北京社区中老年腰椎滑脱患病现状研究

张天宇 张天一 张勇 王玲 赵伟 张海松 崔克帅 程晓光

腰椎滑脱 ( lumbar spondylolisthesis，LS ) 被定义为椎体相对于邻近下一椎体的向前、向后或向侧方的移位。近年来，LS 已成为一种相对比较常见的疾病。1976年，Wiltse 等对脊柱滑脱进行了系统的分类，分为峡部裂性、退变性、发育不良性、创伤性、病理性和医源性等 6 种类型，其中以峡部裂性腰椎滑脱 ( spondylolytic spondylolisthesis，SS ) 和退变性腰椎滑脱 ( degenerative spondylolisthesis，DS ) 最为常见。SS 是指腰椎某节段一侧或两侧椎弓峡部骨质不连，导致相应节段椎体相对于下方邻近椎体的向前移位，又称为真性滑脱，SS 的直接原因是椎弓峡部裂，其发病机制一般被认为是腰椎在先天结构异常的基础上，过度活动或重复伸展、屈曲以及旋转等应力作用而引起的应力性骨折与疲劳性骨折。DS 是指由于椎关节面和椎间盘的进行性退化而影响到脊柱的稳定性从而导致椎体滑脱，又称为假性滑脱，DS 的发生与脊柱骨盆矢状面参数、腰椎的影像和解剖特征有很大的关系，DS 可按滑脱方向分为腰椎前滑脱和腰椎后滑脱两种类别。

目前，各国、各地区关于 LS 患病率的报道不相一致，而且基于社区人群的流行病学调查是有限的。女性 LS 的患病率，中国台湾为 6%，丹麦为8%，中国香港为 25%，美国为 20%～29%；而关于男性 LS 的患病率，台湾和丹麦为 3.0%，中国香港为 19.1%，美国为 4.0%～31.0%。国外诸多研究报道 LS 患病率女性高于男性，并且随年龄的增长而升高。腰椎前滑脱好发于 L，腰椎后滑脱好发于 L。He 等对中国香港社区老年人群的 LS 患病现状进行了研究，同样得出 LS患病率女性高于男性，并且随年龄的增长而升高；腰椎前滑脱好发于 L，腰椎后滑脱好发于 L，并认为男性更容易患腰椎后滑脱。关于我国北方社区人群 LS 的流行病学研究，目前还没有相关数据。

本研究选取北京地区基于社区的中老年人群，分析其 LS 患病情况，按性别、年龄、椎体累及情况分组后进行数据分析，并与既往不同国家和地区 LS的患病特点进行比较，为以后临床工作中 LS 的预防及干预提供流行病学依据。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2013年 9 月至 2014年 3 月参加了本研究项目的 6 所医院，在其中一所医院接受胸部 CT 检查的社区居民；( 2 ) 侧位 CT 定位像包含腰椎且图像完整清晰者；( 3 ) 研究对象信息齐全者。

2. 排除标准：( 1 ) 腰椎术后者；( 2 ) 强直性脊柱炎导致“竹节椎”者；( 3 ) 腰椎畸形者。

二、基本资料

本研究已获得北京大学肿瘤医院伦理委员会批准。所有参与本次研究的社区居民均签署了知情同意书。

本研究的所有资料及其数据均来自北京大学肿瘤医院组织开展的，北京市癌症早诊早治肺癌筛查项目的 6 所医院：首都医科大学附属北京朝阳医院西院、北京市丰台区南苑医院、北京市丰台区长辛店医院、中国人民解放军第 307 医院、北京市石景山医院、北京大学首钢医院。

所有研究对象均填写了北京市肺癌筛查项目调查问卷，但由于癌症早诊早治项目信息平台建设尚不完善，本次研究只得到了研究对象的性别、年龄、吸烟史等信息。

参与本研究的北京社区中老年共 5707 人，排除腰椎术后者 42 人、强直性脊柱炎导致“竹节椎”者 4 人、腰椎椎体融合畸形者 1 人、定位像显示腰椎不全或图像不清者 195 人、研究对象信息不全者13 人，剩余 5452 人纳入本研究。

三、图像的采集与分析

1. 图像采集：提取所有研究对象胸部 CT 扫描中的侧位定位像，其范围为第 5 颈椎至尾骨，图像包全腰骶椎，扫描条件为 10 mA，100 kV，将这些图像以 DICOM 格式通过光盘收集在一起。

2. 图像分析：采用 RadiAnt DICOM Viewer 读片软件读取所有研究对象的侧位 CT 定位像，将其调整为骨窗，观察评价 L椎体的滑脱情况。所有图像均由 2 位经验丰富的专门研究骨与关节方向的影像科医师观察评价，意见一致者即确定 LS 分度，不一致，2 位医师协商并达成一致。这项研究包括了后滑脱在观察范围内，但是由于只有腰椎侧位像，而且图像分辨率相对较低，没有区分 SS 和 DS。LS 的诊断标准是椎体后缘相对下方邻近椎体后缘前移或后移达到或超过下方邻近椎体终板前后径的 5%，并根据移位程度采用 Meyerding 分度法对其分成四度：Ⅰ 度，5%～25%；Ⅱ 度，26%～50%；Ⅲ 度，51%～75%；Ⅳ 度，76%～100%。Meyerding 分度法示意图如图 1。腰椎前滑脱 Ⅰ 度的侧位 CT 定位像如图 2a；腰椎前滑脱 Ⅱ 度的侧位 CT 定位像如图 2b；腰椎后滑脱 Ⅰ 度的侧位 CT 定位像如图 2c。

图1 腰椎滑脱 Meyerding 分度法示意图 a：Ⅰ 度；b：Ⅱ 度；c：Ⅲ 度；d：Ⅳ 度；e：正常椎体顺列，下方椎体被分为四等份用于其上方椎体的滑脱程度测量。图片源 Meyerding ( 1932 ) [18]Fig.1 Schematic diagram of Meyerding scale for lumbar spondylolisthesis a: Grade Ⅰ; b: Grade Ⅱ; c: Grade Ⅲ; d: Grade Ⅳ; e: Normal vertebral sequence. The lower vertebrae were divided into four equal parts to measure the degree of slippage of the upper vertebrae. Figures from Meyerding( 1932 ) [18]

图2 腰椎侧位 CT 定位像示意图 a：腰椎前滑脱 Ⅰ 度 ( 箭头 )：L5 椎体后缘相对 S1 椎体后缘前移程度在 S1 上终板前后径的 5%～25%，为 L5 椎体前滑脱 Ⅰ 度；b：腰椎前滑脱 Ⅱ 度 ( 箭头 )：L4 椎体后缘相对 L5 椎体后缘前移程度在 L5 椎体上终板前后径的 26%～50%，为 L4 椎体前滑脱 Ⅱ 度；c：腰椎后滑脱 Ⅰ 度 ( 箭头 )：L3 椎体后缘相对 L4 椎体后缘后移程度在 L4 椎体上终板前后径的 5%～25%，为 L3 椎体后滑脱 Ⅰ 度。图片源自本研究样本Fig.2 Schematic diagram of lumbar lateral CT images a: Anterolisthesis grade Ⅰ ( arrow ): L5 anterolisthesis grade Ⅰ; the posterior margin of L5 vertebral body moved forward compared with that of S1 vertebral body by 5% - 25% of the upper endplate distance of S1; b: Anterolisthesis grade Ⅱ( arrow ): L4 anterolisthesis grade Ⅱ; the posterior margin of L4 vertebral body moved forward compared with that of L5 vertebral body by 26% - 50%of the upper endplate distance of L5; c: Retrolisthesis grade Ⅰ ( arrow ): L3 retrolisthesis grade Ⅰ; the posterior margin of L3 vertebral body moved backward compared with that of L4 vertebral body by 5% - 25% of the upper endplate distance of L4. Figures from the subjects of this study

四、统计学处理

采用 SPSS Statistics 20.0 统计分析软件，对年龄采用 Kolmogorov-Smirnov 法进行正态性检验，不符合正态性分布，因此用中位数 ( 四分位间距 )[ M ( P25～P75 ) ]表示；男性和女性年龄比较采用秩和检验；计数资料及率 ( 构成比 ) 的比较采用检验。检验结果以＜ 0.05 为差异有统计学意义，所有检验为双侧检验。

结 果

一、男性和女性社区居民的年龄情况

纳入本研究的 5452 人中，男性 3039 人，年龄40～77 岁，中位年龄 59 岁；女性 2413 人，年龄42～78 岁，中位年龄 58 岁。男性样本的中位年龄大于女性，差异有统计学意义 (= 0.000 )。

二、不同性别 LS 及腰椎前、后滑脱患病率比较

北京社区中老年人群 LS 的总患病率为 17.1%。按性别分组后，LS 患病率男性为 17.5%，女性为16.7%，两者差异无统计学意义 (= 0.392 )。腰椎前滑脱患病率女性明显高于男性 ( 9.9%6.2%，男∶女 = 1∶1.6 )，差异有统计学意义 (= 0.000 )；腰椎后滑脱患病率男性明显高于女性 ( 12.4%8.1%，男∶女 = 1.5∶1 )，差异有统计学意义 (= 0.000 )。男性腰椎后滑脱例数多于前滑脱，女性腰椎前滑脱例数多于后滑脱 ( 表 1 )。

表1 不同性别 LS 及腰椎前、后滑脱患病率比较Tab.1 Comparison of the prevalence of LS, anterolisthesis and retrolisthesis between the two genders

三、不同性别 LS 按椎体累及情况分类后的患病率比较

总体看，只涉及一个椎体滑脱的 LS 患病率最高。男性样本和女性样本比较，只涉及一个椎体滑脱的患病率、既有前滑脱又有后滑脱的患病率女性略高于男性，差异无统计学意义；涉及一个以上椎体滑脱的患病率男性高于女性 ( 3.4%2.4% )，差异有统计学意义 (= 0.030 ) ( 表 2 )。

表2 不同性别 LS 按椎体累及情况分类后的患病率比较Tab.2 Comparison of the prevalence of LS classified by vertebral involvement between the two genders

四、男性和女性社区居民各个椎体的滑脱情况

在男性社区居民中，共 647 个椎体发生滑脱，其中 641 个椎体为 Ⅰ 度滑脱，只有 6 个椎体为Ⅱ 度前滑脱，Ⅰ 度滑脱中后滑脱比前滑脱发生数量多；LS 最好发于 L，然后依次为 L、L、L，Ⅰ 度滑脱也是同样的规律，而前滑脱以 L多见，其次为 L；后滑脱均为 Ⅰ 度，最好发于 L，其次为L；Ⅱ 度前滑脱仅见于 L( 表 3 )。

表3 3039 例男性样本各椎体滑脱计数Tab.3 The number of lumbar vertebral spondylolisthesis in 3039 male patients

在女性社区居民中，共 465 个椎体发生滑脱，其中 453 个椎体为 Ⅰ 度滑脱，只有 12 个椎体为Ⅱ 度前滑脱，Ⅰ 度滑脱中前滑脱比后滑脱发生数量多；LS 最好发于 L，然后依次为 L、L、L、L，前滑脱、Ⅰ 度滑脱也是同样的规律；后滑脱均为Ⅰ 度，最好发于 L，其次为 L；Ⅱ 度前滑脱见于L、L，L略多于 L( 表 4 )。

表4 2413 例女性样本各椎体滑脱计数Tab.4 The number of lumbar vertebral spondylolisthesis in 2413 female patients

五、LS 患病率随年龄增长的趋势

本研究人群在 40～49 岁的样本量较少 ( 共5 例 )，没有发现 LS。在 50 岁以上的社区居民中，总体 LS 患病率和男性 LS 患病率在 50～69 岁，随年龄增长而升高，70 岁以上组比 65～69 岁组降低；女性 LS 患病率随年龄增长而升高 ( 表 5 )。

表5 各年龄区间总体、男性和女性样本 LS 患病率Tab.5 Prevalence of LS in all, males and females of different ages

讨 论

本研究选取的是参加北京市癌症早诊早治肺癌筛查项目的中老年人群，通过观察腰椎侧位 CT 定位像，得出北京社区中老年 LS 总患病率为 17.1%，其中男性为 17.5%，女性为 16.7%，男性略高于女性，其差异无统计学意义 (= 0.392 )。本研究设计同 He等关于香港社区人群的研究设计类似，后者是通过在当地社区以广告的形式招募 ≥ 65 岁的老年男性 1994 名和老年女性 1996 名，采取腰椎侧卧位 X线检查的方法取得腰椎侧位 X 线片，经统计得出男性 LS 患病率为 19.1%，女性为 25.0%，男性与女性之比为 1∶1.3。本研究结果显示，北京社区男性与女性的 LS 患病率均低于香港社区。这两项研究对于 LS 的诊断标准是一致的，然而两者的年龄范围不同，北京社区男性与女性中位年龄均低于 65 岁。而诸多研究认为 LS 患病率随年龄的增长而升高，本研究北京社区男性与女性 LS 患病率均低于香港社区，也间接反映了这一观点。

在关于亚洲人的 LS 患病率研究方面，日本报道了有下腰背痛症状的人群 DS 患病率为 8.7%，其诊断标准是椎体后缘相对下方邻近椎体后缘移位 ≥3 mm。Chen 等报道了中国台湾 45 岁以上有下腰背痛症状的出租车司机 DS 患病率为 8.9%。然而，这两项研究对象均不是基于社区的人群。

Vogt 等选取美国女性骨质疏松性骨折研究项目 ( study of osteoporotic fractures，SOF ) 的 788 名 ≥65 岁的老年女性，统计得出其腰椎前滑脱患病率为28.9%，后滑脱为 14.2%。其诊断标准是椎体后缘相对下方椎体后缘移位 ≥ 3 mm，而且只观察了 L椎体。Denard 等从美国男性骨质疏松性骨折项目 ( osteoporotic fractures in men study，MrOS )中随机选取 295 名 ≥ 65 岁老年男性测得 LS 患病率为31%，诊断标准和本研究相同，但只涉及了腰椎前滑脱。SOF 和 MrOS 都是基于 65 岁以上美国社区人群的研究项目。这两项研究显示美国社区老年男性和女性 LS 患病率均高于我国北京社区中老年人群和香港社区老年人群。

导致上述研究中 LS 患病率结果有差别的因素是多方面的：( 1 ) 地域和种族差异原因；( 2 ) 研究样本数量不一致；( 3 ) 研究样本年龄范围不同；( 4 ) LS的诊断标准不一致。

本研究显示，北京社区中老年女性更易患腰椎前滑脱，而男性更易患腰椎后滑脱。此患病趋势与香港社区一致，后者腰椎前滑脱患病率女性明显高于男性 ( 23.0%14.2%，男∶女 = 1∶1.6 )，腰椎后滑脱患病率男性明显高于女性 ( 4.3%1.7%，男∶女 = 2.5∶1 )。国内外一些研究也显示女性更易患腰椎前滑脱。对于腰椎前滑脱，女性比男性更容易发生的原因，很多学者从女性内分泌生理特点解释。Sanderson 等发现怀孕是促使 DS 的重要因素。Ha 等发现绝经后妇女的雌激素受体高表达可能会加重关节面软骨的退变，并且可能是绝经后女性容易发生 DS 的诱因。对于腰椎后滑脱，男性比女性更容易发生的原因，目前还没有相关文献分析，邵成喜等认为椎间盘、椎小关节的退变是腰椎后滑脱发生的基础，而退变的椎间盘及椎小关节导致腰椎解剖结构发生改变，正常的力线分布失去平衡，在反复的活动和劳作过程中容易出现急慢性的损伤，进而导致椎体不稳，发生后滑脱。笔者认为男性日常的体力劳动相对更多，腰椎小关节活动较多，容易出现急慢性损伤，从而比女性更容易发生腰椎后滑脱；从这个角度分析，也不难解释本研究男性比女性更容易发生一个以上椎体的滑脱这一结果。

美国 SOF 项目中的老年女性、中国香港社区人群均显示腰椎前滑脱好发于 L，腰椎后滑脱好发于 L。而本研究中男性腰椎前滑脱好发于 L，其次为 L，后滑脱好发于 L；女性腰椎前滑脱好发于 L，后滑脱好发于 L。在一项关于亚太地区的研究中，指出 L滑脱的发生与椎小关节面有关：L最呈矢状，L或 L～S因不同种族之间存在差异而最成冠状。因此，不同研究之间的结果可能存在差异。

国内外诸多研究认为 LS 患病率随年龄的增长而升高，本研究结果也支持了这一观点，这可能与 LS的发病特点有关。有学者统计，在 LS 中，SS 仅占 15%。DS 占 LS 的主要部分，随着年龄增长，腰椎小关节面和椎间盘退化慢慢加重，从而影响脊柱的稳定性导致 DS 发生。总体和男性 70 岁以上组 LS 患病率比 65～69 岁组低，可能是 70 岁以上人群的样本量较少所致。

本研究对象的检查体位为仰卧位，这与Kalichman 等研究的检查体位一致，后者提到当体位由直立位改为仰卧位时，脊柱的排列会发生改变，重力和肌肉状态的改变会提高或降低原来的 LS情况。有学者认为一部分 LS 只能在直立位投照时才能被看到。Lowe 等报道 50 例腰椎滑脱患者检查体位由卧位变成直立位后，其中的 13 例 L椎体至少前移 2 mm。然而在一项更严格的试验中，125 例腰椎峡部裂患者分别采取卧位和直立位投照X 线片，发现两种投照体位下腰椎平均滑脱距离并没有明显差异，在卧位和直立位分别为 12.0 mm( ±8.8 mm ) 和 12.3 mm ( ±8.6 mm )。

综上所述，本研究采用的检查体位可能会在一定范围内降低了腰椎前滑脱的程度和患病率，而提高了腰椎后滑脱的患病率。

本研究的影像资料来自北京市肺癌筛查项目社区人群胸部 CT 检查时的全脊柱侧位定位像，优点是图像易获取，不需对研究对象进行多或重复的检查，减少了辐射量，而且不用考虑 X 线检查的投照角度问题；但是图像的分辨率较低 ( 低于 X 线片 )，不能区分 SS 和 DS，而且也不能消除扫描体位不正或有脊柱侧凸等疾病的影响。从 CT 定位像的成像原理来说，此方法对于诊断 LS 的效果接近 X 线片，但对于 CT 定位像与 X 线片诊断 LS 的一致性问题，有待进一步研究。

本研究的结果可能会受纳入人群的影响，但是人口普查很难在我国或我国的某个地区开展，期望以后进一步的取样可以减少这种影响。

综上所述，北京社区中老年人群 LS 总患病率为 17.1%，其中男性为 17.5%，女性为 16.7%。女性更易患腰椎前滑脱，主要表现在 L；男性更易患腰椎后滑脱，主要表现在 L；男性比女性更容易发生一个以上椎体滑脱。LS 患病率整体上随年龄增长而升高。