儿童感染肺炎克雷伯杆菌的临床特点

陈阳 黄亚飞 陆佳红 俞涟芳

肺炎克雷伯杆菌归类于克雷伯氏菌属，由德国病理学家E.弗里德兰德于1882年首次描述，是一种革兰氏阴性菌。与肠杆菌的其他细菌一样，肺炎克雷伯杆菌拥有O抗原和K抗原，即菌体抗原和荚膜抗原，并以K抗原进行分型。利用荚膜肿胀试验，将K抗原分为82型，肺炎克雷伯杆菌多属于3型与12型［1］。肺炎克雷伯杆菌的实验室培养条件并不苛刻，却对儿童具有较强的致病性，是十分重要的条件致病菌和医源性感染菌之一。笔者回顾性分析156例儿童感染肺炎克雷伯杆菌的临床表现、实验室检查特点、治疗与预后，旨在为临床诊治提供参考与帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年1月1日至2021年1月1日温州医科大学附属萧山医院儿童病房收住的肺炎克雷伯杆菌感染患儿156例。根据临床表现、血实验室指标、细菌学证据（非无菌标本2次阳性），经药敏试验选择抗菌药物症状明显好转，明确为肺炎克雷伯杆菌感染。

1.2 研究方法 （1）检验分析：咽拭子、痰液、尿液、血液、表皮分泌物、肺泡灌洗液、脑脊液等标本的采集均在入院后抗菌药物使用之前，以避免抗菌药物的早期使用影响细菌培养结果。细菌培养采用全自动微生物鉴定及分析系统（VITEK 2 Compact System，Siemens Healthcare Diagnostics Inc）。PCT试剂购自罗氏公司，采用免疫荧光层析法。白细胞介素-6（IL-6）、IL-10试剂购自江西赛新医疗公司，采用荧光免疫层析法。（2）资料收集：患者的姓名、性别、年龄、临床表现、疾病表现，白细胞（WBC）、超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、IL-6、IL-10等指标水平，药敏试验结果、选择的抗菌药物以及预后等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计数资料以［n（%）］表示，采用行乘列表及四格表χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况及疾病表现分布 156例感染肺炎克雷伯杆菌的患儿，男86例，女70例；年龄0.1～6.0（1.2±0.7）岁；疾病表现分布，呼吸道感染132例（84.6%），细菌性肠炎8例（5.1%），尿路感染6例（3.8%），皮肤感染4例（2.6%），细菌性脑膜炎3例（1.9%），细菌性中耳炎3例（1.9%）。

2.2 临床表现 出现咳嗽123例（78.8%），出现鼻塞、流涕、咳痰者109例（69.9%），发热72例（46.2%），扁桃体II°及以上肿大者61例（39.1%），呕吐44例（28.2%），腹泻32例（20.5%），排尿哭吵及不适6例（3.8%），精神反应差5例（3.2%），皮肤化脓样变4例（2.6%），耳部不适3例（1.9%）。

2.3 实验室检查 外周血WBC升高55例（35.3%），正常101例（64.7%）；hs-CRP 升高111例（71.2%），正常45例（28.8%）；PCT升高72例（80.9%），正常17例（19.1%）；查IL-6共19例，升高8例（42.1%），正常11例（57.9%）；查IL-10共19例，升高7例（36.8%），正常12例（63.2%）。在WBC、hs-CRP、PCT、IL-6、IL-10五组之间进行2×C多组间及两两比较χ2检验，提示有统计学差异（P<0.001），表明PCT比其他指标有着较好的炎症提示作用，见表1。

表1 炎症指标WBC、hs-CRP、PCT、IL-6、IL-10之间的比较［n（%）］

2.4 药物敏感试验 对于儿童感染肺炎克雷伯杆菌，阿莫西林已基本属于耐药状态，复方新诺明与呋喃妥因近3年的敏感率正不断下降。而其他常用抗菌药物如哌拉西林他唑巴坦、氨曲南、头孢曲松、亚胺培南、替加环素、头孢西丁仍较敏感，可供选择使用，见表2。在所有患儿中，发现有7例（4.5%）肺炎克雷伯杆菌产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）。

表2 儿童感染肺炎克雷伯杆菌的药物敏感率比较［n（%）］

2.5 抗菌药物的选择及预后 选择青霉素类抗菌药物的有99例（63.4%），30例（19.2%）患儿使用了头孢类抗菌药物，15例（9.6%）使用了阿奇霉素，7例（4.5%）考虑疗效欠佳抗菌药物升级为哌拉西林他唑巴坦，5例（3.2%）因药物过敏等特殊原因换用亚胺培南，其余所有患儿首次经验性使用抗菌药物均有效，1周内临床表现得以好转，2周内随访无明显并发症显现，未发现因肺炎克雷伯杆菌感染导致的全身脓毒、败血症、多器官功能衰竭等严重并发症，所有患儿均预后良好。

3 讨论

肺炎克雷伯杆菌是社区和医院获得性感染的重要细菌之一，可引起呼吸道、泌尿道、消化道、神经组织等多系统的感染性疾病，严重时可引起脓毒血症危及生命。据调查显示，我国肺炎克雷伯杆菌感染导致的成人社区获得性肺炎和医院获得性肺炎高达8.3%～15.4%［2］，近来肺炎克雷伯杆菌在儿童患者中的检出率也在不断上升，需引起重视［3］。本组156例儿童感染肺炎克雷伯杆菌，最常见的疾病表现为呼吸道感染（84.6%），且以幼儿人群为主，符合文献报道［4-5］。幼儿因其呼吸道解剖特点，比如面部发育不足、鼻道相对狭窄、咽鼓管平直等，加之全身及局部免疫功能尚未发育完善，所以该年龄段患儿的呼吸道及其邻近组织器官更易受到肺炎克雷伯杆菌的侵袭。除此之外，儿童尿路感染因其起病的隐匿性，临床上容易被忽略，而本文提示的尿路感染亦仅有6例（3.8%）。但据文献报道，肺炎克雷伯杆菌感染泌尿道的报道并不少见，可达10.48%，仅次于大肠埃希菌，可能存在漏诊，值得警惕［6］。

荚膜多糖是肺炎克雷伯杆菌重要的抗原成分，常见的高毒力肺炎克雷伯杆菌荚膜抗原血清型主要为K1型与K2型［7］，由于其侵染和迁徙形式与金黄色葡萄球菌类似，故在细菌培养证据出现前容易被忽略，此时炎症指标便可起到重要作用。本研究涉及的炎症指标主要包括WBC、hs-CRP、PCT、IL-6、IL-10五种，结果表明PCT有着比WBC、hs-CRP、IL-6、IL-10更好的敏感性，因此在疾病早期、细菌培养证据未明确之前，PCT检测具有重要意义。IL-6、IL-10均属于炎症因子，通常认为IL-6可以作为一种败血症早期阶段的诊断指标［8］。当机体受到外部因素刺激后开始分泌IL-6，IL-6可促进免疫细胞的增殖及分化、诱导急性期反应蛋白的合成、还能有效促进肿瘤坏死因子和IL-1诱导的恶病质。而IL-10的作用与IL-6相反，通过抑制过度免疫反应以维持机体免疫环境的稳定［9-11］。患儿感染肺炎克雷伯杆菌后，机体免疫功能开始启动，炎症指标IL-6、IL-10发生变化，文献有报道IL-6与PCT的协同检测有助于早期识别细菌感染［12］，但其在患儿中的应用尚无统一论断，本研究结果仅提示可能存在一定的参考价值，值得扩大样本后进一步研究。

随着细菌被不断筛选、抗生素的不合理应用等因素的出现，肺炎克雷伯杆菌的耐药问题正日渐突出。自1983年欧洲首次报告产ESBLs菌以来，世界各地均发现有流行，其中由肺炎克雷伯杆菌产生的比例高达75%［13］。肺炎克雷伯杆菌的耐药机制比较复杂，主要与产生钝化和灭活酶、OMP蛋白缺失或表达降低合并高产AmpC酶或ESBLs、主动外排、靶蛋白表达缺失或数量下降等相关［14-16］，使其对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类等抗菌药物产生耐药。2018年中国细菌耐药监测网报道，肺炎克雷伯杆菌对亚胺培南的耐药率高达25%，较2005年的3.0%有显著上升［17］。本研究调查发现，仅有7例（4.5%）的肺炎克雷伯杆菌产ESBLs，且尚未发现对亚胺培南耐药的病例，考虑与儿童人群的特殊性、样本量较少等有关。研究表明，肺炎克雷伯杆菌对复方新诺明与呋喃妥因的敏感率近3年有下降趋势，值得注意。复方新诺明因不良反应多、生产厂家少，限制了其在患儿中的应用。而呋喃妥因则不然，因其在尿液中的浓度高，故较多的被应用于治疗儿童反复尿路感染，但目前耐药率却有上升的趋势，需引起足够的重视。除此之外，儿童感染肺炎克雷伯杆菌的细菌耐药问题虽尚未十分严重，却仍需小心其敏感率的变化。

综上所述，儿童感染肺炎克雷伯杆菌的临床表现主要有咳嗽、鼻塞、流涕、咳痰、发热、扁桃体II°及以上肿大、呕吐、腹泻、排尿哭吵及不适、精神反应差、皮肤化脓样变、耳部不适，最常见的疾病表现形式为呼吸道感染，但尿路感染亦需警惕以防漏诊。血检验指标PCT具有更好的早期细菌识别作用。目前，感染肺炎克雷伯杆菌的患儿对儿童常用的抗菌药物仍较敏感，但需警惕其敏感率的变化。在早期合理的使用抗菌药物后，患儿预后良好，少有危重症发生。