重症快速反应系统在普通病房中的应用研究*

王 燕，吴海燕，刘 畅，冉素平，王宝玉△

(郑州大学附属郑州中心医院：1.EICU；2.急诊科，河南 郑州 450000)

近年来，由于医院规模的不断扩张与医护人员数量不匹配、专科细化、疾病谱日益复杂使普通病房突发临床体征恶化，甚至猝死常有发生。为早期识别和应对不良事件的发生，国内外许多国家组建了不同的快速反应系统(RRS)或称为临床急救反应系统、医疗急救小组、快速反应小组、急危患者小组、重症拓展小组等[1]。RRS最初的目的是为降低全院病死率及非计划重症监护病房(ICU)入住率[2]。由于运行模式、医院规模等不同循证医学未证实其能降低全因死亡率[3]；但据文献报道，其能降低医院内心脏骤停患者存活率[4]。本院自2016年1月成立了重症快速拓展团队(CROT)以应对严重不良事件的发生。本研究回顾性分析了本院启动重症RRS的病例资料，探讨其存在的问题及可能的解决办法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 收集2016年5月至2019年12月本院普通病房启动重症RRS患者的临床资料。

1.2方法

1.2.1组建CROT 借鉴英国重症拓展小组、美国快速反应小组模式，结合本院实际情况组建CROT，以应对全院突发急性不良事件。CROT主要成员组成由医务科科长担任总协调，重症医学部主任和麻醉科主任担任组长，成员由ICU和麻醉科骨干护士和二线医师组成。

1.2.2CROT工作职责 (1)每天对普通病房病危患者进行巡查预警，引入英国早期预警评分(NEWS)工具对患者病情进行评估，≥7分且符合ICU收治范围者建议转入ICU进一步监护治疗；(2)当非重症科室患者突发急性不良事件时呼叫CROT进行积极抢救治疗，征得患者的家属同意后转入ICU治疗；(3)对非重症系统危重患者进行会诊，指导治疗。

1.2.3启动重症RRS标准

1.2.3.1呼吸系统 呼吸频率低于8 次/分或大于30 次/分，血氧饱和度小于90%且吸氧大于或等于6 L/min。

1.2.3.2神经系统 昏迷、突然意识改变、癫痫发作等。

1.2.3.3循环系统 收缩压小于90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或低于基础值20%，心率大于140次/分或小于40次/分。

1.2.3.4肾脏 少尿、无尿超过1 d。

1.2.4重症RRS运行模式 由传入支即判断符合启动标准的医护人员电话呼叫，启动电话拨通后专用电梯同时会有语音提示，保证电梯第一时间到达抢救人员所在楼层；传出支即CROT成员携带抢救箱到达患者身边实施抢救或指导治疗，结束后填写反馈表。

2 结 果

2.1重症RRS在普通病房中的应用情况 44个月共启动312人次，涉及患者278例，其中男163例，女115例；平均年龄(54.98±18.23)岁；呼叫至到达患者身边平均时间(2.17±0.83)min。各种原因启动重症RRS 527人次，排前3位者分别为意识障碍、呼吸窘迫、低血压，见表1。有效呼叫率为91.99%，见表2。仅68.27%的患者转入ICU，见表3。转入ICU患者中大多数患者需器官功能支持，涉及机械通气、血管活性药物、连续性血液净化治疗、心脏辅助装置、亚低温脑保护等，其中机械通气、连续性血液净化治疗、血管活性药物使用率均超过80.00%，见表4。转入ICU的213例患者中治疗后病情好转144例(67.61%)，在ICU死亡51例(23.94%)，放弃治疗自动出院18例(8.45%)。

表1 呼叫CROT原因(n=527)

表2 呼叫CROT现场处置情况(n=312)

表3 呼叫CROT患者去向(n=312)

表4 转入ICU患者器官支持情况(n=213)

2.2启动重症RRS前后发生心脏停搏、非计划转入ICU情况比较 启动重症RRS后非计划转入ICU率明显升高，普通病房住院患者心脏停搏发生率明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示重症RRS能保障普通病房患者安全。见表5。

表5 启动重症RRS前后发生心脏停搏、非计划转入ICU情况比较[n(%)]

3 讨 论

成立重症RRS的目的是早期及时识别住院患者的病情变化，以及降低突发急性不良事件发生率和非计划转入ICU率[5-7]。然而，本研究发现，启动重症RRS后普通病房非计划转入ICU率升高，分析原因可能为普通病房收治危重患者比例增加；构建RRS后传入支识别出更多的危重患者。有许多医院将RRS作为应对医疗救援失败的手段，降低患者住院期间心脏停搏发生率[8]，与本研究结果一致。由于病情恶化呼叫CROT或巡查过程中部分预警患者提前转入ICU进行监护治疗，避免导致心脏停搏，因此，普通病房心脏停搏发生率明显下降。说明重症RRS能发挥提前预警、干预作用，避免普通病房患者出现心脏停搏。

RRS能保障普通病房危重患者的安全，但运行过程中仍存在一些问题：(1)并非所有的呼叫都是准确的。本研究中91.99%的呼叫有效，存在医疗资源的浪费，与YANG等[9]研究结果一致。可能需进一步在全院进行培训、考核、模拟演练，使呼叫人员能掌握启动标准[10]。(2)评估工具及启动标准尚需进一步探讨。当患者突发急性不良事件或出现病情变化时符合呼叫CROT标准，即刻呼叫。这些团队成员能应对医院的紧急情况并提供恰当、及时的抢救治疗，将患者转运至更高级别的治疗单元或医疗机构或进行指导治疗[11]。非重症科室呼叫CROT多是由于患者出现器官功能障碍、需要高级生命支持、需转入ICU监护及器官功能支持治疗。据文献报道，约40% 的呼叫患者转入高级生命支持单元[12]。本研究转入ICU率为68.27%。回顾性分析临床资料发现，拒绝转入ICU者多为年龄大于75岁、合并多种基础疾病、长期预后难以评估，以及部分家属或患者明确拒绝积极抢救等。由于呼叫人员多为值班、巡视医护人员，往往非管床医师、责任护士，未能充分知情患者的家属的治疗意愿。因此，年龄、基础疾病是不良事件发生的危险因素，针对此类患者前期预警十分必要，NEWS是目前公认的良好的预警工具；然而，NEWS未包含年龄、并发症等生理指标。同时，也提示需关注拒绝复苏的问题[13]。

本研究转入ICU后患者血管活性药物、机械通气及连续性血液净化治疗使用率均超过80.00%，转入ICU者住院期间病死率为23.94%(51/213)。面对如此高的病死率，进一步分析发现，80.28%(171/213)转入ICU患者根本原因为重症感染并发器官功能障碍。全身炎症反应综合征诊断标准、快速序贯器官衰竭评估评分均能评估重症感染危险分层[14]。GERSHKOVICH等[15]已将此作为血液肿瘤患者呼叫RRS 的工具，具有良好的灵敏度和特异度。因此，在应用NEWS基础上，可考虑引入快速序贯器官衰竭评估评分、急性生理和慢性健康估测评分Ⅱ等脏器功能评分。

综上所述，普通病房住院患者突发急性不良事件进行抢救是医疗安全的薄弱环节，构建RRS十分必要。然而，分析运行效果对启动标准、运行模式值得推敲，因此，需更多的临床数据进一步探索研究。