老年性支气管哮喘的诊疗进展

邱国荣

摘要：老年性支气管哮喘（简称哮喘）临床诊断难度大，误诊率高。加之老年哮喘患者合并症多、自我管理水平较低以及用药受限，治疗上也严重不足。本文对老年性哮喘的特点进行分析，并对临床诊断与治疗进展进行综述，旨在为老年性哮喘的临床诊疗提供重要依据。

关键词：老年性;支气管哮喘;诊断;治疗

【中图分类号】R562.2+5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）03--01

支气管哮喘（简称哮喘）是临床呼吸系统的常见疾病，各个年龄段均可发病。近年来，我国老龄化趋势的不断加强，老年哮喘（主要指60岁以上的患者）发病人数也日益增多，对人们身心健康造成严重威胁。但长期以来老年哮喘未能得到正确诊断与治疗，由于哮喘的症状、体征表现不具有特异性，诊断难度较大，加之老年患者合并基础病多，治疗难度大[1]。为此，本文对老年哮喘的诊疗进展进行综述，汇报如下。

1 老年性支气管哮喘的概述

哮喘属于一组异质性疾病，慢性气道炎症为主要特征，症状表现包括氣短、胸闷、喘息以及咳嗽等。

关于老年哮喘的定义，广义上指的是年龄在60岁以上的患者，包括儿童与青中年时期发病（即早发性哮喘与长期哮喘）;狭义上指的是年龄超过60岁的患者新出现的哮喘（即晚发性哮喘）。

2 老年性哮喘的临床诊断

2.1 临床症状

与青年患者相同，老年哮喘患者也伴有间歇性咳嗽、胸闷、喘息等症状。与青年患者不同的是，老年哮喘患者会因气流受限出现呼吸困难症状。老年哮喘患者胸部体检结果呈阴性，因此，如患者有既往类似哮喘症状史，即使体检结果显示无呼气时间延长、呼吸相哮鸣音，也不能排除哮喘的可能性。

另外对老年哮喘患者诊断时，还要注意和COPD、左心衰竭以及气管内肿瘤等疾病进行鉴别。

2.2 辅助检查

2.2.1 肺功能检查

考虑到哮喘患者具有气流受限的特征，因此对其进行肺功能检查时，标准参数设置为：FEV1/FVC<0.7。国内有研究认为，肺功能异常标准可设置为FEV1/FVC<60%，FEV1%pred<60%[2]。另外，闭塞性细支气管炎、大气道阻塞以及COPD等疾病也有气流受限，因此，需要对气流受限患者进一步检查。检查时可采用支气管舒张试验法，对气流受限的可逆性进行检测，有助于鉴别气流受限的原因。

如老年哮喘患者未服用哮喘治疗药物，且FEV1/FVC≥70%，那么可采取支气管激发试验进行检测，可对呼吸困难与咳嗽症状进行准确鉴别。

2.2.2 特应质

特应质为导致老年哮喘的一个重要因素。可采用变应原皮试法或者血清学检测法进行检查，变应原皮试法能够快速识别出患者过敏的变应原，比较经济实惠，但进行过敏原皮试时要注意避开老年人晒伤、萎缩的皮肤。血清学检测法检测出的血清总IgE值比较高，尘螨等特异性IgE抗体滴度也比较高。如患者出现咳嗽、喘息或者劳力性呼吸困难症状，且检测结果有特应质，那么表明有较大的可能患哮喘。

2.2.3 呼气峰流速（PEF）

研究指出，PEF日间变异率、气道高反应性与哮喘之间有紧密联系[3]。但是受到PEF家庭检测质量以及老年人依从性等因素影响，测试结果往往不够准确。清晨PEF下降幅度超过30%，则对哮喘诊断意义较大;但其具有高变异性，不能用来诊断哮喘，且在晚发性哮喘方面也有一定局限性。因此，只有患者自我监测PEF积极性比较高，才能保证检测结果的准确性。与PEF相比，支气管舒张试验与激发试验可靠性更高。

2.2.4 呼吸阻抗

患者积极配合有助于肺功能检查，如患者存在认知障碍或者不能配合，可采取脉冲振荡法，对气道阻塞进行诊断评估。

2.2.5 呼出气一氧化氮（FeNO）

FeNO属于一种无创气道炎症监测法，操作简单方便。有研究指出，可将FeNO应用于哮喘患者肺功能下降、急性加重风险、提高患者依从性以及哮喘患者对吸入型糖皮质激素（ICS）反应等。特别是用来诊断咳嗽变异性哮喘、未使用类固醇、无吸烟史以及慢性咳嗽等患者，诊断准确度较高。与诊断相比，FeNO检查在评估治疗效果上作用更加突出。

3 老年性哮喘的临床治疗

老年性哮喘临床治疗原则与年轻哮喘相同，主要以正确健康宣教、长期监测、环境控制以及药物治疗为主。但是考虑到老年哮喘患者容易合并其他基础疾病（COPD、心脑血管疾病、抑郁症等），因此，为老年哮喘患者选择治疗方法时要综合考虑临床症状、合并症、药物毒副作用以及自我管理能力差等多方面因素。

3.1 非药物治疗

非药物治疗主要以健康宣教为主，包括哮喘治疗计划、目标、治疗细节以及评估等内容，确保患者及家属对哮喘有正确认识，有效提高治疗依从性;另外，医师要多给予患者支持、鼓励，增强治疗自信心。此外，指导患者养成健康生活习惯（如戒烟、减少接触外界污染物等），也有助于减少哮喘发作。

3.2 药物疗法

3.2.1 吸入性糖皮质激素（ICS）

临床上将ICS用于治疗轻度持续、中度持续或者重度哮喘患者，可降低患者住院率与死亡率。治疗过程中需要注意，对老年哮喘患者给予低剂量或者中等剂量用药后病情未被控制，原因可能在于患者治疗依从性较差，通过分析治疗依从性差的原因（担忧不良反应、吸入器应用不规范、吸入器成本高或者抑郁症），将这些因素排除后，再次对患者采取低剂量ICS，病情依然没有控制，那么可采取增加ICS用药剂量的方法解决，不建议采用加用长效β2受体激动剂（LABA）的方式。

如老年哮喘患者合并心血管疾病（冠心病或者心房颤动），采用LABA具有较高的安全性，但是与LABA相比，加用抗白三烯类药物或者加大ICS剂量的方式效果会更好。如老年哮喘患者应用中-高剂量ICS治疗后效果依然不佳，且患者不能耐受更高剂量ICS，可以通过采取加用白三烯受体拮抗剂或者LABA的方式，方可继续应用ICS低剂量。

由于高剂量ICS可能会使患者骨密度降低，增加骨折风险。因此，如老年哮喘患者合并中度骨质疏松，那么在使用ICS治疗过程中，要定期测量骨密度，为骨折预防性治疗提供评估依据。

如老年哮喘患者应用ICS治疗效果不明显或者病情加重，可采取口服ICS的方式，但是口服方式也有一定缺陷，如老年患者，尤其是女性患者，口服治疗容易出现白内障、带状疱疹、血糖控制不良以及髋骨、椎骨骨折等不良反应。因此，哮喘患者症状一旦减轻，要立即停药。

3.2.2 支气管舒张剂

支气管舒张剂分为短效与长效两种。和其他年龄段患者相同，可将吸入短效β2受体激动剂（SABA）应用于缓解急性哮喘症状中。考虑到长效β2受体激动剂（LABA）可能会造成某些罕见的哮喘重度发作，并使小部分人群的哮喘与心源性死亡率提高，因此，应用LABA药物时尽量和其他控制药物（如ICS）联合使用，避免单独使用。

如单独使用ICS，患者症状未能得到控制，那么可联合LABA共同治疗。

3.2.3 白三烯调节剂

白三烯调节剂适宜于用来治疗阿司匹林诱发的哮喘，且治疗安全性较高，可将其作为控制哮喘的有效药物。但是和ICS相比，疗效略差，不能将其作为ICS激素治疗的代替疗法。临床上运用白三烯调节剂，主要以减少中度哮喘与重度哮喘患者的激素用量为目的，但是疗效不如LABA。

3.2.4 抗IgE治疗（奥马珠单抗）

临床上主要应用奥马珠单抗治疗中度与重度持续性变应性哮喘患者。有研究指出，应用奥马珠单抗治疗50岁以上的哮喘患者，可以改善患者哮喘症状，降低哮喘严重发作风险，并减少急救药物的使用。也有研究指出，应用奥马珠单抗治疗老年哮喘患者安全性较高，但临床上关于安全性方面研究文献较少，待验证[4]。

3.2.5 大环内酯类药物

有研究指出，长期服用大环内酯类药物可以有效控制哮喘（包括非嗜酸粒细胞性哮喘），对于改善患者气道高反应性、提高生活质量具有重要作用，但是对肺功能改善不明显[5]。也有研究指出，老年哮喘患者應用阿奇霉素治疗，也可以降低严重发作风险。对老年哮喘患者应用大环内酯类药物治疗时，要注意考虑药物之间的相互作用。

3.2.6 茶碱类药物：

茶碱类药物和ICS联合应用，能起到控制哮喘的效果，但不建议单独使用。主要原因在于，茶碱类有药物相互作用，应用时会出现慢性过量的情况，严重者导致中毒。所以不建议临床长期使用。

4 总结

老年哮喘患者大多发病时间久，病程长，临床症状无特异性，发作形式多样，进而加大临床诊治难度。对老年哮喘患者进行诊断时，要结合体格检查、患者既往病史、肺功能检查、变应原检测、IgE水平、嗜酸粒细胞以及FeNO等指标。老年哮喘患者治疗原则与年轻哮喘患者相同，但考虑到老年人情况比较特殊，治疗目标以控制症状、降低风险为主。选择治疗药物时，需要结合患者意愿、自身合并症等因素，为患者选择最佳药物。

参考文献：

[1]张瑞娟.中西药联合使用在老年性支气管哮喘治疗中的应用[J].临床医药文献电子杂志，2020，7（51）：65-66.

[2]高颖.探究老年性支气管哮喘临床诊疗效果观察[J].中国现代药物应用，2019，13（6）：106-107.

[3]沈欣，袁孝兵，白晓雪，等.老年性哮喘患者支气管舒张试验前后气道阻力变化的分析[J].实用医学杂志，2017，33（5）：750-752.

[4]韩殿龙，范晓明.布地奈德联合孟鲁司特钠治疗老年性支气管哮喘的临床效果[J].中国医药指南，2020，18（27）：82-83.

[5]王明晖，赵凤姿，刘仁龙，等.老年性支气管哮喘临床治疗措施[J].中国保健营养，2019，29（13）：122.

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