乳腺癌术后美容效果影响因素分析

摘要：目的：探讨乳腺癌术后与美容效果有关的相关因素。 方法：文章采用文献调查法对与乳腺癌患者手术治疗后乳房的预后与美容效果相关的因素进行定性研究。根据患者手术治疗的不同阶段，文章将影响最终乳房的美容效果的可能影响因素进行总结和分析。 结果：在乳腺癌患者手术治疗前，患者的分期越高，分化级别越低，所符合的危险因素越多，病灶位置越罕见，最终呈现出来的美容效果越不理想;而在手术过程中，选择以环乳晕切口进行整形保乳手术，扩大组织切除量，并且行腔镜淋巴结清扫和术中联合放疗可整体提高乳腺癌患者的预后水平;在术后降低复发风险、行新辅助放疗、控制并发症和行组织修复或重建可以有效提高乳房最终的美容效果;其他的相关因素如患者是否为疤痕体质和医护人员的人文关怀护理同样可以对乳腺癌患者乳房良好的美容效果起到积极的作用。 结论：乳腺癌患者行手术治疗后乳房的整体预后与美容效果与多种因素相关。

关键词：乳腺癌;手术治疗;预后;美容效果

乳腺癌作为临床最常见的女性恶性肿瘤之一，对患者的身心健康有着极为严重的不良影响。早期恰当的手术治疗是乳腺癌的最主要治疗方法。随着治疗的普及和人们生活水平的提高，患者对术后的美观和美容效果的要求越来越高。根据研究资料显示贯穿整个临床治疗期的多种因素对乳腺癌术后的美容效果有着极大的影响。

关于乳腺癌术后乳房的的美观效果问题，早在1987年，Forrest APM和鲁译清1在乳腺癌的治疗进展这一文章中就有关于乳房重建相关问题的论述。该文章阐述了用膨体假体和皮肌瓣做乳房重建。随着对乳腺癌术后乳房美容效果的相关研究的深入和科学技术的进步，整形保乳手术逐渐成为主流趋势。而患者生活水平和审美的提高，也对治疗人员对乳腺癌患者术后乳房的美容效果提出了更高的要求。文章从贯穿整个乳腺癌手术治疗阶段的不同时期，即手术前、手术中、手术后三个阶段进行相关因素的分析。

1  手术前

1.1分期分级

根据在传统解剖因素基础上，结合生物标志物建立的全新的美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）AJCC第8版乳腺癌分期系统分期和相关研究资料见表12：

因此当分期越高，患者的无病生存率越低，预后及美容效果越差。乳腺癌患者分期越低，手术前的整体效果理想，对手术的选择和实施和术后的恢复情况有显著的影响。关于乳腺癌的组织学分级，高级别分化组织学类型的乳腺癌患者的预后效果普遍好于低級别分化组织学类型的乳腺癌患者。因此对于乳腺癌患者术前和最终美容效果相关的因素中，患者的分期和分级水平起主要的影响。

1.2 危险因素

根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》显示，有明显的乳腺癌遗传倾向、既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的患者、既往30岁前接受过胸部放疗、利用Gail模型进行罹患乳腺癌风险评估结果得5年内发病风险≥1.67%，均为发生乳腺癌的高危因素，存在以上任何情况之一的均应列为罹患乳腺癌的高危人群。也有资料显示3，肿瘤大小≥2cm，脉管癌栓，SLN转移比例≥2/3均为1～2枚SLN阳性乳腺癌患者nSLN转移的独立不良因素。因此在1～2枚前哨淋巴结阳性患者中主线的独立不良因素越多，乳腺癌患者的预后和术后的美容效果越差。

1.3 发病位置

研究显示4肿瘤整形技术联合部分背阔肌皮瓣是一种安全有效的可以修复保乳术后缺损的方法，尤其特别适用于外侧象限位置的肿瘤，总体预后及术后的美容效果良好。而对于肿瘤病灶位于内测象限位置的肿瘤，由于邻近的可用于做重建修复替代的组织不如背部丰富，因此预后和美容效果没有外侧象限位置的肿瘤效果理想。根据资料显示，对于1～2枚前哨淋巴结阳性患者，当肿瘤位于外上象限时，可能由于距离临近的关系导致前哨淋巴结转移风险增加，但对于非前哨淋巴结转移情况的患者，肿瘤的位置对于预后及美容效果的影响并不显著。

2  手术中

2.1术式的选择

资料显示5通过采用整形保乳手术和采用常规保乳手术的临床效果及预后的比较，表明整形保乳手术治疗乳腺癌比常规保乳手术具有更好的美容效果，而且不会增加肿瘤复发和转移的概率，整体预后水平较好，应作为首要考虑的手术选择。整形保乳手术利用非乳房组织部分转移填充和乳房瓣重排技术，对病灶可以进行比常规保乳手术更大的乳房体积和更宽的切缘，同时又可以保持良好的乳房外形。而常规保乳手术为了保证术后的美容效果，手术过程中多不予缝合手术惨腔，可能会导致纤维蛋白等渗出物后造成惨腔内压力升高，增加了切口张力，进而影响切口的愈合效果和最终的美容效果。研究表明，常规保乳手术术后的美容效果不满意率可高达40%，二整形保乳手术的远期美容优良率可高达90%。有文献表明6在乳腺癌的外科手术治疗中保留乳头乳晕复合体，术后的患者美容满意度较高，具有良好的美容效果。临床上认为行乳腺癌根治术是保留乳头乳晕可能会有一定的肿瘤残留风险，但该项研究显示保留乳头乳晕复合体的外科根治性手术后，患者的并发症总发生率与传统的乳腺癌根治术相当，说明该术式可以保障一定的安全性，并且保留了原本的解剖结构，很大程度上提高了患者的术后美容效果满意度，有利于患者术后长期的心理恢复，提高患者的生活质量。

2.2 切口的选择

有文献表明7环乳晕切口可以利用乳晕处的色素沉着掩盖手术切口瘢痕，另外乳晕区域皮肤弹性较好，张力较小，血供丰富，愈合相对较快且瘢痕平整最大程度满足患者的审美要求。且环乳晕切口对乳房组织的神经损伤相对较小术后瘢痕长度和住院时间明显缩短，术后的并发症总发生率明显下降。而对比于放射状切口，手术瘢痕较大，容易导致乳房增生、塌陷，严重破坏乳房美观，无法满足乳腺癌患者的审美要求，远不如环乳晕的环状切口的术后美容效果理想。也有研究显示8采用以乳头为圆心的弧形切口的保乳手术治疗乳腺癌临床疗效确切，患者的术后生活质量和美容效果优于采用放射状切口保乳手术治疗乳腺癌的患者。根据术后患者的双侧乳房的外观，位置，距离等指标和患者的反馈评估手术后的美容效果。以乳头为圆心的弧形切口的保乳手术可以最大限度地保留乳房本来的形态，使其最后呈现出来的外观接近正常。

2.3 腔镜淋巴结清扫

研究显示9腔镜腋窝淋巴结清扫术不仅能够达到可以与传统腋窝淋巴结清扫术相媲美的临床治疗效果，并且同时具有可以缩小手术切口，改善保乳手术后乳房的美容效果等优点。传统的腋窝淋巴结清扫手术术后会发生如患侧上肢活动受限，肩部疼痛，出血水肿等并发症，且手术后瘢痕明显，影响美容效果，对患者术后的预后和心理产生不良影响。而腔镜下的腋窝淋巴结清扫术可以有效改善术后并发症个问题，同时手术切口小，术后疤痕小且位置隐蔽，可提高患者术后的生活质量，有着理想的美容效果。

2.4切除组织量

保乳手术是早期浸润性乳腺癌的标准治疗手段之一，其中对于乳腺导管原位癌的患者，根据2014年《Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌保乳手术的切缘指南》推荐的保乳手术切缘距无瘤边缘距离至少为2mm.但是在手术实践操作过程中，往往更倾向于采用切除略大于肿瘤累计范围的切除范围。整形保乳术的最近切缘和最远切缘均显著大于常规保乳手的切缘距离，进一步扩大了组织切除量。研究显示，在确保切缘阴性的情况下，常规保乳手术的平均腺体切除体积是117cm³，而整形保乳手术的平均腺体切除体积可达200cm³。复发风险与常规保乳手术无明显差别，并且具有良好的美容效果。根据资料显示10整形保乳术可切除更多的组织量以有效保证手术切缘，是一种安全有效的手术方式。

2.5 术中联合放疗

研究显示11乳腺癌保乳手术联合IntraBeam术中放疗系统进行术中靶向瘤床推量放射治疗近期效果满意，不良反应少，美容效果满意度较好。该项研究在手术过程中肿物扩大切除残腔冰冻确认切缘阴性后，采用移动式术中放疗系统（INTRABEAM术中放疗系统，德国）即时术中放疗。术后根据病理因素差异，对存在高危因素（腋窝淋巴结转移≥3个，年龄≤60岁，淋巴管或脉管浸润，浸润性小叶癌等）的患者给予传统全乳外照射放疗治疗。后续所有患者参照NCCN指南执行化疗，内分泌治疗和靶向治疗。该项研究最后的美容效果评价从术后乳房的对称性，乳房外形和切口疤痕，乳头乳晕的位置四个方面进行评分如表2所示：

结果显示保乳手术联合应用IntraBeam术中放疗系统进行术中八项瘤床推量放射治疗，术后乳房美容效果评估优良患者术后1年占89.9%，术后2年占89.7%。整体的美容效果比较理想。

3  手术后

3.1复发风险

有文章表明12乳腺癌术后的复发风险具有一定的时间分布规律，通常在术后的第二年复发风险出现第一次高峰，术后的五年会再次出现复发风险高峰。另外，对于保乳治疗后乳腺癌术后复发的相关因素的研究中13指出，患者年龄，淋巴结转移，Ki-67表达以及CA15-3表达等都是影响复发的相关因素。其相关性如图1所示：

两组患者在年龄，有无淋巴结转移，Ki-67和CA15-3表达的方面差异有统计学意义，而在肿瘤直径大小和乳腺癌TNM分期等方面对照相仿。复发风险与年龄因素的相关性具体原因尚不明确，推测可能与年轻女性的激素水平高有关，而发生淋巴结转移，病灶浸润的肿瘤细胞发生脱落扩散，甚至可以累及到其他的器官，这是引起乳腺癌术后发生复发的主要因素。肿瘤分子标记物Ki-67和CA15-3可以作为提示肿瘤复发风险的重要参考条件。因此在乳腺癌患者接受保乳手术治疗之后以及术后恢复期间，年龄，淋巴结转移情况和Ki-56和CA15-3肿瘤分子标记物的表达情况都可作为肿瘤复发风险评估的参考指标。而术后肿瘤复发的概率大小直接与患者的预后和乳房的美观情况相关联。年龄越小，淋巴结转移情况越严重，肿瘤标记物表达阳性的患者复发风险越大，术后的生活质量和乳房的美容法效果越不理想。

3.2术后新辅助放疗

研究表明14中国女性乳腺癌患者保乳术后瘤床加量大分割放疗具有与常规的分割放疗同等良好的治疗期间的耐受性，治疗疗效和术后的乳房美容效果。相比较于传统的分割放疗耗时长，次数多等缺点大分割放疗可以很大程度上减少放疗所需要的次数和时间，给患者带来方便，有利于患者术后的身心健康恢复，乳房的美容效果较好。该项研究从患者术后4周左右开始实行放疗计划，制作全乳房调强放射治疗（IMRT）计划，并采用普通适形方式制作瘤床加量计划。最后在X线模拟定位机以及直线加速器治疗体位下进行计划验证。术后放疗的美容效果评估采用Harris（1979年）的标准进行评估。结果显示乳腺癌患者行保乳术后瘤床加量大分割放疗与行常规分割放疗在急性/晚期放射性皮炎和乳房美容效果方面未见统计学差异，此外所研究的病例中未见明显心、肺毒性发生。

3.3 并发症

有研究显示15乳腺癌患者术后可能会出现皮瓣坏死、皮下積液、患肢水肿等并发症，这些并发症一定程度上影响患者的术后康复并直接影响着患者手术后乳房的形状和形态，因此减少术后并发症是提升患者术后乳房整体美容效果的重要方法。该项研究表明治疗过程中的手术切口选择不当、术中未彻底止血、腋窝清扫范围不合理、电刀应用不当、皮瓣游离不当、术后放疗过早、术后加压包扎过紧以及术后切口敷料过厚均为引起术后并发症的直接因素。因此为了减少术后并发症的发生，临床医生应在术前个体化为患者选择合适的切口，手术期间尽可能地避开血管，减少出血，缝合切口时减小皮瓣的张力，手术后适当加压包扎以免影响正常血运，并且加强监护，定期更换敷料，注意辅料的厚度。

3.4组织修复或重建

有文献表明16在乳房重建方法的选择中，对于早期外侧象限的乳腺癌保乳术后，应用侧胸壁手术切口联合部分背阔肌皮瓣或侧胸壁脂肪筋膜皮瓣重建乳房可以获得比较理想的美容效果。乳房的外侧象限是乳房的多发部位。该研究表明，对于中-小型体积乳房，检查为单发病灶且有保乳意愿的患者，根据术中乳房组织的切除量的不同选择不同动脉节段所支配的不同动脉皮瓣做乳房重建，可以最大程度上满足患者的美观要求。对于局部巨大晚期乳腺癌患者，有文章指出17应用背阔肌联合组织扩张器及联合射频治疗是修补晚期乳腺癌术后胸部缺损的有效方法，术后的美容效果比较满意。类似的研究中表明18采用皮肤软组织扩张术修复重建乳腺癌术后缺损可以获得比较满意的美容效果。

4 其他

4.1 瘢痕体质

有研究显示19手术后瘢痕的发生与组织损伤后的愈合密不可分，组织损伤的修复过程也就是瘢痕的形成过程。乳腺癌的手术治疗过程为有创治疗过程，术后瘢痕的发生带有一定的必然性，人体具有形成瘢痕的体质。但该项研究表明，在恢复过程中呈现出来的瘢痕状态具有差异性，取决于患者自身的机体修复能力。任何的治疗手段均是对机体自我修复能力的调整。手术区域的修复结果有一定的不确定性，这对乳腺癌术后乳房恢复的最终效果有有一定的影响。因此，患者的个体体质差异增加了乳腺癌患者术后乳房美容效果的不确定性。

4.2人文关怀护理

有研究显示20人文关怀护理应用于乳腺癌围手术期患者护理中的优势明显，可显著提高患者的自我护理能力，降低术后并发症发生率，从而可以提高患者术后对乳房美容效果的满意度，提高生活质量。该研究通过对患者术后进行心理健康教育、给予患者关怀，满足患者需求、对患者进行自我护理指导来进行人文关怀，并通过对患者的自护能力评估和并发症情况两项观察指标进行评估。结果显示实施人文关怀的患者的自护能力评分显著提高，并且出现皮瓣坏死、出血、上肢肿胀、皮下积液等并发症的概率明显下降，患者对术后乳房的美容满意度也明显提高。类似的研究中也有显示21人文关怀护理结合情绪释放法能明显改善乳腺癌术后化疗患者抑郁和焦虑等负面情绪。同时还能提高患者的生活质量、治疗依从率以及护理服务质量满意度。乳腺癌患者在进行手术治疗时通常需要切除患侧乳房，术后容易导致乳房畸形等问题，因此患者在治疗期间很容易产生焦虑、抑郁、自卑等不良情绪，带来不同程度的心理负担，这些情绪会影响患者治疗期间的配合度，最终影响术后乳房的恢复质量。

综上所述，在乳腺癌手术治疗期间的多种因素都与术后乳房的恢复和美容效果息息相关。在手术治疗前对患者的分期、分级和危险因素是对乳腺癌患者病情严重程度的评估，分期越高，分化程度越低，所拥有的危险因素越多，患者的无病生存率越低，预后及美容效果越差。而病灶的发病位置与手术方式的选择有很大关系。因为乳腺癌的好发部位为外侧象限，所以对外侧象限病灶治疗方式的研究相对而言比较深入，预后与美容效果相对较好。而在手术过程中，手术方式和切口的选择、是否进行腔镜淋巴结清扫、术中的组织切除量和是否进行术中联合放疗对乳房术后美容效果有很大影响。以环乳晕的环状切口进行整形保乳手术，选择腔镜下淋巴结清扫和术中联合放疗并扩大组织切除量是提高术后乳房美观程度的最优选择。在手术后的治疗阶段中，降低复发风险和并发症的发生机率并进行术后新辅助放疗和组织修复重建可以有效提高乳房最终的美容效果。除此之外，患者自身的体质与医护人员对患者的人文关怀护理也对乳腺癌患者术后的身心恢复和乳房的美容效果有着重大的影响。

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作者简介：黄心悦，女，承德医学院临床医学专业本科生，研究方向甲乳外科