进一步深化影像科与肌骨系统相关临床专科的结合

孟悛非

医学影像学自 1895年伦琴发现 X 线并获得世界上第一帧 X 线照片以来已走过了 100 多年的历程。肌骨系统是最先应用 X 线检查并且应用最为广泛的的人体器官系统。至今，虽随着影像学检查手段的增加，一些过去用 X 线无法显示的器官系统现在可以用 CT、MRI 以至超声和核医学得以显示和诊断，但是肌骨系统影像学检查仍在所有的影像检查中占了“大头”，肌骨系统的每一个专科或亚专科都与影像学检查结有“不解之缘”。

本期所刊出的肌骨系统影像学研究的论文，几乎涉及影像学的各作方面，在影像方法上既有 X 线、CT、MRI 又有核医学；在器官系统上既有骨关节也有肌肉和软组织；在病种上既有肿瘤、退变也有运动损伤；充分说明了影像学在肌骨系统疾病的诊治中应用之广，也说明了影像学和骨科各专科和亚转科关系之密切。为了使影像学能更好地为临床提供更及时、更准确和更丰富的影像学诊断信息从而更好地为患者服务，每一个与肌骨系统有关专业的影像科医师不但都应该多了解一点影像学设备的知识及其进展，而且要尽可能地了解一些影像学设备的原理和应用的知识。现在医学影像学的发展日新月异，新设备、新技术层出不穷，当影像科医师刚了解了能谱 CT 和功能磁共振成像，多核磁共振波谱和光子计数 CT 又将进入影像科医师的视野。了解它们的原理更容易理解它们能做哪些检查、优点和长处是什么、缺点和不足又是什么，这些检查结果又可以给临床医师提供哪些信息，这样就能根据病情为患者选择最合适有效的检查方法，开起检查申请单来心中有数、有的放矢。既达到了自己的目的，帮助解决了诊断问题，又可以避免不必要的、无效的甚至是对患者利的检查，保护了患者、节省了开支、赢得了时间，何乐而不为？比如，体内有铁磁性异物的患者是不能行 MRI 检查的，如果错开了申请单极大可能会被磁共振室退回，这样浪费了患者的时间增加了患者求医的麻烦又降低了工作效率；万一某个患者未能被磁共振室在检查前发现而进入磁共振检查室则将可能对患者造成很大的伤害甚至是危及生命。又比如对怀疑痛风的患者做一个能谱 CT 检查就能很快鉴定出病变部位有无尿酸盐结晶而确定诊断。其次，骨科医师最好能多掌握一些观察影像学图像的本领。尤其是磁共振图像种类较多，表现也是多样，如果能准确分辨 TWI 和 TWI 图像，了解各种基本病变在上述权重图像中的基本表现、了解观察磁共振图像时要遵循可比性的原则，临床医师结合自己的专业知识根据影像学报告基本看懂影像学图像甚至磁共振图像并不困难。影像科的报告虽然有详尽的描述，但是文字的描述所含的信息量远少于图像本身所提供的且不如图像直观、具体。只有自己对图像有一定的理解，这样在拿到检查报告单和图像时才能够迅速、准确地获得自己所需要的全部信息。

影像学诊断报告是影像科医师依据影像学图像通过观察分析后作出的。优质的符合诊断要求的图像是正确诊断的基础之一，目前国内绝大多数地区的大、中型医院中的设备都可以获得质量优良的图像。但实际情况有时不尽如人意，其原因固然很多，但操作者对设备的原理、性能掌握不够，未能做到扬长避短是原因之一。比如对较小的局部或体积较小的病变应该用表面线圈和较小的扫描野，如仍用体线圈和大扫描野的话就显示不出小病变的细节甚至可能被遗漏。操作者对申请者的要求和患者情况了解不够未能根据每个患者的实际病情制定扫描方案、或扫描时观察图像不够未能及时发现意外的病变而改变扫描策略，总之未能制订个性化的扫描方案是另一个原因。当对疑腰椎间盘突出的患者行腰椎磁共振扫描时图像显示有椎间隙变窄、相邻椎体终板显示不清的征象时并没有引起注意或见到了也没有及时变更扫描方案和加作增强扫描，致使医师在看片时只能见到上述表现而看不到是否有液体信号或环形强化而不能判断脊椎结核感染性疾病。这样不得不再作一次增强扫描，否则就会漏诊。现在常见不少医院的影像科过分重视压脂序列，有的单位不压脂序列只有 TWI 其它序列全部是压脂的，更有甚者是所有序列均压脂，这样也许病变显示醒目、直观，但是压脂后含水量高的病变往往信号过高遮盖了其细节。而且，只有压脂序列的图像或只有 TWI 不压脂其它皆压脂的话，就无法比对病变在 TWI 和 TWI 不压脂序列和病变在压脂和不压脂图像中的信号变化。显然，这大大弱化甚至是抹刹了磁共振影像组织分辨力高这一其它影像学方法难以企及的优势，甚至丢失了许多判定病变性质和组织来源的重要信息。几乎等于把磁共振设备“降维”使用，对磁共振诊断来说是非常不利的。

骨科医师要多了解一些影像学的知识，影像科医师更应多学习临床知识。从事肌骨系统影像诊断的医师更要多向骨科医师请教，了解他们的工作和对影像科的需求。熟悉临床、了解临床需求而且能尽力满足临床需求的影像科医师才是一个好的影像科医师。对此各位都有比较深切的体会，在此就不赘述了。大多数影像科医师对疾病治疗前的影像学诊断比较熟悉而对治疗后疾病的影像学表现所知不多。有时对影像中哪些是治疗后的必然改变、哪些是治疗后的并发症、哪些是疾病本身复发的表现不甚了了，所以在报告中只能以“治疗 ( 手术 ) 后改变”蔽之。显然这样的报告对临床医师帮助不大，甚至是没有用处的。实际上临床医师非常需要了解，患者在治疗后不同时期的影像学信息，这对评估治疗效果和制订进一步治疗方案是非常重要的。比如关节置换术目前是一种较为常见的骨科手术，术后影像学检查是每一例都须进行的。作为影像科医师尤其是从事肌骨影像学诊断的医师必须学习了解关节置换术的目的，人工关节的基本构成、种类和材料，关节置换术的种类和人工关节的固定方式，关节置换术后的基本影像学检查方法，术后初始影像学评估和并发症的影像学评估。只有具备这些知识的影像科医师才能正确地观察和理解影像学所见，写出对临床医师有帮助的影像学报告。治疗后的影像学检查在影像科的工作中占的份量是比较大的，过去大多数影像科医师对这个领域并不熟悉或多不重视，为了提高影像科的工作水平和质量，影像科的医师有必要对治疗后影像学给予更多的重视。

长期以来，提倡的“临床、病理、影像三结合”和现在备受推崇的 MDT 都是有利于患者的诊治和发展学科的好形式，同时也是学科间联系和结合的好平台。美国梅奥诊所影像科就与骨科、神经科、心血管、泌尿等多个临床科室组成了专业医疗团队，在这个平台上各专业的医师可以加强沟通、学习对方的专业知识和了解对方的需求，无疑这对学科间的结合和合作是极为有利的。

在上述基础上，医学影像学与骨科学各专科以至其它临床学科应由“结合”进入“深度融合”，建立以疾病为中心、为专题的跨学科甚至跨领域的团队全方位融合，相互渗透从中得到有益的启发，解决团队成员需要深入解决的认识问题、诊断问题和治疗问题。在不同专业和领域的碰撞和融合的过程中可能有“偶然的”发现和认知，而这些正是学术思想升华、创新思维产生的源泉之一。

随着医学科学的发展骨科学同医学其它学科一样已经派生出很多专科或亚专科，各专科和亚专科的知识又都处于“爆炸”之中。Web of science 检索的数据显示，从 2000年至 2020年骨科的四个亚专科仅涉及影像学的论文数就呈指数式增长。显然，一个影像科医师不可能熟悉临床医学各科疾病的影像学表现和相关知识，为了影像学和临床学科进一步地密切结合，以更好地服务临床，在大型综合性医院影像科医师不仅在科研上要有专业取向而且在临床工作上也应有各自的专业方向，至少在二级学科上有所分化，这样也有利于各专业的深度融合。至于是否要在影像诊断学科下成立亚专科，以期在人才培养和服务对象上更加专业化？也是值得探讨的课题。