喉部分切除术后患者吞咽功能障碍现况及相关因素分析

吴桂红 官春燕 王淼 易伶俐 韩娜

喉癌是耳鼻喉科中常见的恶性肿瘤，近年来发病率明显增加，多见于中老年男性群体，首选治疗方式仍然是手术治疗，完整切除喉部病灶[1]，尽管效果显著，但术后发音功能、吞咽功能受到明显影响[2]。误吸为喉部分切除术后患者最常见的并发症，不仅增加术后患者进食恐惧感，严重者还会增加吸入性肺炎发生风险[3]。我国头颈部肿瘤诊疗指南和英国头颈部肿瘤多学科指南均指出，持续评估及关注喉部分切除术后患者吞咽障碍是临床医护人员的职责所在[4-5]。因此，探讨喉部分切除术后患者吞咽功能障碍评估结果及影响因素对于控制并发症及提高生活质量尤为重要。洼田饮水试验方法可作为喉部分切除术后患者吞咽功能障碍评估的初筛工具[6]。本研究采用洼田饮水试验为调查工具，探讨喉部分切除术后患者吞咽功能障碍现状及影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我科2019 年6 月—2020 年11 月行喉部分切除术后患者96 例作为研究对象，纳入条件：首次确诊为喉肿瘤患者，初次行喉部分切除术；病理诊断均为鳞状细胞癌；患者知情同意参与本研究，签署知情同意书；病历资料记录完整，随访资料记录完整。排除条件：术前放化疗；术前患有其他癌症；患有严重脑、心、肝、肾等系统疾病；患者出院后拒绝参加本研究。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 查阅相关文献，自设患者一般资料表，包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、人均月收入、费用结算、既往史、病理诊断、淋巴清扫情况、手术方式等 。

1.2.2 疼痛评分表 采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，将疼痛程度用0～10 数字表示，分别代表无痛至剧痛，患者根据自身疼痛程度在11个数字中挑选1 个最能表达自己疼痛程度的数字，评分标准：0 分为无痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛。

1.2.3 心理状态调查表 采用华裔教授Zung 编制的焦虑自评量表 （SAS）评估患者心理状态，共有20 个条目，每个条目有4 个选项，评分为没有或很少时间有（1分），有时有（2分），大部分时间有（3分），绝大部分或全部时间都有（4 分）。总分50～59 分为轻度焦虑，60～69 分为中度焦虑，70 分以上为重度焦虑。

1.2.4 洼田饮水试验 采用日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽功能障碍的试验方法，评估时由2 名护士共同评定，指导患者取端坐卧位，颈部放松，协助患者漱口，使用水温温度计测量水的温度，保持水温在35～40℃，指导患者饮下30 ml 温水，观察吞咽次数、所需时间和呛咳次数；吞咽功能评定标准：I 级（优）5 s 内一饮而尽，无呛咳；II 级（良）5 s 以上分2 次以上饮完，无呛咳；III 级(中)能1次饮完，但有呛咳；IV 级(可)分2 次以上饮完，且有呛咳；V 级(差)常常呛咳，且无法全部饮完。将I 级和II 级评定为未发生吞咽功能障碍， III 级、IV 级和V 级评定为发生吞咽功能障碍。

1.3 调查方法

1.3.1 调查人员培训 开始收集资料前对调查人员进行统一培训，讲解调查表内容、评分标准和方法，使调查人员能理解研究的意义，掌握调查方法。在收集资料时使用通俗易懂的语言向患者解释该研究的目的、方法、注意事项和可能出现的情况，使患者能自愿参与并配合该研究，所有调查表均由调查人员填写并收回。

1.3.2 调查实施 喉部分切除术后患者一般住院14 d 左右，出院后1 个月和3 个月均需前往医院门诊复查。本研究借鉴这一契机，出院前1 d 由经过培训的责任护士向患者讲解本研究的目的、方法、步骤及可能出现的情况，取得患者配合，签署知情同意书，填写基本资料。出院当天完成第1 次心理状态、疼痛、洼田饮水试验等评估，并告知患者于出院后1 个月和3 个月复查时返回病房进行第2 次、第3 次相关评估。本研究共发放105 份调查表，因2 例调查过程中担心影响疾病的恢复而拒绝配合、7例未完成第2 次和第3 次调查，故最终回收有效问卷96 份，有效回收率91.43%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件处理数据，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法；采用多因素Logistic 回归模型分析吞咽功能障碍的影响因素。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 喉部分切除术后患者吞咽功能情况

96 例喉部分切除术后患者随着时间推移其吞咽功能逐渐恢复，其中术后患者出院当天吞咽功能障碍发生率为87.50%，出院后1 个月为43.75%，出院后3 个月为3.13%，见表1。

表1 喉部分切除术后患者吞咽功能情况

2.2 不同时间点喉部分切除术后患者发生吞咽功能障碍的单因素分析

单因素分析显示，出院当天喉部分切除术后患者吞咽功能障碍受到年龄、疼痛分级及SAS 评分因素的影响，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）,见表2；出院后1 个月喉部分切除术后患者吞咽功能障碍受到年龄、婚姻情况、人均月收入、费用结算、淋巴结清扫、手术方式及SAS 评分因素的影响，比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3；出院后3 个月喉部分切除术后患者吞咽功能障碍受到病理诊断、疼痛分级因素的影响，比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表2 出院当天喉部分切除术后患者发生吞咽功能障碍的单因素分析

续表

表3 出院后1 个月喉部分切除术后患者发生吞咽功能障碍的单因素分析

表4 出院后3 个月喉部分切除术后患者发生吞咽功能障碍的单因素分析

2.3 不同时间点喉部分切除术后患者发生吞咽功能障碍的多因素Logistic 回归分析

将是否发生吞咽功能障碍作为因变量，将年龄、婚姻状况、人均月收入、费用结算、病理诊断、淋巴结清扫、手术方式、疼痛分级及SAS 评分作为自变量，变量赋值见表5。多因素Logistic 回归分析显示，患者出院当天，年龄、疼痛分级、SAS 评分是喉部分切除术后患者发生吞咽功能障碍的独立危险因素（P＜0.05），见表6；出院后1 个月，年龄、SAS 评分是喉部分切除术后患者发生吞咽功能障碍的独立危险因素（P＜0.05），见表7；出院后3 个月喉部分切除术后患者发生吞咽功能障碍无独立危险因素。

表6 出院当天喉部分切除术后患者发生吞咽功能障碍的多因素Logistic 回归分析

表7 出院后1 个月喉部分切除术后患者发生吞咽功能障碍的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

3.1 喉部分切除术后患者吞咽功能障碍现状

本研究显示，喉部分切除术后患者出院当天吞咽功能障碍发生率为87.50%、出院后1 个月为43.75%、出院后3 个月为3.13%，提示随着术后时间的推移，患者吞咽功能障碍发生率下降，此趋势与一些学者研究类似，但本次调查喉部分切除术后患者吞咽功能障碍发生率低于其他学者调查结果。李新龙等[7]学者通过纤维内镜吞咽检查得出环状软骨上部分切除术后0.5～1 个月吞咽功能正常者占25.5%，术后3～6 个月正常者占76.4%。苏甜甜等[8]学者调查使用洼田饮水试验得出术后满6 个月的患者吞咽功能障碍发生率为 40.96%，远期患者头颈部放疗会造成迟发性吞咽功能障碍。原因为此次调查对象手术方式以保留双侧杓状软骨较多，而评估工具只采用洼田饮水试验对患者吞咽功能进行早期评估，主观评估可能存在偏倚。华荣誉等[6]学者认为洼田饮水实验可作为头颈部肿瘤患者吞咽功能障碍风险的初步筛查工具，由于主观判断，在评估过程中可能会出现漏诊。因此，提示我们今后评估吞咽功能障碍应尽量选择主客观相结合的测评工具。桂意华等[9]基于德尔菲法构建的喉部分切除术后吞咽功能临床评估体系显示，评价指标应包括直接吞咽试验、间接吞咽试验、食物性状、客观检查。

3.2 喉部分切除术后患者吞咽功能障碍的影响因素

本研究单因素分析显示，喉部分切除术后患者吞咽功能障碍受到年龄、婚姻情况、人均月收入、费用结算、病理诊断、淋巴结清扫、手术方式、疼痛分级及SAS 评分因素的影响。但经多因素Logistic回归分析显示，出院当天患者年龄、疼痛分级及SAS 评分是其吞咽功能障碍发生的独立危险因素，出院后1 个月患者年龄、SAS 评分是其吞咽功能障碍发生的独立危险因素，出院后3 个月无独立危险因素。其中年龄是其影响因素与牛成秀等[10]学者结果相似，认为年龄是喉部分切除术后吞咽功能恢复的一个重要因素，年龄越大吞咽障碍发生率越高。但本研究除此之外还显示，随着时间推移，年龄因素的影响越来越小。同时，牛成秀等[10]及严景辉等[11]研究显示影响喉部分切除术后吞咽功能的因素有手术策略、放射化学治疗及早期实施吞咽恢复干预。但本研究结果与其不同，首先，得出疼痛分级和SAS 评分是喉部分切除术后患者吞咽功能障碍的重要影响因素，可能术后咽喉部疼痛会抑制大脑皮质中枢，从而引起不同程度的吞咽障碍[12]；其次，这两项因素的发现，启示我们在护理工作中需重视患者的疼痛程度和心理状态，并给予积极干预，以减少喉部分切除术后患者吞咽障碍的发生。

3.3 喉部分切除术后患者护理的启示

3.3.1 针对疼痛的护理干预 疼痛评估时应观察患者的表情、神态，倾听患者的主诉，动态评估疼痛的程度。本调查组患者术后住院期间评估多为中重度疼痛，做吞咽动作时疼痛加重。沈洪[13]的研究显示，减轻切口疼痛的方法包括心理干预、分散注意力、药物干预等，因此，在患者吞咽时发生疼痛较重，护士应向其讲解疼痛的原因，协助取舒适卧位，执行护理操作时动作轻柔，保持病房安静舒适，可指导患者看电视、听音乐等转移注意力，必要时遵医嘱给予止痛药物治疗。

3.3.2 针对心理因素的护理干预 喉癌术后患者发生不良情绪与诸多因素有关，如文化程度低、经常吸烟、个人收入低、手术方式及术后吞咽功能差等，均可引起焦虑或抑郁情绪[12]，临床医护人员应全面收集患者情况, 包括学历、职业、日常生活习惯、不适症状、家庭经济条件和社会支持系统等，尤其是患者情绪反应， 针对患者的具体情况制订系统有效的干预措施, 做好患者的整体护理。患者由于喉部解剖结构改变、切口疼痛、饮水时害怕出现呛咳或误吸，常常表现出紧张、害怕的心理。护士应耐心倾听患者内心感受，鼓励患者并给予心理支持。积极有效的心理疏导可使患者逐步适应吞咽不适，帮助患者建立良好的心态，有助于后续治疗[14]。有研究显示家属焦虑也会影响患者焦虑情绪[15]，因此也要注重对家属的宣教，讲解吞咽障碍会随着疾病的康复逐渐好转，避免操之过急；此外研究显示同伴教育也会降低患者焦虑情绪[16]，因此，邀请术后功能恢复较好的患者与其沟通，帮助患者解决吞咽障碍问题，以增强其治疗信心。

3.4 本研究不足之处

本研究不足之处主要有两方面，可能造成结果偏倚，第一，测评方法单一，只使用洼田饮水试验，主观为主；第二，样本量分布不均，婚姻状况及是否自费中无配偶和自费的例数较少。今后将丰富测评工具，应集客观与主观测评，尽量延长调查时间，增加和均衡样本量，提高结果的准确性。