脉血液回流。因此本次临床研究选择以近端掌侧静脉与远端指动脉吻合。

指固有动脉静脉化为非生理性静脉循环重建，术中须注意：( 1 ) 该术式适用于多次指背侧及掌侧静脉吻合失败；术中无法寻找到合适指静脉吻合及大段指静脉缺失；( 2 ) 术中指固有动脉远端缺失或者血管吻合条件差时禁止使用；( 3 ) 由于非优势侧远端指固有动脉静脉化，术后患指会出现局部肿胀，颜色暗紫、表面皮肤饱满度差，无法用传统断指再植术后毛细血管反应来观察评估，只有使用针刺刺激法观察血运，由于在动脉静脉化前期，再植体内需要一段时间来适应非生理性循环，使用 5 ml注射器针头针刺再植指体中部，血液前 3 s 内流出暗红色血液，随后转为鲜红色血液，此为正常现象，反之出现血液流出颜色相反则要注意血管危象发生；( 4 ) 经过 7～10 天再植指体存活后，静脉化的一侧指固有动脉段皮肤会出现色素沉着，一般经过2～3 个月时间指体表面皮肤色素会相应变淡。

综上所述指固有动脉静脉化在 Yamano Ⅱ 区指撕脱离断再植临床疗效上取得不错疗效，患者术后随访中无论是再植指体的成活率、外观、感觉以及活动度都较传统治疗方法满意度要高。应用指固有动脉静脉化治疗 Yamano Ⅱ 区指撕脱离断再植操作方便、血管吻合难度低，但如果两侧指固有动脉血管条件较差的患指，应该慎重使用非生理性静脉回流重建。