快速康复流程在电视胸腔镜肺大疱切除术围手术期的护理效果*

冯苑苓，梁翠琼

(佛山市第一人民医院胸外科，广东 佛山 528000)

肺大疱是由于肺泡腔内压增高导致肺泡壁破裂，于肺组织中形成气囊腔。胸腔镜肺大疱切除术凭借手术视野好、直视下操作、切口短、创伤小、恢复快等优势成为治疗肺大疱的主流手术方式[1-2]。快速康复流程是新型的外科模式，通过优化临床路径减少手术应激反应，降低术后并发症发生率，缩短术后恢复时间[3]。快速康复流程是遵循快速康复外科(ERAS)理念开展的，通过围手术期各项护理工作深入挖掘，构建围手术期护理流程，让围手术期护理工作紧密衔接，并有条不紊地执行。据文献报道，快速康复流程在脊柱外科手术、髋关节置换术、肺癌开胸术中均取得不错的效果[4-6]。为加快电视胸腔镜肺大疱切除术患者恢复进程，本院胸外科对围手术期护理管理进行了优化，取得了一些成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2018年1月至2019年3月本院胸外科收治的拟行肺大疱切除术患者38例作为对照组，选取2019年4月至2020年11月该院胸外科收治的拟行肺大疱切除术患者43例作为研究组。对照组患者中男33例，女5例；年龄15～27岁，平均(21.35±3.08)岁。研究组患者中男35例，女8例；年龄15～35岁，平均(20.89±3.26)岁。2组患者性别、年龄、体重指数等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.1.2纳入标准 (1)经胸部CT检查确诊为肺大疱；(2)可耐受手术；(3)美国麻醉医师协会(ASA)分级[7]小于Ⅲ级。

1.1.3排除标准 (1)伴心、肝、肾、胃肠道脏器官病变；(2)合并肿瘤、肺结核、重度慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、胸腔积液、肺部感染、恶性高血液等疾病；(3)支气管扩张试验阳性；(4)拒绝手术治疗。

1.2方法

1.2.1护理方法 对照组实施常规护理，包括入院宣教，以及辅助影像学、CT、血常规、凝血功能检查等；术前禁食12 h，禁饮6 h；术中行常规补液控制，采用常规胸腔引流管留置；术后若引流量低于100 mL复查胸片提示肺已复张，且无漏气则拔出胸腔引流管；术后12～24 h经自控镇痛泵泵注止痛药，术后24 h进食及坐起。研究组采用快速康复流程护理，具体内容如下。

1.2.1.1术前护理 (1)健康教育：告知患者围手术期注意事项、围手术期相关医疗知识、护理措施及如何配合等。(2)呼吸功能锻炼：包含腹式呼吸、缩唇呼吸、咳嗽咳痰等，术前呼吸功能锻炼频率为每次10 min，每天3次。(3)心理护理：评估患者心理状况，若存在担忧、紧张、恐惧、焦虑、抑郁等负面情绪积极与患者沟通，了解负面情绪相关诱因，做好解释说明或指导患者的家属关心、开导患者，缓解患者的负面情绪。(4)禁食、禁饮：术前6 h禁食，禁饮2 h；术前半小时给予经验性抗生素——头孢唑林钠(深圳华润九新药业有限公司，国药准字H20060600，规格0.5 g)1.0 g、0.9%生理盐水100 mL静脉滴注。

1.2.1.2术中护理 (1)手术室环境，保持手术室内温度20～24 ℃，湿度50%～60%。(2)生命体征监测，采用日本光电公司生产的BMS-2300C监护仪监测患者心率、血压、脉搏、呼吸、血流动力学等，设定报警阈值，若超出或低于阈值则立即报警，提升手术安全性。(3)术中限制性输液，根据术中失血量(包括术中出血量、伤口渗出量、采血丢失量等)、体重控制输液量，输液速度控制在10 mL/kg，输液量小于1 000 mL，维持出入量平衡。(4)术中综合保温，术中于患者鼻咽腔放置温度探头，实时监控患者术中核心体温变化。采用保暖床垫维持核心温度，头颈及四肢采用暖风机吹暖气包裹；巡回护士每15～20分钟沿小腿向大腿方向按压肌肉，提升局部血流，促进四肢复温，按压完毕后重新采用保暖垫覆盖保温。(5)术中经负压吸引及干纱布将胸腔积液擦干后鼓肺，并留置硅胶双腔引流管。

1.2.1.3术后护理 (1)术后当日护理：①体位护理，术后麻醉未消退前保持呼吸道通畅，取去枕平卧位，头部偏向一侧，避免口腔分泌物或呕吐物误吸入气道；待麻醉消退后协助患者取半卧位。②镇痛护理，术后采用自控镇痛泵持续镇痛4～6 h。6 h后轻微疼痛指导患者积极克服；疼痛视觉模拟评分(VAS)>5分者给予肌内注射曲马多(福安药业集团湖北人民制药有限公司，国药准字H20060215，规格0.1 g)镇痛处理。③抗生素预防感染，遵医嘱给予经验性抗生素——头孢唑林钠(深圳华润九新药业有限公司，国药准字H20060600，规格0.5 g)1.0 g、0.9%生理盐100 mL静脉滴注，每天2次。④呼吸功能训练，待麻醉消退后指导患者进行有效呼吸功能训练，正确咳嗽、咳痰。⑤翻身，麻醉消退后白天每2小时翻身1次，夜间每4小时翻身1次。⑥床上活动，术后6 h指导患者于床上进行肢体活动，如踝泵运动、髋关节运动、股四头肌拉伸运动、肘关节运动等。⑦进食，术后6 h即指导患者进食半流质饮食，逐渐过渡至普食；⑧管道护理，术后加强胸腔引流管颜色、性质及量的观察及记录，定时巡视，确保引流通畅。⑨下床活动，术后9～12 h即进行早期下床活动。下床活动方法：指导患者床边坐起，无不适感后佩戴指部血氧饱和度监测仪，指导使用本科专利“移动输液架”协助患者床边站立，无不适后逐步过渡至独立站立，首次下床活动耐受性好的患者可在病房内适当行走。(2)术后次日护理：①加强呼吸功能锻炼，指导患者正确咳嗽、咳痰。②导管维护，加强胸腔引流管引流液的观察、巡视及维护。③病区走廊步行，本科病房走廊长度约50 m，10圈的距离为500 m，健康者行走时间约10 min，指导患者增加下床活动量，术后次日完成10～15圈的步行量。(3)术后第2天护理：①加强呼吸功能锻炼，指导患者正确咳嗽、咳痰。②增加病区走廊步行时间，根据患者耐受性情况增加病区走廊步行圈数至20～30圈。③胸腔引流管拔出，复查胸片肺已复张，且无漏气，引流液小于100 mL，不符合该指征者继续带管。(4)术后第3天及以上护理：①加强呼吸功能锻炼，指导患者正确咳嗽、咳痰。②增加病区走廊活动时间，根据患者耐受性情况每天增加病区走廊步行圈数至10～20圈。③符合拔管指征者拔出胸腔引流管。④预约出院，患者伤口无渗血、渗液，伤口愈合良好，无明显胸痛或胸痛较轻，精神状态好，拔出胸腔引流管即可预约出院，符合出院指征且准予出院者做好出院指导、复查指引等。

1.2.2评价指标 (1)比较2组患者静脉镇痛时间、首次下床活动时间、肛门排气时间、引流管拔出时间、术后住院时间等术后指标。(2)比较2组患者术后第1～3天VAS。(3)比较2组患者术后并发症发生率，包括腹胀、肺部感染、肺不张、切口愈合不良等。

2 结 果

2.12组患者术后指标比较 研究组患者静脉镇痛时间、首次下床活动时间、肛门排气时间、胸腔引流管拔出时间、住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后指标比较

2.22组患者术后第1～3天VAS比较 研究组患者术后第1～3天VAS均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后第1～3天VAS比较分)

2.32组患者术后并发症发生情况比较 研究组患者术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

ERAS理念发展趋势为减轻手术创伤应激、促进术后康复、追求“零痛苦无风险”，充分体现了“以患者为中心、为患者谋福利”的医学观念，顺应了外科的发展方向及潮流[5-6]。快速康复流程来源于ERAS理念，侧重于将有利于患者术后康复的相关护理措施进行归纳性总结或依据循证医学证据、相关指南对证据等级推荐而制定适宜某类手术的围手术期护理措施。快速康复流程充分遵循了快速康复理念，优化了围手术期相关护理措施，以减轻患者手术应激反应，结合了患者意愿，实现了加速术后康复的目的[8-9]。

本研究结果显示，研究组患者术后静脉镇痛时间、首次下床活动时间、肛门排气时间、胸腔引流管拔出时间、住院时间均明显短于对照组。提示快速康复流程加速了患者康复进程。分析原因：(1)术前及术后禁食时间较短，避免了长时间禁食引起的能量供给不足，手术应激反应引起的高代谢状态，促进了胃肠道蠕动，缩短了术后肛门排气时间。(2)术后加强锻炼计划，积极鼓励患者早期下床活动，在缩短首次下床活动时间的同时促进了身体功能的恢复，缩短了术后住院时间。(3)术中将胸腔积液负压快速吸出及擦干，并留置材质柔软的硅胶引流管，有助于减少引流管对伤口的刺激，提升舒适程度，进而缩短了胸腔引流管拔出时间。

由表2可见，研究组患者术后第1～3天VAS均明显低于对照组同期，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示快速康复流程有助于降低肺大疱切除术后疼痛状况。疼痛是术后常见症状，过度的疼痛降低了患者早期活动、离床活动的意愿，增加了躁动、非计划性拔管的风险[10-11]，不利于患者术后管理及恢复；但过长时间的应用止痛药又将增加患者对止痛药的依赖性，引起药物蓄积，增加了发生止痛药物相关不良反应的风险[12]。因此，术后应将患者的疼痛水平控制在适宜范围，除药物镇痛外，非药物镇痛也有很大的应用空间。术前舒缓患者负面心理情绪，树立手术信心，提升对疼痛耐受阈值。术中对积液实施负压吸引可迅速清理胸腔积液量，既为术后早期拔出引流管创造了时机，又减少了过多的胸腔积液量对机体刺激造成的疼痛；术中留置硅胶双腔引流管可减少对伤口刺激，拔管时仅需纱布加压包扎，对患者的刺激小、疼痛轻。术后早期拔出引流管、胸腔引流管，减少管道对机体的生理刺激及可能的炎性反应，阻断疼痛反应机制，有助于缓解疼痛；术后早期恢复进食，加速胃肠蠕动，恢复身体功能，有助于疼痛控制；术后早期下床活动，并在患者可耐受情况下逐渐增加活动量，加速全身血液循环，有助于炎性细胞因子吸收及阻断疼痛相关递质及激素分泌，发挥类阿片效应，缓解疼痛；且早期活动有助于提升患者应对疼痛的信心或转移对疼痛的注意，间接缓解疼痛。

腹胀、肺部感染、肺不张、切口愈合不良、寒战是胸腔镜肺大疱切除术后常见并发症，多与手术创伤、术中失血、麻醉药物残留、水电解质失衡、营养不良有关。本研究结果显示，研究组患者术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示快速康复流程可有效降低术后并发症发生率。分析原因：(1)术前及术后禁食时间较短，避免了长时间禁食引起的能量供给不足，手术应激反应引起的高代谢状态，促进了胃肠道蠕动，降低了术后恶心、呕吐、消化不良发生率[13]。(2)术中综合保温减少热量丢失，减少了术中耗氧量，降低了术后疼痛及寒战[10]发生率。(3)围手术期的咳嗽、排痰训练有助于清理手术、麻醉药物及创伤引起的分泌物堆积，预防术后肺不张、肺部感染、胸腔粘连的风险。(4)术后早期下床活动有助于促进血液循环，减轻腹部胀气，增进食欲，改善营养状况及炎症消退，有助于促进切口愈合[14]。

总之，快速康复流程有效加速了胸腔镜肺大疱切除术后患者恢复进程，改善了术后疼痛程度，降低了术后并发症发生率，值得临床推广应用。