以学生为中心的循证护理在护理本科实习生中医护理教学查房中的应用*

何 花，董大立

(湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005)

临床实习是护理本科生理论联系实际的重要时期，是培养护生的重要工作，临床实习是护生从理论走向实践、向护士角色转化的重要环节，是一个合格护士必须经历的培训阶段，对护生走向工作岗位起着重要的纽带作用[1]。护理教学查房是临床护理教学中不可缺少的部分，是检验护生是否真正掌握综合知识、独立护理患者、提高自学能力及临床思维能力的一种重要形式[2]。而迄今为止，我国大多数医院仍采用传统教学查房模式，导致护生的临床判断能力、自主学习能力、解决问题能力及护患沟通能力欠缺，不利于现代护理人才的培养及梯队建设[3]。评判性思维作为一种思考、反思的过程，贯穿于人的所有活动，是获取上述能力的关键[4]。近年来，越来越多的教育者已认识到传统教学方法的不足，从而采取多种教学方法以提升护生的评判性思维能力[5]。本研究将循证护理结合以学生为中心的教学理念引入中医护理教学查房中，通过循证护理结合以学生为中心的教学方法对护理本科实习生进行了研究，旨在为探索培养高素质综合型中医护理人才的道路提供理论及实践依据。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取在本院实习的2018、2019级护理本科护生80名作为研究对象，采用随机数字表法分为研究组和对照组，每组40名。

1.2方法

1.2.1干预方法

1.2.1.1对照组 采用传统护理查房法，即按护理程序进行护理查房，分为5个步骤：(1)病历汇报。带教教师选好一个典型病例，向护生介绍中医护理查房的方法和过程，使护生有一个清晰的思路，然后汇报患者主诉、临床中医诊断及分型、西医诊断、实验室检查、病情、目前使用的治疗方案及护理查体等，使参加查房的护生对患者的病情有一个大致了解。(2)床旁查房。带教教师带护生到患者床边，就患者现在的情况进行讲解、分析，以及通过望、闻、问、切的方法收集护理资料。(3)提出问题。带教教师提出患者现存的护理诊断及护理问题。(4)床旁示教。运用中医护理方法实施健康教育，并针对患者目前状况实施1～2 项中医护理技术操作解决当前主要的护理问题。(5)提出措施。回到示教室后带教教师根据望、闻、问、切四诊合参进行辨证分析，根据中医整体观念及疾病辨证分型从患者生活起居、中医饮食护理、情志护理等方面拟定护理措施。

1.2.1.2研究组 采用以学生为中心的循证护理查法，分为6个步骤：(1)循证知识的培训。(2)循证问题的筛选及教学安排。教学查房前1周确定教学课题及对象，将课题内容通知护生，其根据课题进行检索，整理教学查房相关资料。此外，需确定一个具体的临床问题。确定具体问题后需要护生针对教科书内容、传统常规护理内容及相关研究进行文献检索、分析最新研究等，并进行比较及总结。(3)文献检索。带教教师向护生介绍与循证护理相关的国内外数据库、指南和循证医学多元搜索引擎，以及其适用范围、使用方法和检索策略，力求使护生了解并能初步运用检索策略，在数据库中查询相关文献。护生利用学校电子图书馆系统检索相关文献，熟悉常用信息来源方式，如教科书、期刊、文献数据库等，逐渐掌握检索相关信息的方法。(4)文献评价与分析、整理。依据循证医学手册中证据分级方法，介绍文献评价方法及如何划分证据等级，筛选高质量证据。此外，依据筛选后文献信息运用评判性思维，整理相关资料并打印成稿，写明参考文献以供原文查阅及讨论分析。护生对所掌握的新知识、新技能相互进行交流，带教教师给予适当指导。(5)教学查房、循证护理实践。教学查房时由1名护生汇报患者病史及目前情况，其他护生根据循证护理检索结果及整理后资料对所要采取的护理措施或行为进行分析，此外，还需结合专业知识和经验、患者情况对患者护理措施进行阐述。在讲述过程中其他护生也可提问及更正，并与临床实际操作进行对比，提出其疑问和看法。临床带教教师则指导护生根据系统文献检索及临床经验得出最佳方案。(6)教学总结及效果评价。带教教师对教学查房过程中护生提出的疑问根据临床实际情况进行解答。同时，要求护生对整体教学过程进行回顾分析和总结。

1.2.2观察指标

1.2.2.1临床教学查房考核 在2组护生进入临床实习第1天，实习5、10个月由护理学教研室3名资深护理教师带队参与护理教学查房全过程，最后由教师从查阅文献能力、发挥主观能动性能力、理论与实践结合能力、了解患者详细病情能力、团结协作能力和沟通能力等方面进行评分，取平均分作为护生教学查房得分。

1.2.2.2评判性思维能力评价 在2组护生进入临床实习第1天，实习5、10个月运用Watson-Glaser批判性思维测试量表(WGCTA量表)进行评判性思维能力评价。WGCTA共80个条目，每题1分，总分为80分。分为5个分量表，即推理、假设的认可、演绎、解释、论述5种能力的评价，每个分量表包含16个题目，得分越高表示评判性思维能力越强。

2 结 果

2.12组护生一般资料比较 2组护生年龄、性别、在校成绩比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组护生一般资料比较

2.22组护生不同时间点临床教学查房考核成绩比较 2组护生实习第1天临床教学查房考核成绩比较，差异无统计学意义(P<0.05)；2组护生实习5、10个月临床教学查房考核成绩均明显提高，且研究组护生实习5、10个月临床教学查房考核成绩均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组护生不同时间点临床教学查房考核成绩比较分)

2.32组护生不同时间点临床评判性思维能力比较 2组护生实习第1天临床评判性思维能力比较，差异无统计学意义(P<0.05)；2组护生实习5、10个月临床评判性思维能力均明显提高，且研究组护生实习5、10个月临床评判性思维能力均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组护生不同时间点临床评判性思维能力比较分)

3 讨 论

3.1以学生为中心的循证护理对护生临床教学查房能力的影响 在党和国家扶持中医事业发展的新形势下为中医的发展带来了新的机遇。中医护理人才的培养作为中医事业的重要组成部分非常关键，因此，培养素质高、能力强、适应性好的中医护理人才已成为中医临床教学医院非常重视的问题。护理业务查房是护理工作中的一项重要内容，是提高护理质量和培养临床护士评判性思维和专业能力的有效方法[6]。中医护理教学查房是中医院护理实习临床教学的重要环节，是巩固和加强护生在校所学的理论知识、提高分析问题的能力，以及应用知识、解决问题的能力、加强整体护理观念不可缺少的教学方法之一，是检查临床教学水平的重要手段[7]。护生临床教学查房能力可从查阅文献能力、发挥主观能动性能力、理论与实践结合能力、了解患者详细病情能力、团结协作能力和沟通能力等方面进行评价。由表2可知，2组护生实习5、10个月临床教学查房考核成绩均明显提高，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明两种教学查房方法均可提高护生临床教学查房能力。2组护生实习第1天临床教学查房考核成绩比较，差异无统计学意义(P<0.05)；研究组护生实习5、10个月临床教学查房考核成绩明显均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。 表明以学生为中心的循证护理中医护理教学查房在提高护生临床教学查房能力方面优于传统护理查房法。中医护理临床教学难点在于教会护生从中医角度(病因、病机、症状等方面)，运用中医四诊资料进行病例分析，为患者实施辨证施护。传统教学查房法以护生的被动接受为主要形式，护生难以很好地收集中医四诊资料，从而无法进行辨证施护[8]。运用以学生为中心的循证护理方法通过病例组织中医护理教学查房，给护生自主权，让护生自主查找资料并主动学习中医护理方面的知识，有助于发挥护生的主观能动性。带教教师引导护生在计划护理活动过程中审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据，可锻炼护生查阅文献能力。护生通过收集患者的四诊资料的过程，有助于护生了解患者详细病情，同时，在与患者的沟通过程中锻炼了护生与患者沟通能力。通过教学查房实际演练，将理论和实践有机结合，为患者提供辨证施护，有助于提高护生理论与实践相结合的能力。带教教师对教学查房过程中护生所提出疑问根据临床实际情况进行解答，巩固了中医护理知识。整个护理教学查房过程护生之间既有分工，又相互配合，提高了团结协作能力。经过整个实习阶段的培养，提高了护生中医护理能力，有助于护生今后更好地应用中医理论指导临床护理实践。

3.2以学生为中心的循证护理对护生临床评判性思维能力的影响 FACIONE[9]认为，评判性思维是一个目的性明确且可自我校准的判断过程，包含了对判断所依据的概念、证据、背景和方法的阐述、评估、分析、推理及解释说明。当前临床医患关系日益复杂，对护理工作的要求也越来越高，护士需具备迅速对病情进行评估，并做出正确判断的能力，才能为患者及时提供安全的护理方案。因此，在实习阶段培养护生评判性思维能力显得尤为重要[10]。WGCTA 量表是信效度检验较为满意的评判性思维测试量表[11]。作者之前的研究表明，通过临床循证护理教学可提高学生的评判性思维能力[12]。本研究在原来研究基础上加入了以学生为中心的方式，由表3可知，2组护生实习5、10个月临床评判性思维能力均明显提高，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明两种教学查房方法均可提高护生的评判性思维能力。2组护生实习第1天临床评判性思维能力比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组护生实习5、10个月临床评判性思维能力均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明以学生为中心的循证护理中医护理教学查房在提高护生的评判性思维能力方面优于传统教学查房法。以学生为中心的教学查房体现了护生在学习中的中心地位，教学活动中让护生不以旁观者的身份被动地接受知识和技能，并鼓励其积极参与思维有关的教学活动是发展学生评判性思维能力较好的方法[13-14]。循证护理的应用具有有效帮助护生由被动学习方式变为主动学习方式、调动护生的主观能动性、提高其临床思维能力等优势。以学生为中心的临床循证护理查房通过护生亲自参与整个案例的发生、发展过程，带教教师及时引导极大地提升了护生的主观能动性，将以往学习中孤立、分离的知识进行整合归纳，并转化为自身解决问题的能力和方法。

综上所述，以学生为中心的临床循证护理查房充分调动了护生的主动性，提高了护生的团队合作意识和教学查房能力，培养了护生的评判性思维。以学生为中心的临床循证护理查房是新教改形式下值得推广应用的教学模式，有利于培养合格的中医护理人才，值得在其他医院推广应用。但本研究样本在代表性方面还存在一定的局限性。此外，本研究只观察了该教学方法对护生在实习阶段的教学查房能力和评判性思维的影响，未观察对护生远期的影响。