不同形状气管导管套囊在预防呼吸机相关性肺炎效果的Meta 分析

张红林 王海播 宾永 李文娟

呼吸机相关性肺炎（VAP）在机械通气患者中较常见，发生率9.7%～48.4%，病死率21.2%～43.2%[1]。有研究显示[2-3]，气囊上滞留物可漏入或误吸进入下呼吸道，导致VAP 发生，故气囊的管理对降低VAP 的发生率有着重要意义。已有国外研究[4]证实锥形气管导管套囊预防胃内容物微误吸的效果优于其他形状，但目前不同气囊形状对有创通气患者VAP 发生率的效果仍存在争议[5-6]。本研究检索了国内外相关文献，系统评价了不同形状气管导管套囊对机械通气患者的应用效果，为进一步做好临床气囊管理，减少误吸，降低VAP 发生提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型为随机对照临床试验验（randomized controlledtrial，RCT）或队列研究；②研究对象为经口气管插管或气管切开行呼吸机辅助呼吸，机械通气时间＞48 h，年龄≥18 岁；③干预措施，试验组采用锥形气囊气管导管；对照组采用圆柱形气囊气管导管；④结局指标包括VAP 发生率、VAP 发生时间、机械通气时间、ICU 住院死亡率、ICU 住院时间。排除标准：①数据不完整；②试验组干预措施混杂有其他干预措施；③会议论文、文摘、毕业论文；④不能获得全文；⑤中英文以外的论文。

1.2 VAP 诊断标准

参照《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018 年版)》[1]判定VAP的发生。

1.3 文献检索

计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方数据库和维普数据库等。检索日期为建库至2021 年7 月。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行，同时进行手工检索、参考文献滚雪球等方法。中文检索词包括气管导管套囊、锥形套囊气管导管、圆柱形气囊气管导管、普通气管导管、呼吸机相关性肺炎；外文检索词包括tube cuffs、tapered cuff、endotracheal tube、polyurethane cuff、conventional cuff、ventilator-associated pneumonia。

1.4 文献筛选与数据提取

根据纳入标准、排除标准由2 名研究者独立筛选并提取文献资料，主要包括文献基本信息（作者、发表年份、基线资料），试验设计类型，样本量，干预措施，结局指标等。如两者存在差异则讨论解决或由第三方协助解决。

1.5 文献质量评价

由2 名研究者按照Cochrane 协作网系统评价员手册5.1 版独立对RCT 进行偏倚风险评价，评价内容主要包括随机分配的方案、分配隐藏、盲法、结局指标完整性、选择性报告研究结果及其他偏倚来源。如存在意见不一致则讨论解决或咨询第3 位研究者。

1.6 统计学方法

采用RevMan 5.3 软件进行Meta 分析，计量资料采用均数差（mean difference，MD）及其95%置信区间（confidence intervals，CI）表示；计数资料采用优势比（odds ratio，OR）及95%CI表示，P＜0.05 被认为差异有统计学意义，显著性检验水平设为α=0.05。采用χ2检验对纳入的各项研究进行异质性分析，若无明显的异质性（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效应模型分析；若存在明显的异质性（P＜0.1，I2＞50%），则采用随机效应模型分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

最终纳入8 篇文献[5-12]（中文3 篇，英文5 篇），共包括1566 例患者。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征和文献质量评价

8 篇文献中，7 篇为RCT，1 篇为队列研究。RCT 中随机方法有4 篇为计算机随机序列产生，1篇随机数字表产生，1 篇只提及随机，1 篇随机方法不清楚。有3 篇文献采用盲法，2 篇文献描述分配隐藏。所有文献结果数据报告完整。各文献其他偏倚来源不清楚。所有文献纳入研究的基本特征见表1，文献的质量评价见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入文献的方法学质量特征

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 VAP 发生率 有8 项研究[5-12]报告了两种形状的气囊导管对机械通气患者VAP 发生率的影响（其中7 篇RCT 研究，1 篇队列研究）。共纳入患者1566 例。合并结果显示研究间同质性好（P=0.25，I2=22%），故采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示，试验组VAP 发生情况低于对照组，差异有统计学意义（OR=0.68，95%CI（0.53～0.89），P=0.004），见图2。

图2 不同组VAP 发生率比较的Meta 分析

2.3.2 ICU 住院死亡率 有4 项研究[5-8]报告了两种形状的气囊导管对机械通气患者ICU 住院死亡率的影响。共纳入患者775 例。合并结果显示研究间同质性好（P=0.91，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示，试验组ICU 住院死亡率与对照组比较差异无统计学意义（OR=0.79，95%CI（0.57～1.11），P=0.18），见图3。

图3 不同组ICU 住院死亡率比较的Meta 分析

2.3.3 VAP 发生时间 有3 项研究[10-12]报告了两种形状气囊导管患者VAP 发生时间。合并结果显示研究间存在异质性（P＜0.001，I2=94%），故采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示，对照组VAP 发生时间早于试验组，差异有统计学意义（MD=4.48，95%CI（2.42～6.55），P＜0.00001），见图4。

图4 不同组VAP 发生时间比较的Meta 分析

2.3.4 ICU 住院时间 6 项研究[5-9,12]报告了两种形状的气囊导管对机械通气患者ICU 住院时间的影响，共纳入患者1265 例。合并结果显示研究间存在异质性（P=0.005，I2=71%），故采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示，两组ICU 住院时间接近，差异无统计学意义（P=0.81），见图5。

图5 不同组ICU 住院时间比较的Meta 分析

2.3.5 机械通气时间 3 项研究[5,10,12]报告了两种形状的气囊导管机械通气时间。合并结果显示研究间存在异质性（P=0.11，I2=55%），经敏感性分析后剔除队列研究[12]，结果显示，两组机械通气时间比较差异无统计学意义（MD=-14.26，95%CI（-44.71～16.18），P=0.36），见图6。

图6 不同组机械通气时间比较的Meta 分析

3 讨论

VAP 是机械通气患者常见的并发症之一，是导致重症患者死亡的重要原因之一[13]。ICU 机械通气患者由于人工气道的建立，建立起了细菌进入下呼吸道的通路，同时气道的正常解剖结构遭到破坏，其防御能力下降导致呼吸道分泌物增多，再加上机械通气患者常需留置胃管，增加了胃食管反流的风险，极易出现误吸。而VAP 发生主要途径是患者气囊无法完全封闭气管时自身口咽部及胃内容物中的定植菌误吸侵入下呼吸道引起的[14]。气囊管理对于VAP 的发生尤其重要。

本研究是针对ICU 人工气道患者使用不同的气囊形状对患者临床疗效的系统评价，分析结果显示：锥形套囊气管导管可降低患者VAP 的发生率，延长VAP 发生时间，而不同形状气管导管套囊在ICU 住院死亡率、ICU 住院时间和机械通气时间比较差异无统计学意义。这与部分临床研究[15-16]、一项荟萃分析[17]研究在运用锥形套囊气管导管降低VAP 发生率上的结果存在差异，研究认为锥形气囊导管组与标准柱形气囊导管组在预防胃内容物和口咽分泌物微误吸方面差异无统计学意义，锥形套囊气管导管不能有效降低VAP 的发生率。这可能是因为本研究纳入中文相关文献，不同人群造成一定差异，以及不同研究对于纳入患者的意识状态评估不同可能会产生影响。本研究结果与多项临床研究[5,18]、多项国外研究[19-21]结果一致，研究认为锥形套囊气管导管较圆柱形套囊气管导管能够更有效地预防微误吸，可能是因为锥形套囊气囊将气囊近端的直径设计成大于正常成人气管的直径，气囊直径逐渐减小，更接近人气管的生理结构，从而能够保证气囊至少存在一部分与气管壁紧密贴合，从而提高了气囊的封闭性，延长了VAP 的发生时间，降低了VAP 发生率。

本研究仍存在一些局限性：不同研究的锥形套囊气管导管和圆柱形气管导管的材料不一，有聚氯乙烯、聚氨酯等，材料未达成统一；纳入人群病种不一，如外科手术后及其他原因入ICU 进行有创机械通气的患者；纳入的研究少且文献质量高低不一，部分文献没有报道实施过程是否实施盲法，存在实施偏倚的情况；部分结局指标纳入的文献数量较少。因此本研究结论可能存在一定的局限性，仍需更多更细致的研究进一步验证分析结果。

综上所述，基于纳入的研究证据显示锥形气囊导管对预防ICU 患者VAP 的发生、延长VAP 的发生具有显著效果。同时有研究[22]指出使用聚氨酯材料的气囊导管有助于预防VAP 的发生。气囊的材料对防止微误吸同样起着重要的作用[23]，因此未来可结合多方面因素进一步开展多中心、大样本、综合性干预措施的RCT 研究，为进一步做好临床气囊管理、减少微误吸、降低VAP 发生率提供循证参考依据。