睑板腺按摩联合角膜保护剂预防白内障术后干眼症的临床观察

左建霞 冯艳霞 孙朝晖 刘婕 王海燕 李小磊 邵丽静

白内障是日常生活中常见的致盲疾病之一，随着近年来人口老龄化问题逐渐加剧，患病人数也在连年上升。根据近年来流行性病学研究结果显示，到2020年，我国白内障患者的患病人数已经突破500万人[1]，目前对白内障患者最有效的治疗手段就是白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术，但由于现在白内障手术更加精细化、微创化，部分患者术后出现干眼症现象，如眼睛干涩、流泪、疼痛、畏光等[2]，有些患者甚至本身术前就存在睑板腺功能障碍，术后预后不良无法达到预期视觉要求。当前多数研究仅针对白内障干眼症术后治疗，对术前预防关注度较低，本研究通过术前睑板腺按摩联合应用术中节余的医用透明质酸钠凝胶作为角膜保护剂，以期对白内障术后干眼症的预防研究提供新依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月至2020年9月于我院就诊的白内障合并中轻、中度干眼症患者100例，其中男66例，女34例；年龄55～70岁，患者随机分为对照组和观察组。对照组年龄(60.8±8.3)岁，观察组年龄(61.1±8.3)岁；患者视力均<0.5；2组患者一般资料具有均衡性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①患者经相关检查确诊为白内障，且符合《我国睑板腺功能障碍诊断与治疗专家共识》[3]中关于干眼症的诊断标准；②自愿签署知情同意术且具有较好的依从性；③术前不存在其他眼部疾病，包括：结膜炎、青光眼、角膜炎等。

1.2.2 排除标准：①有自身免疫系统疾病；②近半年内接受过其他眼部手术或者近3个月眼部受过外伤；③对本试验用药过敏；④中途退出或依从性不佳。

1.3 方法

1.3.1 对照组：患者均由同一名经验丰富眼科医生进行内障超声乳化摘除联合人工晶体植入手术，在术前1周给予睑板腺按摩治疗，40℃热毛巾热敷10 min进行表面麻醉，滴1～2滴盐酸丙美卡因(s.a.ALCON-COUVREUR n.v.)在患者结膜囊内，共滴3次，75%乙醇对眼周皮肤进行消毒处理，之后睑板腺按摩夹涂覆红霉素眼药膏[晨欣佛都药业(汶上)有限公司]，轻放入眼睑内撑起，用经过无菌处理的棉棒自睑板远端向睑板腺开口处进行按摩，直至将分泌物挤出，结束后先用0.9%氯化钠溶液擦拭，妥布霉素滴眼液(s.a.Alcon-Couvreur n.v.)冲洗结膜囊，最后为避免感染在眼睑处滴左氧氟沙星滴眼液[参天制药株式会社能登工厂(日本)，参天制药(中国)有限公司分装]。

1.3.2 观察组:在对照组基础之上，手术麻醉后，为使角膜保持湿润，滴加角膜保护剂医用透明质酸钠凝胶(商品名爱维，山东博士伦福瑞达制药有限公司)，该医用透明质酸钠凝胶为眼科手术用粘弹剂，由透明质酸钠和生理缓冲液及一次性玻璃注射器组成。

1.4 观察指标 (1)Schirmer Ⅰ试验(Schirmer Ⅰ test,Sit)：实验需在暗室中进行，患者取坐位，双眼固视前方，将5 mm×35 mm标准率纸条置于下眼睑处，闭眼5 min后拿出，记录滤纸浸湿长度。(2)泪膜破裂时间(break-up time,BUT)：从最后一次瞬目开始到记录荧光染色的泪膜出现第一个破裂点的时间，时间<10 s则有异。(3)泪河高度(tear meniscus height,TMH)：采用裂隙灯观察在角结膜表面的光带和下睑睑缘光带的交界处泪液的液平高度,(4)角膜荧光素染色(Cornea Fluorescein Staining,CFS)：用0.9%氯化钠溶液润湿试纸条(天津晶明新技术开发有限公司)并轻触下穹隆结膜囊。嘱患者瞬目数次使荧光素钠均匀涂布于眼表，在裂隙灯显微镜钴蓝光的照射下观察角膜染色情况。根据着色程度，记录分数。(5)主观眼表疾病指数(ocular surface disease index,OSDI)：根据患者是否出现畏光、酸痛、视力低下等12项症状，记录评分。(6)总有效率：根据相关临床检查，确定是否治愈，总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。以上除总有效率之外，均需记录每位患者术前、术后1周、1个月、3个月的各指标情况。

2 结果

2.1 2组患者Schirmer Ⅰ试验结果比较 同一组别的患者经过治疗后1周、4周、12周均有所好转(P<0.05)；与对照组比较同一时间观察组的改善程度更佳(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后Schirmer Ⅰ试验结果比较

2.2 2组患者泪膜破裂时间比较 同一组别的泪膜破裂时间经治疗后在第1周、第4周、第12周均不同程度延长(P<0.05)；与对照组比较，同一恢复时间内观察组时间延长更明显(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后泪膜破裂时间比较

2.3 2组患者泪河高度比较 与治疗前比较，泪河高度在第1周、第4周、第12周均有不同程度的提高(P<0.05)；观察组较对照组，同样时间内上升更为明显(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后泪河高度比较

2.4 2组患者角膜荧光素染色度比较 与治疗前比较，2组角膜荧光素染色度评分在第1周、第4周、第12周均不同程度降低(P<0.05)；观察组较对照组更为显著(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后角膜荧光素染色度比较 n=50,分,

2.5 2组主观眼表疾病指数比较 2组患者的主观眼疾病指数评分相比治疗前，随着时间的延长情况均有所好转，但观察组的好转程度在同等恢复时间内比对照组更显著(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者治疗前后主观眼表疾病指数比较 n=50,分,

2.6 2组患者临床总有效率比较 观察组总有效率为96.00%明显高于对照组的78.00%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者临床总有效率比较 n=50,例

3 讨论

干眼症是一类视觉功能存在障碍或者眼部存在各种不适症状的眼部疾病，干眼症患者的眼部流体动力学存在异常现象，进而引发泪膜不稳定或者眼表损伤[4]。大部分眼科手术都可以引发医源性干眼症，包括白内障超声乳化、角膜移植、近视矫正等等。白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术导致干眼症的发生的机制：(1)麻醉剂的使用：白内障手术前要滴加表面麻醉剂(如：利多卡因、盐酸丁氧普罗卡因、盐酸丙美卡因等)，作用迅速穿透力强，可对角膜上皮细胞产生损伤，导致患者泪膜的稳定度下降，术后患者出现泪液分泌量减少，瞬目困难且次数明显降低[5]。黄昌雪等[6]发现表面麻醉剂可以抑制保护性睑反射，导致角膜上皮呈现干燥状态且不平整。(2)手术创伤：角膜神经源于脑部三叉神经，进入角膜后经基质以放射状向上延伸到达上皮，形成了角膜上皮的下神经从[7]。张孝嵩等[8]发现白内障超声乳化手术过程中会导致神经纤维机械损伤，炎性因子因此被激活。血管通透性增加，功能障碍发生，液体外渗泪液减少引发干眼。除此之外，丁文凤等[9]发现白内障手术过程中产生的切口导致内皮细胞受损，炎性因子侵润导致角膜增厚发生水肿。(3)术后用药：白内障手术为防止感染会滴加抗生素滴眼液，如：氧氟沙星、醋酸可的松、妥布霉素滴眼液等，这些药物均能降低泪膜的稳定程度，影响泪液分泌。药物中含一定量的防腐剂，常见的有苯扎氯胺和羟苯乙酯，防腐剂对角膜上皮细胞存在一定毒性，可导致细胞凋亡加重角膜的干燥[10,11]。目前针对白内障手术引发的干眼问题，笔者发现大多研究者集中在预后治疗方面，对术前联合术中采取相关措施预防干眼症的发生鲜有报道。

术前采用睑板腺按摩，睑板腺开口通过热敷可充分排除油脂类物质，减少局部细菌的滋生，微血管血流量增加，抑制炎性反应，稳定泪膜，缓解患者的干眼症状[12]。汪秀娟等[13]发现睑板腺按摩可以缓解患者的干眼症状，睑板腺分泌功能恢复，泪液量增多。苏颖丹等[14]也发现白内障手术本身具有侵入性，手术过程的炎性反应导致睑板腺功能障碍，术后睑板按摩、热敷均使各项指标有所恢复。

通过对白内障干眼症的发生机制研究可知，缓解干眼症的另一主要因素就是保持眼膜的湿润度，应用较多的就角膜保护剂，其主要成分为2%羟丙基甲基纤维素(hydroxypropyl methyl ellulose，HPMC)。术中应用角膜保护剂可以增加水化黏蛋白层的分泌，使其均匀附着于角膜表面，减少手术过程中对神经纤维造成的机械损伤，羟丙基甲基纤维素吸水性强，延缓角膜表面水分的蒸发速度，保护角膜细胞[15,16]。俞晓宇等[17]研究结果显示，角膜保护剂可以刺激泪液的分泌，缓解术中机械使用带来的上皮细胞损伤，因此在白内障术后可以明显缓轻干眼症状。文勇等[18]发现角膜保护剂粘稠性高，耐受性良好，与生物泪液具有高度一致性，可以缓解术后眼部不适以及抗炎、修复。但应用成品的角膜保护剂，费用较高，加重患者经济负担重。而白内障手术中常常会有粘弹剂的节余，粘弹剂主要成分为医用透明质酸钠，而透明质酸钠本身具有保湿和储水作用，因此可以利用节余的粘弹剂模拟角膜保护剂预防术后干眼症。

综上所述，术前睑板腺按摩联合术中应用角膜保护剂可明显增加临床总有效率(P<0.05)，相比治疗前，各时间节点Schirmer Ⅰ试验、泪膜破裂时间、泪河高度提高明显(P<0.05)，角膜荧光素染色度、主观眼表疾病指数明显降低(P<0.05)，观察组术中应用角膜保护剂，各指标恢复更佳，结果均具有统计学意义，与已有研究结果[19,20]具有一致性。本试验证明利用节余的粘弹剂模拟角膜保护剂可以达到保护角膜、减轻术后干眼的效果，且经济、安全、有效。