血清Perlecan DV与急性脑梗死患者预后的关系

熊 密，田章林，龙 波，魏有东

(重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆 400016)

急性脑梗死是最常见的脑血管疾病类型，具有高病死率和致残率[1]。在脑梗死发生后早期进行预后评估有助于制定治疗方案、合理分配卫生资源及优化护理[2]。

Perlecan是一种细胞外基质蛋白聚糖，包含5个不同的蛋白结构域，其中结构域V(domain V，DV)为Perlecan C端部分片段[3]。在脑梗死后1～2 h至7 d，Perlecan在蛋白酶水解作用下产生Perlecan DV(PDV)，其浓度稳定而持续升高[4]。LEE等[5]发现，PDV上调大脑内皮细胞中血管内皮生长因子(VEGF)，其与VEGF受体结合具有神经保护、促进神经再生、血管生成等作用。此外，血脑屏障的完整性在发生脑梗死后遭受破坏[6-7]。NAKAMURA等[8]发现，阻断小鼠大脑中动脉血流后PDV募集周细胞向被破坏的血脑屏障迁移，维持并修复血脑屏障的完整性。作为一个潜在的内源性保护因子，目前尚无临床研究证实PDV与脑梗死的关系。本研究旨在验证PDV在急性脑梗死患者血清中的表达，探讨其与脑梗死90 d后预后的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 前瞻性选取2020年6月至2021年3月本院神经内科收治住院的发病72 h内的新发急性脑梗死患者131例(脑梗死组)，其中男77例(58.8%)，女54例(41.2%);平均年龄(65.9±12.6)岁。同时选取与脑梗死组患者性别、年龄相匹配的健康体检者30例作为对照组，其中男17例(56.7%)，女13例(43.3%)；平均年龄(61.6±12.8)岁。排除脑卒中、蛛网膜下腔出血、脑创伤病史、帕金森病、阿尔茨海默病、颅内感染或其他中枢神经系统疾病史、合并恶性肿瘤或其他终末期疾病等。本研究经本院伦理委员会批准(审批号：2020-593)，并获得研究对象知情同意。

1.2方法

1.2.1资料收集 收集2组研究对象基线资料，包括年龄、性别等人口学特征，病史(糖尿病、高血压、冠心病等)及入院常规实验室检查结果，如血常规、炎症指标、肝肾功能、电解质、心肌酶谱和凝血功能等。

1.2.2高胆固醇血症、高血压、糖尿病诊断标准 (1)总胆固醇大于5.2 mmol/L定义为高胆固醇血症；(2)高血压、糖尿病的诊断参照相关指南[9-10]。

1.2.3计算脑梗死体积及白质病变分级 (1)测量头颅磁共振DWI序列上病灶长径(A)、短径(B)、层高(C)，并使用ABC/2公式计算脑梗死体积[11]；(2)根据Fazekas分级，在T2WI或Flair图像上将白质病变分级为0～3级[12]。

1.2.4病情严重程度评估及分型 使用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估脑梗死患者病情严重程度，根据急性卒中Org10172治疗试验分型标准分为大动脉粥样硬化(LAA)、心源性栓塞(CE)、小血管闭塞(SVO)、其他原因型和不明原因型[13]。

1.2.5血清PDV水平测定 采集2组研究对象上午8：00肘静脉血，3 000 r/min离心5 min，将获得的血清储存在-80 ℃的冰箱中，并保存至检查。使用酶联免疫吸附试验试剂盒测定血清PDV水平，灵敏度为0.1 ng/mL。

1.2.6预后评估 通过电话或门诊评估脑梗死患者3个月后改良Rankin量表(mRS)得分。mRS为7级评分量表，从完全无症状(0级)至死亡(6级)，mRS≤2分表示预后良好，mRS>2分表示预后不良。

2 结 果

2.12组研究对象一般资料比较 2组研究对象年龄、性别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。脑梗死组患者NIHSS评分为4.0(2.0，9.3)分，发病时间为12(5.0，27.0)h，梗死体积为3.2(0.4，9.2)mL，Fazekas分级为1.0(1.0，2.0)；LAA型61例(46.6%)，CE型24例(18.3%)，SVO型38例(29.0%)，其他原因型4例(3.1%)，不明原因型4例(3.1%)。

2.2预后良好组和预后不良组患者一般资料比较 131例脑梗死患者中预后良好77例(58.8%，预后良好组)，预后不良54例(41.2%，预后不良组)，包括死亡患者15例(11.5%)。预后不良组患者年龄、冠心病、心房颤动(房颤)、NIHSS评分、梗死体积、Fazekas分级、空腹血糖、D-二聚体均明显高于预后良好组，差异均有统计学意义(P<0.05)；预后不良组患者PDV水平与预后良好组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

续表1 预后良好组和预后不良组患者一般资料比较

2.32组研究对象血清PDV水平比较 与对照组比较，脑梗死组患者PDV水平明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。LAA、CE、SVO组患者PDV水平均明显高于对照组，但LAA、CE、SVO组患者PDV水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见图1。

与对照组比较，aP<0.05。

2.4脑梗死患者PDV与其他连续变量的关系 脑梗死组患者PDV与年龄呈正相关(r=0.205，P=0.019)；与NIHSS评分、发病时间、梗死体积、Fazekas分级均无关。≤66岁患者PDV水平与大于66岁患者比较，差异无统计学意义(U=-1.853，P=0.064)。

2.5急性脑梗死患者预后的影响因素 PDV与预后无关(OR=0.999， 95%CI：0.996～1.003，P>0.05)。年龄、吸烟史、冠心病、房颤、NIHSS评分、梗死体积、Fazekas分级、白细胞、超敏C反应蛋白、D-二聚体为急性脑梗死患者预后的影响因素，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。NIHSS评分、Fazekas分级(OR=1.252、2.322，95%CI：1.079～1.454、1.046～5.154，P=0.003、0.038)为急性脑梗死患者预后的独立影响因素。

表2 单因素logistic回归模型分析

续表2 单因素logistic回归模型分析

3 讨 论

目前，脑梗死的治疗主要包括急性期静脉溶栓和机械取栓；二级预防包括血压管理、降脂、抗血小板、针对病因的抗凝、颈动脉内膜切除术等[14]。然而，在充分的治疗下脑梗死患者致残率、病死率、复发率仍居高不下，故急需寻找新的治疗方式。从研究发生脑梗死后自身修复机制出发，寻找内源性保护因子不失为一种思路。在小鼠及大鼠模型中梗死后脑组织损伤导致PDV升高，PDV具有神经保护属性。PDV通过与整合素α5β1结合，上调大脑内皮细胞VEGF表达，进而与VEGF受体结合具有神经保护、神经再生、血管生成等作用[5]。此外，PDV通过协同血小板源性生长因子受体β和整合素α5β1作用募集周细胞向被破坏的血脑屏障迁移，从而维持和修复血脑屏障的完整性[8]。LEE等[5]在小鼠脑梗死后24 h向循环中注射PDV，PDV可从外周循环到达梗死部位及其周围血管区域，小鼠运动功能得到迅速改善。故假设PDV为急性脑梗死预后的有益因素。

本研究结果显示，与对照组比较，脑梗死患者血清PDV水平更高。然而，预后良好组患者PDV水平与预后不良组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，且PDV与急性脑梗死患者预后无关。对此解释如下：本研究测定了血清游离PDV水平，而此前的研究证实的是动物脑组织中PDV的表达。PDV在人体脑组织中及脑脊液中的浓度，以及PDV是否与血液中其他物质结合，从而影响游离PDV水平尚需进一步研究。此外，VEGF作用具有双重性，一方面，增加血脑屏障通透性，造成脑水肿和梗死面积扩大；另一方面，促进血管生成，发挥神经保护作用[15]。LEE等[5]发现，注射PDV后脑梗死小鼠运动功能得到改善，但其最长观察期仅为15 d，结合VEGF的双重作用，推测VEGF在急性期发挥保护作用以改善早期运动功能，但因其同时具有增加血脑屏障通透性等有害作用，对长期预后没有影响。

此外，本研究发现，高NIHSS评分、严重白质病变与急性脑梗死患者预后不良相关。与之前相关研究结果一致[16-17]。本研究Spearman相关分析表明，年龄与PDV呈正相关，然而进一步的亚组分析没有发现年龄较小组(≤66岁)与年龄较大组(>66岁)PDV水平的差异。外周血PDV表达是否受年龄影响尚需进一步研究。

本研究存在如下缺点：(1)仅测量了一个时间点的PDV水平，需对PDV进行多次测量，观察其动态改变；(2)本研究为单中心研究且样本量较少，PDV与急性脑梗死患者预后的关系尚有待于进行大样本、多中心研究。

综上所述，本研究首次从临床方面探讨了血清PDV与急性脑梗死患者预后的关系。结果显示，与对照组比较，急性脑梗死患者血清PDV水平明显升高。然而，血清PDV水平对急性脑梗死患者的预后无明显的预测价值。