复杂经导管主动脉瓣置换术1例

孙跃坤　李红昕　孙士彬　郑晓舟

【中图分类号】G644.5             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2022）1--01

病例信息：

患者时某某，男性，58岁，活动后胸闷、憋气1年，加重10余天。过去1年内晕厥2次。既往全身情况差，基础疾病多，5年前因"酒精性肝硬化"于本院行肝移植手术，半年前诊断为“乙状结肠腺癌”行放疗，放疗后出现骨髓抑制、贫血。合并高血压、糖尿病，吸烟、饮酒史十余年。体格检查：贫血貌，心前区无隆起，心律齐，主动脉瓣区可闻及3/6级收缩期杂音;腹部可见人字形手术疤痕，肝脾未触及肿大，无压痛反跳痛，未触及明显包块，余查体未见异常。辅助检查：（1）经胸超声心动图：主动脉瓣有效瓣口面积0.7cm2，主动脉瓣钙化严重，主动脉瓣环内径21mm，窦管交界内径19mm，升主动脉内径34mm，左室流出道内径约21mm，主动脉窦部高度约22mm;主动脉瓣流速413cm/s，最大压差68mmHg，平均压差41mmHg，左心室射血分数50%。（2）TAVI CTA：左心室出口宽约25mm，冠状动脉窦最长横径31mm，窦管交界区横径约27mm，升主动脉管径约35mm，降主动脉近段管径约26mm，远端管径约21mm。术前诊断：1.主动脉瓣狭窄（重度）、三尖瓣关闭不全（中度）、二尖瓣狭窄（轻度）伴关闭不全（轻-中度）、肺动脉高压（重度）、心功能Ⅲ级（NYHA分级）; 2.乙状结肠癌放疗后; 3.放疗后骨髓抑制;4.贫血; 5.肝移植术后; 6. 2型糖尿病;7.高血压病（III级，很高危）;8.双侧胸腔积液。

考虑患者全身情况差，开胸体外循环手术无法耐受，合并乙状结肠癌需限期手术。心脏团队综合评估患者的临床情况、主动脉根部解剖学结构，与患者及其家属讨论后，决定行经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。全麻、气管插管，术中行经食道超声进行评估，首先予22*45mm球囊预扩，扩张主动脉瓣至球囊腰凹消失，左、右冠状动脉显影良好，未见明显反流。植入规格为26 mm的Taurus Elite自展式可回收瓣膜（沛嘉医疗公司）后，行升主动脉造影及TTE，决定回收后调整位置再次释放，提示无瓣周漏，效果满意（如图）。撤出导丝导管，股动脉创口予以Proglide血管缝合器闭合。患者安返心外监护室。患者第5天行经胸心脏彩超检查显示瓣膜功能良好，未见明显反流。心电图未见传导阻滞，无血管并发症。实验室检查各项指标无明显异常，综合评估患者病情后出院。

1月随访期间，患者无明显不适，经胸超声提示瓣膜功能良好，未见明显反流。患者于术后1月再次入院至结直肠肛门外科行乙状结肠根治术+回肠预防性造口，手术顺利。

讨论：

在西方国家，主动脉瓣狭窄是老年人群常见心脏疾病，发病率随着年龄增长逐渐增高，在年龄≥65岁人群中约占2.0%，在≥85岁人群中约占4%。我国的发病率与西方国家相近。传统开胸体外循环手术虽可治愈，但创伤大，心律失常、炎症反應、瘢痕等并发症较为常见，不适合全身情况差的老年高危患者。

自2002年首例经导管主动脉瓣置换术报道成功起，经广泛临床应用、发展，已证实TAVR治疗主动脉瓣狭窄安全、有效，目前已成为老年主动脉瓣狭窄患者的一线治疗手段。然而复杂病例的经导管主动脉置换仍具有挑战。经导管主动脉置换术的并发症时有报道，包括心脏传导阻滞、瓣周漏、冠状动脉阻塞、脑卒中等，上述并发症均与瓣膜支架位置释放不当有关。

本例患者全身情况差，合并乙状结肠癌，开胸手术后恢复困难，患者及家属要求行微创瓣膜置换，术后限期行乙状结肠癌根治。但本例患者主动脉根部解剖较为复杂，钙化严重，TAVR手术有一定难度，对瓣膜释放位置要求高。经充分评估，本例选用第二代TaurusElite主动脉瓣膜，这种瓣膜经过改良，具有可回收功能，如术中对瓣膜位置或瓣膜型号不满意，可重新定位、重新释放，可调性强。本例患者术后恢复好，无并发症的发生，患者满意度高。目前虽然TAVR手术在国内应用的病例数相对有限，但未来随着越来越多新型瓣膜、新的技术出现，TAVR手术将成为各个心脏中心的常规。

参考文献：

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[4]周达新， 潘文志， 吴永健，等. 经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2020 更新版）[J].中国介入心脏病学杂志， 2020， 28（6）∶301-309.

第一作者信息：孙跃坤，男，1995-09-17，山东济南，山东大学硕士研究生，心脏外科通讯作者信息*：李红昕，邮箱：hongxinli@hotmail.com.