FOCUS-PDCA模式在医院压力性损伤管理中的应用

刘 影，林玉筠

(重庆市第五人民医院，重庆 400062)

压力性损伤是指皮肤和深部软组织的局部损伤，通常位于骨隆突部位或与医疗器械等相关，表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛[1]。压力性损伤不仅降低了患者的生活质量，而且消耗大量的医疗资源，因此，预防压力性损伤是临床护理工作的重点，是护理质量的主要评价敏感指标之一[2]。压力性损伤发生率作为2020年护理质量医疗安全12项指标之一纳入了等级医院评审标准(2020版)[3]，也凸显了对压力性损伤管理的重要性。压力性损伤已成为全球性健康问题，其病情发展迅速、治疗周期较长，给国家、社会、医疗机构及家庭均带来巨大的经济负担，压力性损伤的管理已成为当代医院管理工作的重要内容[4-8]。

FOCUS[find(发现)、organize(组织)、clarify(澄清)、understand(理解)、select(选择)]-PDCA[plan(计划)、do(实施)、check(检查)、action(处理)]是一种持续质量改进模型，由PDCA循环发展而来，旨在更仔细地了解和分析程序中的环节，以改进临床护理质量[9]。目前，在国内外的应用范围均较广，在国外，从20世纪开始已将其用于重症患者的管理[10]、住院患者呼吸机相关性肺炎的管理[11]、家庭护理[12]、中心实验室的管理[13]等多个方面。本院将FOCUS-PDCA模式用于压力性损伤管理中取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2019年1-12月本院收治的高风险压力性损伤患者1 508例作为对照组，选取2020年1-12月本院收治的高风险压力性损伤患者1 436例作为观察组。2组患者性别、年龄、文化程度等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较[n(%)]

1.1.2纳入标准 入院时使用Braden评分量表得分小于或等于12分。

1.1.3排除标准 (1)医院外带入的压力性损伤；(2)入院24 h内发生压力性损伤。

1.2方法

1.2.1干预方法 对照组应用常规压力性损伤管理模式。观察组应用FOCUS-PDCA模式，具体方法如下。

1.2.1.1F(发现) 通过统计分析本院上报国家护理质量数据平台发现，本院住院患者2期及以上的医院内压力性损伤发生率逐年升高，2018年发生率为0.54%，2019年发生率为0.80%，明显高于全国压力性损伤发生率[14]。

1.2.1.2O(组织) 组建医院三级质控压力性损伤管理小组(多学科协作组)，由护理部主任担任组长，负责小组活动的设计指导、控制、协调、考核工作等；由国际伤口/造口师、伤口/造口专科护士、外科医师及重庆市伤口/造口护理专委会委员担任院级质控专家，负责该项目的培训、质控、督导工作；由科室压力性损伤管理联络员负责科内压力性损伤防治措施的落实及相关知识培训、考核、指导等工作。

1.2.1.3C(澄清) 通过小组头脑风暴、现场查验明确压力性损伤管理过程中存在的问题，同时，对压力性损伤发生率高的原因进行分析、讨论并设定目标值。

1.2.1.4U(理解) 通过检索相关文献[15-19]，结合小组讨论绘制鱼骨图查找问题的根本原因，利用80/20法则选定要因。确定主要原因为护士重视度不够、压力性损伤相关培训不足、管理流程不完善、质控督导不到位、考核力度不到位等。

1.2.1.5S(选择) 针对问题的根本原因制定质量持续改进措施和对策，完善管理流程，组织相关培训、考核，组织专项督导，纳入绩效考核，护士长例会通报。

1.2.1.6P(计划) 制定分阶段改进计划表：(1)修订压力性损伤管理制度和流程；(2)定期组织压力性损伤管理人员、各科室联络员压力性损伤管理等相关知识的培训、考核；(3)组织典型压力性损伤病例讨论分析会；(4)组织压力性损伤管理专项督查；(5)将住院患者医院内压力性损伤发生率纳入医院护理重点管理项目进行绩效考核；(6)组织对发生率高的科室进行现场督导；(7)每月护士长例会通报；(8)将压力性损伤知识纳入年度理论考试内容。

1.2.1.7D(实施) (1)召开压力性损伤管理小组工作会议，修订压力性损伤管理制度和流程，在原有流程基础上增加复查环节，病区住院患者发生医院内压力性损伤后联络员须通知压力性损伤管理小组质控组成员到病房进行现场察看、评估、指导。(2)组织在压力性损伤发生率高的病区召开专项整改分析讨论会，帮助病区制定个性化PDCA方案。(3)对压力性损伤高风险患者每班重点交接。(4)护理部组织压力性损伤典型护理病例讨论，压力性损伤管理小组专家、外科医师、各病区联络员参与讨论，总结经验教训，提高护士重视度。(5)派出压力性损伤管理质控专家及各病区联络员30余人参加重庆市伤口/造口专业委员会学习，实现压力性损伤管理人员全员同质化培训。(6)每2个月组织各病区联络员进行压力性损伤管理及相关知识新进展培训、考核，及时通报目前管理中存在的问题及整改措施，将压力性损伤相关知识纳入医院年度护理考试。(7)建立“压力性损伤管理群”，为专家和联络员搭建实时交流的平台，必要时进行现场护理会诊，疑难问题通过重庆市伤口/造口护理专委会微信群线上讨论会诊。(8)压力性损伤管理小组每月对全院临床各科进行督导，并将检查情况在压力性损伤管理微信群和护士长例会上进行通报。(9)将住院患者医院内压力性损伤发生率纳入护理重点管理项目，各病区设定目标值，护士长为压力性损伤管理第一责任人，每月对不达标病区扣绩效分。若病区年度压力性损伤发生率达标，一次性返回扣发绩效，不达标则不予返回。

1.2.1.8C(检查) 压力性损伤管理小组通过查验发现，各病区压力性损伤评估率为100%，护士评分准确率提高，对相关专业知识的掌握更好。按压力性损伤护理流程执行相关措施，防治措施落实到位，鼓励患者及家属参与压力性损伤的管理，遵医行为好，健康教育效果明显，患者及家属表示满意，降低了医院内压力性损伤发生率。压力性损伤管理微信群沟通活跃，实现了线上+线下结合会诊，专科护士的价值得到体现。

1.2.1.9A(执行) 对压力性损伤质控流程、压力性损伤护理流程进行标准化，为进一步巩固改进效果，继续将住院患者医院内压力性损伤发生率纳入医院护理重点管理项目进行监管、考核。将FOCUS-PDCA模式推广应用于其他的医院质量管理项目。

1.2.2观察指标 (1)比较2组患者干预后医院内压力性损伤发生率和痊愈率；(2)调查2组患者干预后压力性损伤防治措施落实缺陷率、记录缺陷率、标识缺陷率等；(3)比较干预前后护士对压力性损伤相关知识知晓率。

2 结 果

2.1干预前后护士对压力性损伤相关知识知晓率比较 干预后护士对压力性损伤相关知识知晓率[94.20%(260/276)]明显高于干预前[85.23%(225/264)]，差异有统计学意义(χ2=11.883，P=0.001)。

2.22组患者干预后压力性损伤防治措施落实缺陷率、记录缺陷率、标识缺陷率比较 观察组患者干预后压力性损伤防治措施落实缺陷率、记录缺陷率、标识缺陷率均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者干预后压力性损伤防治措施落实缺陷率、记录缺陷率、标识缺陷率比较[n(%)]

2.32组患者干预后压力性损伤发生率、痊愈率比较 观察组患者干预后压力性损伤发生率较明显低于对照组，压力性损伤痊愈率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者干预后压力性损伤发生率、痊愈率比较[n(%)]

3 讨 论

3.1应用FOCUS-PDCA模式可降低医院内压力性损伤发生率、提高痊愈率 FOCUS-PDCA作为一种持续质量改进模式目前广泛用于护理管理工作中。与PDCA不同的是，FOCUS-PDCA程序作为PDCA循环的进一步细化和延伸，FOCUS-PDCA的FOCUS部分旨在发现潜在的护理问题，在FOCUS阶段选出了具有针对性的关键问题，能更有效地进行持续质量改进，PDCA部分强调护理管理的持续改进，从发现问题到解决问题，形成一个周期性发现问题和解决问题的方法，是以问题为导向的从经验管理走向科学管理的实践。本研究应用FOCUS-PDCA模式对本院压力性损伤管理中存在的问题进行了分析，制定了具体可行的计划分解落实，最后进行检查、总结、反馈，压力性损伤发生率由实施前的15.12%降至4.94%，压力性损伤痊愈率由19.30%升至47.89%。

3.2多学科协作组合作可提高压力性损伤护理质量 压力性损伤的发生源于多种因素的共同作用，本研究在多学科协作组合作基础上应用FOCUS-PDCA模式进行管理，由医师、专科护士组成跨专业、跨学科的管理小组团队共同解决疑难问题，进一步调动了专科护士的积极性，发挥了专科护士的专长，使专科护理的价值得到体现，提高了压力性损伤护理管理的效率和质量。

3.3三级护理质控管理可提升护士专科护理和管理能力 实施压力性损伤三级护理质控管理落实了各层级质控护士的工作职责，提高了护士的责任心和重视度；每月进行专项检查加强了院科两级的管理督导力度；同时，调动了病区护士主动进行压力性损伤管理的意识，提高了护士对压力性损伤相关知识的知晓率。在管理督导过程将标准化和规范化的预防和治疗压疮的知识及技能逐层传授给护士，让护士在培训中实践，在实践中反思，提高了全员压力性损伤管理的知识和技能。将管理成效目标值达标情况与绩效相挂钩，提高了护士的风险意识。

综上所述，FOCUS-PDCA是一种科学、标准、规范的持续质量改进程序。本研究将FOCUS-PDCA用于医院压力性损伤管理有效降低了医院内压力性损伤发生率，提升了临床护士对压力性损伤预防的预警能力和防治能力，使压力性损伤的管理更加规范化、标准化、科学化，提升了护理管理水平，进一步保障了患者安全，也间接减少了压力性损伤带来的医疗纠纷，值得临床推广应用。