钙化性腱膜纤维瘤病例报告并文献复习

曾德妙 刘炜 吴锦 楚明 甘泉 杨丽华 蒋俊

钙化性腱膜纤维瘤 ( calcifying aponeurotic fibroma，CAF ) 是一种少见的发生于肌腱、腱鞘或关节滑囊的良性纤维 / 肌纤维母细胞增生性病变，好发于儿童或青壮年的四肢远端。大多质地较硬，生长缓慢，早期多无明显症状，患者多以无痛性包块就诊，罕见发病，易于漏诊。2021年 1 月，我院收治 1 例儿童跟腱 CAF 的临床病例，报告如下。

临床资料

患儿，男，14 岁，主因“发现左侧跟腱增粗1年余，疼痛 2 月余”，于 2021年 1 月 30 日收入我院。患者于 2019年 8 月，无意中发现左踝后侧一无痛性包块，于当地医院就诊，完善磁共振成像 ( MRI ) 检查提示左侧跟腱增粗，当地医院因患者无症状，嘱其继续观察、不适随诊，未予特殊处理。后包块逐渐增大，2 个月前出现左足跟腱处疼痛，伴夜间静息痛就诊，以“左侧跟腱增粗查因”收住入院。起病以来患者精神尚可，进食及大小便正常，体重无明显增减。既往体健，否认左足外伤史。专科查体：脊柱外观无明显畸形，活动尚可。左足跟稍肿胀，皮肤无明显发红，皮温不高，无皮肤破溃，左足后侧稍压痛，左踝及左足跟活动稍差。辅助检查：X 线：左跟骨及左踝部未见明显异常 ( 图 1 )。MRI：左跟腱异常信号，考虑黄色瘤可能 ( 图 2 )。常规生化：碱性磷酸酶 301 U / L，胱氨酸蛋白酶抑制剂 C 1.31 mg / L，尿酸 637 μmol / L，丙酮酸 110.8 μmol / L。肿瘤标志：神经元特异性烯醇化酶测定 21.79 ng / ml。超声：左侧跟腱不均质低回声区，性质待定 ( 慢性肌腱损伤？钙化性肌腱病可能 ) ( 图 3 )。予超声引导下穿刺活检，取得 3 条直径0.1 cm，长度 0.6～1.5 cm 细长灰白色组织，病理检查结果提示：增生纤维、血管、脂肪组织肌少量滑膜组织 ( 图 4 )。于 2 月 8 日行“左跟腱肿物切除、取自体筋膜跟腱加强修复术”，术中见肿块位跟腱内，与跟腱腱膜组织肌周围组织轻度粘连，肿块呈长梭型，长约 5.0 cm，直径约 1.5 cm，无明显包膜，与周围组织分界不清 ( 图 5 )。纵行剖开见组织为灰白质硬组织，有砂粒感 ( 图 6 )。跟腱处病损完整切除后，取合适长度的同侧大腿阔筋膜，大小约6 cm×4 cm，将阔筋膜切取后刮除筋膜上的组织，做成较为宽松的烟卷式肌腱条，以锁边缝合方式将肌腱条固定 ( 图 6d，e )，两端以 kessler 缝合法缝合至跟腱缺损处并埋入跟腱缺损处，并再次缝合跟腱确保植入的阔筋膜移植肌腱被包埋。术后病理报告：左足跟腱 CAF；免疫组化：CK-P ( - )、SMA( + )、DESMIN ( - )、CD34 ( - )、CD68 ( 组织细胞 + )、S-100 ( - )、CD99 ( 部分 + )、KI-67 ( 1% + )、EMA ( - )、BLC-2 ( - ) ( 图 7 )。术后予左足石膏固定、常规换药等治疗，术后 2 周切术口愈合佳，予拆线。术后 1、3、6 个月定期随访患者，了解踝部有无疼痛及局部肿块复发等情况。2021年 8 月末次随访患者，踝部未发现局部肿块，踝部活动正常，复查 MRI 未见明显异常 ( 图 8 )，无明显异常并发症，无 CAF 复发情况出现。

图1 左足 X 线未见明显异常病变图2 左足术前 MRI。病变位于做侧跟腱远端内侧，增强扫描可见明显不均匀强化 a～c：T1 加权成像；d：T2 加权成像；e～h：增强 T2加权脂肪抑制成像Fig.1 X-ray of the left foot showed no obvious abnormalityFig.2 Preoperative MRI of the left foot. The lesion located in the distal medial side of the Achilles tendon, and obvious uneven enhancement was seen on contrast-enhanced scan a - c: T1 weighted images; d: T2 weighted image; e - h: Enhanced T2 weighted fat suppression image

图3 左足术前超声检查。病变位于左侧跟腱远端内侧，超声可见不均质低回声区，肿瘤内可见稀疏的血流信号Fig.3 Preoperative ultrasonography of the left foot. The lesion located in the distal medial side of the Achilles tendon. Heterogeneous hypoechoic area and blood flow signals in the tumor were observed

图4 左足超声引导下穿刺活检图5 左足超声引导下穿刺活检病理检查图像 ( HE×100 )Fig.4 Aspiration biopsy of the left foot ( guided by ultrasound )Fig.5 Pathological images of the left foot ( ultrasound-guided aspiration biopsy ) ( HE × 100 )

图6 左侧跟腱术前大体照及术后肿瘤大体照所见Fig.6 Preoperative general image and postoperative photos of the tumor in the left Achilles tendon

图7 病理图示瘤细胞由纤维母细胞、胶原纤维构成纤维母细胞分格包绕钙化灶和软骨小岛 ( HE×100 )图8 左足术后 MRI 提示 a～c：术后 3 个月左跟腱术后少许渗出，图示为加强修复的肌腱；d～f：术后 6 个月左跟腱术后渗出明显减少，图示为加强修复的肌腱Fig.7 Pathology showed that tumor cells were composed of fibroblasts and collagen fibers.Fibroblasts were divided into calcification foci and cartilage islands ( HE × 100 )Fig.8 Postoperative MRI of the left foot a - c: A little exudation after tendon repair 3 months postoperatively; d - f: Reduced exudation after tendon repair 6 months postoperatively

文献资料

一、文献纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) CAF 患者；( 2 ) 经手术治疗者；( 3 ) 经病理确诊者；( 4 ) 随访 ≥ 6 个月者；( 5 )回顾性研究及个案报道的文献。

2. 排除标准：( 1 ) 仅报道了数量，没有详细介绍诊断措施、治疗方法及结果的文献；( 2 ) 重复报道的病例；( 3 ) 缺少随访资料的文献。

二、检索策略

检索 1975年至 2021年 PubMed、Sciencedirect、中国知网、维普数据库公开发表的文献，检索词为“Calcifying aponeurotic fibroma”及“钙化性腱膜纤维瘤”。

三、研究内容

文献分析指标包括：( 1 ) 一般情况：即统计文献中 CAF 发病例数、性别、年龄、诊断要点、手术情况及例数；( 2 ) 手术决策及疗效：即手术方式选择、术后肿瘤复发情况、术后并发症。

四、检索结果

本研究共检索到 107 篇文献，153 例。患者年龄为 6 个月至 84 岁，所有患者均采用手术治疗并行病理检查。其中国内文献 38 篇，68 例，均未见关节挛缩、恶变及转移等临床表现；国外 69 篇文献，85 例，其中 2 例恶变，1 例膝关节挛缩、1 例复发并局部侵袭。国内外报道的 CAF 的随访时间范围为 1 个月至 23年，复发率不同的学者统计结果不一，多数研究认为 CAF 复发率约为 50%。

讨 论

CAF 早期又称为幼儿性腱膜纤维瘤，由 Keasbey于 1953年首次报道，后随着病例数的增多，发现其发病年龄跨度较大，许多为成年甚至老年患者，且多数病灶内含有钙化灶，故现在均以“钙化性腱膜纤维瘤”来命名。此病多发于幼儿，发病高峰年龄为 8～14 岁，近年来，大龄儿童或成人、甚至老年 CAF 病例报道亦日益增多。总体来说，CAF 发病率较低，国内外均多为个案或数例病例回顾性报道，多位于四肢远端，特别是手指、手掌，但少数也可以发生于背部、前臂、颈部、躯干、臀部、颌部和腹壁等部位，多位于深部筋膜或骨旁、靠近腱鞘或腱膜，且更好发于屈侧肌腱。CAF 是以纤维结缔组织增生为特点的良性肿瘤，其组织结构类似于腱膜，多表现为持续性或缓慢性生长的无痛性组织肿块，不影响邻近关节的活动。肿瘤呈局部浸润性生长，但不具有远处转移和侵袭性，术后易复发，且年龄越小复发率越高。本例患者，肿块出现时间超过 1年，前期无明显症状，近 2 个月来有左足跟部疼痛，以活动后疼痛为著，有夜间静息痛。

CAF 早期诊断较为困难，仅有少量的放射学检查报道。有报道发现，CAF 为纤维 / 肌纤维母细胞，其成分与纤维瘤类似，在影像学上具有部分纤维瘤的特征，超声表现为实性低回声肿块，具体表现为形态多不规则、边界不清晰或欠清晰，肿瘤组织与腱膜或筋膜关系密切，部分呈浸润性生长，内部呈不均质低回声、高回声或强回声，部分伴钙化，内无明显血流或仅见稀疏血流信号。与本研究的病例超声检查基本相符合 ( 图 1 )。超声检查其内部回声不均匀性，可能与成肌纤维母细胞或肌纤维母细胞、胶原纤维、软骨细胞及钙化程度有关。瘤体内钙化是 CAF 的主要特点，也是与其它纤维瘤区分的重要特征，超声检查具有较高的灵敏性，达 87.5%。有学者认为其钙化程度与年龄及病程有关，早期阶段肿瘤缺乏钙化，因此早期超声检查可能缺乏特异性，需注意与钙化性上皮瘤、腱鞘纤维瘤等肿瘤相鉴别。X 线对 CAF 亦有一定的诊断价值，部分晚期患者 X 线可见骨质受累的迹象，如骨膜反应和部分皮质缺损，但极为少见。本病例为儿童，病程不长，X 线上未见明显钙化及骨质破坏征象。

CT 扫描是显示相关钙化的良好方式，且有助于确定病变的钙化区域及其与邻近骨的关系。MRI是软组织肿瘤最准确的评估工具，主要用于术前评估病变范围和边缘。在 MRI 上，CAF 通常表现为界限不清的皮下肿块，在 T加权序列上表现为中低信号强度，在 T加权序列上表现为异质性高信号强度。MRI 影像中可见明显的与钙化相对应球状低信号区。CAF 肿瘤组织信号强度可能与钙化程度和纤维成分组成有关，据 Choi 报道，CAF 呈现出高和低的不均匀混合物 T加权像上的信号强度，以及中间值 T加权图像，强烈对比度增强。注射造影剂钆后，肿瘤组织对比度明显增强。本例表现为典型的纤维影像学特征，T，T信号强度低，注射造影剂钆后，肿瘤组织对比度明显增强，与之前的相关报道基本相符合。然而，MRI 检查在 CAF 的诊断中并不具备特异性。其 MRI 表现因病例软组织受累和钙化程度而表现各异。

CAF 主要需与以下疾病进行鉴别：( 1 ) 钙化性纤维性肿瘤：为罕见的良性肿瘤，好发于儿童及青少年，是以大量胶原化的纤维组织伴有钙化或砂砾体形成为形态特征的儿童纤维性肿瘤，大体形态与CAF 相似，但该病不好发手掌和手指，病理检查发现软骨样小岛有助于与 CAF 相鉴别；( 2 ) 婴儿型纤维瘤病：是一种罕见的发生于婴儿和儿童的肿瘤，很少发生于成年人及指趾以外，病理以成纤维细胞增生为特征，病理检查可见局部周围组织浸润性生长，细胞形态介于原始间叶细胞核纤维母细胞之间，富于细胞性亚型有时含有与 CAF 相似的区域，但病变内无软骨分化倾向，也无钙盐沉积；( 3 ) 婴儿纤维性错构瘤：是一种临床上较罕见的良性间叶源性肿瘤，多见于 2 岁以下患儿，好发于腋下、腹股沟及肢体近端真皮或皮下，极少发生于手足，偶尔与下方筋膜相连。镜下除见到纤维母细胞外，还可见原始小圆形或星形间叶细胞和成熟脂肪组织，仔细观察镜下形态与 CAF 不难区分；( 4 )低度恶性的纤维肉瘤：瘤细胞呈梭形或短梭形，细胞有异型，可见核分裂象，而 CAF 核分裂象，一般少于 2 个 / 10 HPF。

因此，CAF 确诊主要依靠病理学检查，其主要由两种成分组成：一种是梭形纤维母细胞，光镜下可见梭形纤维母细胞呈弥漫性生长并与大量致密的胶原纤维呈平行束状排列；另一种是化生性纤维软骨小灶，呈散在结节状分布，小灶中央可伴或不伴钙化灶，周围可见圆形上皮样细胞，并可见散在分布的少量破骨样巨细胞。CAF 病变可浸润至周围脂肪或横纹肌组织内，边界限不清，但瘤组织常常只是包绕邻近的脂肪、肌肉、神经及脉管等组织，但并不破坏这些组织结构；且极少累及附近的骨组织。有研究报道，CAF 可能存在两个发展阶段，其组织学形态及生物学行为与病变所处阶段存在密切关联。初期阶段纤维母细胞丰富，软骨及钙化灶较少而小，瘤细胞比较弥漫，生长较快且易于侵袭 ( 多见于婴幼儿 )；后期阶段病变呈结节状，钙化灶、软骨灶明显，肿瘤组织中胶原纤维较多，成纤维细胞排列致密，生长转缓，侵袭性降低。但亦有学者认为，原发、复发或侵袭性生长的 CAF 在组织学特点上并没有明显差异，根据肿瘤形态也不能预测复发的发生率。也有学者通过 MRI 及 CT影像学检查发现，个别 CAF 肿块大小及侵袭性 5年之间并无变化。这些研究提示，在 CAF 患者年龄、肿瘤形态特征及复发之间可能存在一定的相关性，但仍须积累资料并进一步深入研究。同时，因为早期 CAF 肿瘤组织内纤维组织成分较为丰富，因此，临床上仍有部分早期 CAF 被误诊为纤维瘤，须加以鉴别。

CAF 通常边界不清，且具有局部侵袭性，因此治疗较为复杂，大多数学者主张早期手术治疗，但术后复发率较高，50% 以上的患者在术后1 个月至 7年内复发，且年龄越小越容易复发，如术后复发，可再次手术治疗，因此术后需长期随访。有研究发现，大多术后复发的 CAF 无恶变及转移，但目前已有 CAF 初次切除术后再复发时出现恶变的报道，因此，手术时应确保肿瘤被完整切除。也有部分患者因 CAF 侵及周围重要组织而不能完全切除肿瘤组织，术后随访 3年以上，亦未见复发。本例患儿跟腱处病变占位较大，最大处超过跟腱直径约 2 / 3 ( 图 2c、g )，选择完整切除，切除后跟腱缺损较大，但仍有约 1 / 3 跟腱存在，如采用V-Y 手术方式则可能导致剩余部分需进行截断并重叠缝合，可能导致不愈合且小腿损伤较大，考虑腓肠肌腱膜翻转重建跟腱小腿切口较大，且存在对腓肠肌的损伤，而患者来自农村贫困家庭，人工肌腱等价格较为昂贵，且可能存在生物相容性欠佳的情况。为降低医疗费用、避免局部损伤大、术后瘢痕粘连及影响小腿局部外观和功能，选择以阔筋膜修复重建跟腱，既解决了广泛切除术造成跟腱部缺失可供修复重建用的组织来源，也避免因使用外源性材料可能引发的排异反应。同时阔筋膜与跟腱的组织相容性好，其机械强度能承担跟腱的基本功能，修复易成功，经功能锻炼，恢复满意。本例术后 6 个月余复查 MRI 提示，所重建的阔筋膜肌腱与原跟腱融合良好，患者踝部功能良好，无局部疼痛等不适，与国外报道结果一致。大多数 CAF 术后无明显并发症，仅部分 CAF 由于发病部位特殊而侵及周围重要组织器官，从而导致局部功能受限，如关节活动受限等。

总之，跟腱处 CAF 是极其罕见的病例。目前，国内外各报道 2 例，临床上对其认识不足，仍有漏诊或误诊的可能。在临床上遇到软组织肿瘤，尤其是儿童软组织肿瘤时，如超声及 MRI 提示肿瘤浸润边缘，涉及到筋膜或肌腱，则应考虑到 CAF，而病理检查是其确诊的金标准，及时诊断和手术完整切除可改善功能及预后，所有患者术后均需长期随访。