分级干预对头颈部肿瘤术后PICC 患者静脉血栓及凝血功能的影响

黎容清 江岱琪 李红丽 蓝灵芝 黄京华 周小梅 黎建绪

头颈部肿瘤患者术后常需要同步放化疗。由于患者颈部存在手术切口及放射治疗的设野，使得输液港及CVC 的置入受到限制，因而经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是头颈部肿瘤术后患者最常用的静脉给药途径，但在导管使用过程中，可能发生并发症，其中PICC 相关性静脉血栓是严重的并发症之一[1]。虽然肿瘤患者 PICC 导管相关性静脉血栓的发生率报道不一[2-3]，但血栓形成后会中断抗肿瘤治疗、延长住院时间、增加住院费用。《肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南》（2019 版）指出，血栓应按风险等级分级管理[4]。本研究使用霍玉青等[5]“改良的PICC相关静脉血栓风险评估表”（以下简称“改良评估表”）对头颈部肿瘤术后同步放化患者置入PICC 导管后先筛选出血栓风险等级，再分别实施不同的护理干预措施，以降低血栓发生率。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究方案经过本医院PICC 小组的同意和伦理委员会的审核。纳入条件：头颈部肿瘤术后同步放化疗患者，PICC 置管适应证，置管前经彩色多普勒超声检查确诊上肢无静脉血栓；经血栓风险评分为中风险及高风险患者；自愿参与研究，并签署置管同意书及知情同意书。排除条件:非头颈部肿瘤术后同步放化疗的肿瘤患者；不愿意参与本研究的患者；凝血功能障碍患者；病情变化中断肿瘤治疗患者。选择2019 年3 月—2021 年3 月在我院使用调强放疗同步顺铂、5-氟尿嘧啶化疗的头颈部肿瘤术后PICC 患者，使用相同的血栓风险评估表筛查风险等级，将血栓风险等级中的中风险、高风险分别排序号，按照组间基本特征均衡可比的原则分为对照组和观察组，各92例 。观察组男78例，女14例；年龄 49～78 岁，平均58.00±5.99 岁；上颌窦癌术后25 例，下咽癌术后19 例，喉癌术后35 例，口腔癌6 例，舌癌7 例；血栓风险：中风险46 例，高风险46 例。对照组男76 例，女16 例；年龄50～77 岁，平均57.64±5.79 岁；上颌窦癌术后24 例，下咽癌术后20 例，喉癌术后34 例，口腔癌7 例，舌癌7 例；血栓风险：中风险46 例，高风险46 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05 ) 。

1.2 方法

1.2.1 置管及维护要求 两组患者均在我院置管中心由专职护士在超声引导下改良塞丁格技术置入PICC 导管（巴德三向瓣膜，型号4Fr）。置管后经X 线胸片确定导管末端位于上腔静脉。带管30 d 以上，并在本院进行导管维护。置管时、导管维护及未诊断血栓前不使用抗凝剂。

1.2.2 血栓风险评分 由研究护士在置管前根据“改良评估表”[5]评估患者疾病类型、既往史、血液指标中的16 个二级指标；置管过程中对静脉条件、置管因素中的8 个二级指标进行评估；置管后24 h评估患者活动及治疗情况的11 个二级指标。患者血栓风险分值为置管前、置管中及置管后3 个评估得分相加所得。

1.2.3 血栓风险等级确定 患者血栓风险评分后，根据中风险13～18 分、高风险≥19 分[6]将患者分为中风险等级和高风险等级。

1.2.4 护理干预方法

（1）对照组：中风险及高风险患者均给予常规护理，即置管后24 h 开始，置管上肢进行翘掌、虎掌、转腕等功能锻炼，同时用专用握力球进行握拳锻炼，每次握拳5 s 与松拳5 s，交替进行，持续20 min，每2 h 1 次，每天5 次。握球力度以使握力球压扁为宜。沐浴时用干毛巾及保鲜膜或专用防水套保护穿刺口敷料，避免敷料被水浸湿。置管上肢避免剧烈运动及提5 kg 以上重物。置管后24 h 穿刺口消毒、更换敷料1 次，之后，按导管维护要求更换敷料及无针接头，妥善固定导管。每次导管使用前，用注射器回抽血，导管使用后，用生理盐水（10 ml/支）脉冲式冲管后正压封管。治疗间歇期，在更换透明敷料的同时，冲管及封管1 次。

（2）观察组：①中风险患者在常规护理同时给予干预措施，包括置管后24 h 在置管静脉穿刺口上方5 cm 至锁骨下静脉全程血管皮肤投影区，距离皮肤20～30 cm 高度（根据患者的温度觉调整高度），给予特定电磁波（TDP）照射，每次30 min，每天2 次，连续照射14 d。②高风险患者给予常规护理同时，置管后24 h 先用45%红花酒精棉片(不滴药为宜)敷于置管静脉穿刺口上方5 cm 至锁骨下静脉全程血管皮肤投影区，并用保鲜膜覆盖，再给予TDP 照射，每次30 min，每次照射结束，继续用45%红花酒精棉片敷于置管静脉全程皮肤投影区并用保鲜膜覆盖30 min，每天2 次，连续照射14 d。

1.3 观察内容

（1）护理干预后血栓风险分值。

（2）凝血功能：采用全自动血凝分析仪检测两组患者护理干预前与护理干预后14 d，血浆D-二聚体（D-D）、纤维蛋白原（FIB）及凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）。

（3）血栓发生情况：置管后第3～14 天，每天采用彩色多普勒超声诊断仪，检查置管静脉、肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉，观察静脉内有无实性回声包块。当置管上肢或同侧肩周、肩甲骨下、胸前壁出现酸胀、疼痛、肿胀等不适时，随时行彩色多普勒超声检查以确诊血栓。血栓确诊后，按医嘱给予抗凝处理。血栓诊断标准[7]：症状性为当患者置管侧上肢出现局部疼痛、肿胀、皮温升高、皮肤颜色发绀和淤斑等临床表现，通过彩色多普勒超声确诊，无症状性为患者置管侧肢体无任何临床症状，仅在血管彩色多普勒超声筛查中发现。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件对数据进行处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算率，组间率的比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者血栓风险分值比较

干预前，两组各风险等级值比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组中风险、高风险患者风险分值低于对照组，组间比较两组差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 干预前后两组患者血栓风险分值比较(分)

2.2 干预前后不同风险等级FIB、D-D、PT、APTT比较

干预前，两组患者两个血栓风险等级的FIB、D-D、PT、APTT 比 较, 差 异 无 统 计 学 意 义（P＞0.05）；干预后，中风险者及高风险者，观察组FIB 较对照组降低，PT、APTT 较对照组延长，高风险等级患者D-D 指标低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2，表3。

表2 两组中风险等级患者干预前及干预后凝血功能比较

表3 两组高风险等级患者干预前及干预后凝血功能比较

2.3 两组血栓发生率比较

置管后第3～14 天内发生血栓，观察组血栓发生率为11.96%（11/92），为无症状血栓，均发生在高风险等级。对照组血栓发生率为29.35%（27/92），其中症状血栓占25.93%（7/27），无症状血栓占74.07%（20/27）；高风险等级发生血栓率为47.83%（22/46），中风险等级为10.87%（5/46）。观察组血栓发生率低于对照组，两组比较,差异有统计学意义（χ2=8.490，P=0.004）。

3 讨论

3.1 干预前血栓风险分级的必要性

研究证明[8]，行同步放化疗时导管相关性静脉血栓总发生率为75.56%，其中头颈部患者占28.89%，排第二位，而年龄大、有PICC 置管史、送管次数多是头颈部肿瘤患者PICC 相关性上肢静脉血栓形成的独立危险因素[9]，因而不同患者发生血栓的风险等级不同。对肿瘤患者PICC 相关静脉血栓的预防已日益得到人们的重视。但目前较多学者[10-11]在对置管患者实施预防护理干预前，没有对不同患者导管相关性静脉血栓的不同因素进行评分及风险分级，而是对患者无差异地给予相同的护理干预措施，导致需加强干预的患者未得到重视。因此，头颈部肿瘤术后患者置入PICC 导管后有必要先对其进行血栓风险因素评分后分级，再实施分级护理干预，以降低血栓发生率。

3.2 血栓护理干预的原理

导管置入血管内，对血管而言是异物，会持续刺激血管内壁，而导管长时间留置于血管内，由于血管腔容积变小，血流速度减慢，血液淤滞，而穿刺置管时，血管壁遭到破坏后释放大量炎症因子[12]，启动了血栓形成、炎症反应和细胞外基质增生的过程，血小板的活化、聚集并释放炎性因子，激活中性粒细胞和单核细胞，进一步促进血小板黏附、聚集，中性粒细胞黏附血管内皮，并生成大量活性氧介质，加重内皮损伤，同时，炎性因子通过组织因子和凝血级联反应，激活凝血系统及血小板，血小板释放出粘附蛋白、生长因子、细胞因子等活性介质，血液淤滞加重，诱导血栓形成[13]。因此，用于预防PICC 相关静脉血栓的干预措施须有扩张血管，抑制炎性因子产生，促进血液流动，预防血液淤滞，降低血液高凝状态的作用。运动锻炼操联合握拳训练能促进 PICC 置管者贵要静脉血流速度，有效预防上肢静脉血栓[14]。但头颈部肿瘤术后同步放化疗患者，进食、活动能力不同，此时需要对不同血栓风险等级患者辅以其他物理治疗。TDP 的热效应有扩张血管、增强白细胞的吞噬作用，在血管穿刺置入PICC后及时给予TDP 照射，能避免炎性因子损伤血管内皮细胞，促进血管内皮生长。红花易溶于酒精溶剂，其红花黄色素和羟基红花黄色素A 等成分，能抑制血小板激活因子诱发的血小板聚集与释放，并抑制血小板激活因子与血小板受体的结合，抑制炎性因子产生，具有扩张血管、抗血栓的作用[15]。上肢锻炼配合红花酒精外敷PICC 置管静脉皮肤投影区，同时给予TDP 照射，三者有协同作用。

3.3 血栓风险分级护理干预的效果

PT 是检测外源性凝血因子的指标，APTT 是检测内源性凝血的指标，APTT 及PT 共同参与机体凝血过程。FIB 是一种急性时相反应蛋白，可增强红细胞和血小板聚集性，使血液处于高凝状态，导致血栓形成。有研究表明，FIB 浓度与静脉血栓发生率及严重程度密切相关[16]。D-D 是继发性纤溶激活的特异性标志物，其指标升高标志着体内存在高凝状态及纤溶亢进[17]，提示血栓形成及纤溶系统激活的可能。本研究采用“改良评估表”[5]，对头颈部肿瘤术后患者置入PICC 后，筛选出中风险、高风险两个血栓风险等级，再分为观察组及对照组。对照组均给予相同护理干预措施，观察组逐级增加护理干预措施。由表2 及表3 可见，护理干预后，观察组中风险及高风险等级患者FIB 指标低于对照组，PT 及APTT 指标较对照组延长，但在正常范围内，高风险等级患者D-D 指标低于对照组；观察组血栓发生率低于对照组，与凝血指标降低，血液不易凝固有关。血栓主要发生在高风险等级，与患者置管前自身的高凝状态有关。观察组中1 例血栓高风险患者，在置管第14 天彩色多普勒超声检查时见：置管侧腋静脉处导管壁周围有絮状物包裹，厚0.2 cm，长2.2 cm，稍强回声；血流信号提示：置管侧腋静脉管壁至PICC 导管壁间探及稀疏串珠状血流信号，色彩黯淡，导管周围絮状物内未探及血流信号，伴行动脉血流信号良好；锁骨下静脉、贵要静脉、肱静脉、头静脉、正中静脉及尺、桡静脉内管腔结构清晰，提示：置管侧腋静脉管腔内血栓形成—未完全堵塞血管，但患者未诉不适。综上所述，头颈部肿瘤术后患者PICC 置管后，先进行血栓风险评分，再按血栓风险等级实施活血化瘀护理干预，并加强高风险患者的干预，能降低血液高凝状态，降低血栓的发生率。