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血液灌流联合血液透析对急性有机磷中毒的疗效观察

2022-03-21陈娟娟董春秀孙岩钟育祥许秋竹乐娜童蕾李珂

广州医科大学学报 2022年6期
关键词:阿托品灌流有机磷

陈娟娟,董春秀,孙岩,钟育祥,许秋竹,乐娜,童蕾,李珂

(1.海口市人民医院血液透析科,海南 海口 570208;2.上海市东方医院,同济大学附属东方医院,海南 海口 570208)

有机磷农药是我国应用最为广泛的杀虫剂之一,统计表明我国有机磷农药中毒占急性农药中毒的比例约75%-85%[1],有机磷农药中毒后会对人体的神经系统等造成严重损害[2],导致患者的致残率和致死率都非常高[3-4]。常规的治疗方法是洗胃加用复能剂及 阿托品(atropine,ATP),但由于患者多为急性中毒且摄入量可能较大,救治成功率不佳,患者的病死率较高[5-6]。近年来,血液灌流(hemoperfusion,HP)联合血液透析(hemodialysis,HD)技术在临床上用于有机磷急性中毒病人的治疗取得了较好的效果[7]。

血液灌流(hemoperfusion,HP)技术是通过体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用,清除外源性和内源性的毒物、药物以及代谢产物等,从而实现净化血液的目的[8-9]。血液透析(hemodialysis,HD)可以清除代谢废物,同时纠正水、电解质和酸碱平衡,清除血中炎症介质,减轻毒物对各系统的损害,减少并发症的发生,从而降低病死率。目前常用的清除血液循环中有机磷的方法是HP和HD治疗[10-13]。鉴于目前采用HP联合HD技术治疗有机磷急性中毒的研究成果较少并且治疗效果尚存争议,海口市人民医院近年来将HP联合HD技术应用于急性有机磷中毒(acute organophosphate poisoning,AOPP)治疗取得了较好的成效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

统计2017年6月-2019年6月在海南省海口市人民医院治疗的AOPP患者共计49例进行分析,入组的患者中毒途径均为经口服用(其中与他人生气后服用者占92%、误服者占8%),均符合AOPP诊断标准:有明确的有机磷中毒史,临床表现主要为:昏迷、呼吸困难、瞳孔缩小、呼吸肌麻痹和肺水肿、脑水肿等症状,血清胆碱酯酶(cholinesterase,CHE)活性<正常值30%以下[14]。本研究经医院伦理委员会批准,所有入组的患者均征得患者和家属的知情同意,采用随机数字表法将患者分为对照组(24例)和观察组(25例)。对照组的年龄22~55岁,观察组的年龄24~57岁。

病例纳入标准:(1)服用有机磷中毒患者;(2)服毒至就诊时间不超过12 h者;(3)年龄在18-60岁;(4)均与患者家属签订知情同意书。排除标准:(1)伴有慢性感染;(2)合并恶性肿瘤;(3)合并严重肝脏疾病;(4)有血小板减少或凝血障碍既往史的患者;(5)合并严重心血管疾病、免疫学疾病或血液学疾病;(6)哺乳期或妊娠期女性;(7)极度烦躁者。所有患者的中毒剂量25~90 mL,从中毒到送达医院的时间2~12 h。针对两组患者的性别、年龄和服药量等一般资料进行认真比较,发现差异无统计学意义(P>0.05),具有较好的可比性(如表1所示)。

表1 两组患者的临床资料

1.2 治疗方法

所有患者入院后确定服毒药物后均进行常规洗胃、催吐、补液、导泄,具体为使用15~20 ℃的凉开水对患者进行彻底洗胃,直到患者胃液澄清且无色无味为止,为其更换衣物并对皮肤和头部进行彻底清洗,然后对照组针对阿托品或胆碱酯酶CHE复能剂通过静脉注射进行药物解毒,给予利尿治疗,治疗过程中根据患者的情况进行辅助呼吸和抗水肿、休克治疗。观察组在对照组治疗方法的基础上,进行连续性HP联合HD治疗。观察组入院1 h内行中心静脉置管,2 h内开始行HP联合HD治疗,将灌流器串联在血液透析滤器前,治疗血流速160~180 mL/min,肝素钠12 mg/h泵入,每次灌流治疗时间2 h,HP治疗结束后,继续行持续性血液透析治疗72 h,治疗过程中给予患者心电监护。根据患者的病情,每间隔12~24 h进行重复血液灌流治疗1次,每例患者采用4~5次血液灌流。

1.3 疗效判断

临床治愈标准:患者中毒症状基本消失,生命体征平稳,血液生化指标、胸部CT、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、白细胞介素-1(Interleukin-1,IL-1)、肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)及动脉血氧分压(Arterial partial pressure of oxygen,简写PaO2)指标正常。临床治疗无效标准:经过积极抢救后病情无好转反而恶化,CHE活性无上升,告知家属后,选择放弃或自动出院;经积极抢救治疗无效者判定为死亡。

1.4 评价指标

记录每例患者住院期间使用的ATP总量、并发症、反跳、治愈及死亡情况、血浆CHE活性变化等。两组分别于治疗前和治疗后采集静脉血,检测患者CRP、IL-1、TNF-α的水平,通过观察肌酐(Creatinine,Cr)、血尿素氮(Blood urea nitrogen,BUN)、总胆红素(Total bilirubin,TBil)、ALT、PaO2等指标判断有机磷中毒清除的有效性,特别需要指出的是治疗后5个月运用SF-36[15]生活质量量表评估患者总体健康水平、生理功能和职能、社会功能、情感职能、精力、精神健康和躯体疼痛等维度。每个维度的满分为100分,得分越高,代表患者的生活质量越高。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组治疗效果比较

观察组的疗效明显高于对照组,两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的治疗效果[n(%)]

2.2 两组临床指标比较

观察组的阿托品服药量少于对照组,清醒时间、阿托品化时间、CHE恢复时间、住院时间指标均短于对照组,两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的一般临床指标

2.3 两组血清炎症因子比较

治疗前两组患者CRP、IL-1、TNF-α水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后观察组患者CRP、IL-1、TNF-α水平显著低于对照组;两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后血清炎症因子指标比较

2.4 两组Cr、BUN、TBil、ALT、PaO2的比较

治疗前两组患者Cr、BUN、TBil、ALT、PaO2的水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后观察组患者Cr、BUN、TBil、ALT经治疗后显著低于对照组,观察组患者经治疗后PaO2显著高于对照组;两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者Cr、BUN、TBil、ALT、PaO2的比较

2.5 两组患者治疗5个月后生活质量评估

治疗前两组患者各项生活质量指标的比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组治疗5个月后的生活质量高于对照组;两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 治疗后5个月 SF-36生活质量量表评

3 讨 论

AOPP是常见的危重症之一,有机磷农药进入人体后会迅速与CHE反应生成磷酰化CHE,造成严重的呼吸功能障碍、神经功能紊乱等疾病,致死率高,严重威胁人们的生命健康[16-17]。ATP治疗方法虽然有较好的治疗效果,但仍然具有一定的局限性,主要表现在不能够快速去除患者血液中的毒素,患者可能会出现神志模糊、抽搐、烦躁不安,甚至尿潴留,严重影响预后[18],而且患者的病情反复性大,较难实现对病情的稳定控制,在情况较为严重时可能出现引起重要器官的衰竭等严重不利反应。

鉴于有机磷农药是脂溶性药物,易与血浆蛋白结合,采用常规治疗结合树脂HP联合HD的治疗方法,不仅能够有效吸附血液中的有机磷,而且对与蛋白或脂类结合的有机磷也有良好的吸附效果,能够吸附并迅速清除毒物。临床研究表明,观察组治愈率明显高于对照组,观察组并发症和死亡率显著降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。这也与部分学者的研究结果类似[19],譬如姚津剑等[20]在文献回顾中指出,HP联合HD治疗较单纯常规治疗方法可以明显改善早期轻度中毒患者预后,提高患者的生存率。临床研究表明,观察组阿托品用量少于对照组,清醒时间、阿托品化时间、CHE恢复时间、住院时间指标均短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。赵春生等[21]的研究也显示,HP联合HD的治疗方法,可更快解除AOPP的重度症状,减少阿托品使用量,提高了安全性。临床研究表明,治疗后观察组患者CRP、IL-1、TNF-α水平显著低于对照组,观察组的生活质量均优于对照组,表明常规治疗结合HP和HD技术能够有效清除血液中产生的过多炎症细胞,有效维持体内酸碱平衡,实现较快地清除患者体内的有机磷毒物,显著减少了人体对有机磷毒物的吸收,并可以清除从组织或细胞内再次释放入血的毒物,从而减轻中毒症状,减少中毒导致的应激反应对体内造成的损伤,促使治愈率大幅度提升,并可提高其生活质量。本研究结果显示,观察组血中Cr、BUN、TBil、ALT均低于常规治疗的对照组,且治疗后的PaO2明显高于常规治疗的对照组,表明应用常规治疗结合HP和HD治疗方式能够有效地保护重要器官的功能,防止过早出现呼吸衰竭等并发症的发生。

综上,相比传统的ATP治疗方法,采用传统的治疗方法结合HP和HD技术,有助于进一步提高患者的治疗效果,显著提升患者的治愈率,减少患者的并发症,缩短患者的清醒时间和CHE的恢复时间,能够更好的清除患者体内炎症因子[22],快速缓解患者急性中毒症状[23-27],治疗过程稳定,能够较为稳定地控制患者的病情,疗效较好,对提高抢救成功率以及患者的预后[28]等均具有重要的意义[29-30],本文的研究进一步证实了常规治疗结合血液灌流HPHD对AOPP的疗效较为显著,推广应用价值较大。

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