腔镜甲状腺手术的应用

邢健为

摘要：甲状腺疾病是普通外科诊治的常见病、多发病，中青年女性居多，多数需手术治疗。随着腔镜手术的兴起，何种术式既提供最佳的临床疗效又可以追求美观已成为外科医师研究的热点。本文就腔镜甲状腺手术的应用作一综述，以期为甲状腺疾病的外科治疗起到提示作用。

关键词：腔镜甲状腺;手术入路;微创

【中图分类号】Q451 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）05--01

甲状腺疾病是由于精神压力、放射线辐射、碘过度或缺乏等，这些因素都会对甲状腺功能造成影响，使其功能或衰减、或增强，而甲状腺激素的合成及分泌出现异常也会作用于相应器官产生疾病。治疗上以药物和手术两种方法为主。手术方法众多，术式疗效不一。目前已发展出了经胸骨上窝、经胸乳、经全乳晕、经腋窝、经口手术等多种手术方式，不同类型的手术方式有着不同的优势及不足。本文针对腔镜甲状腺手术的入路方式、优势及缺点等来进行综述，以期为甲状腺疾病的外科治疗起到提示作用。

1、颈部入路

1.1颈前下正中入路

颈前下正中入路腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroidectomy ，ET）的代表手术类型就是“腔镜辅助微创甲状腺切除术”，意大利的学者Miccoli在1999年等[1] 最早提出这一术式，因此，在学术领域内都将其称为Miccoli手术。与传统开放手术相比，它降低了术中损伤周围组织的风险，具有较多的优势，如皮瓣分离不需过大的面积、不会损伤过多的颈部皮肤神经和切口美观等;但Miccoli手术颈部仍然有手术切口，只是相对美容，达不到颈部无痕，因此，Miccoli手术应用不多[2，3]。2014年章德广等对Miccoli手术进行改良，形成了MMTS，英文全名为modified Miccoli thyroid surgery，即改良Miccoli甲状腺手术[4]。MMTS攻克了颈侧区淋巴结清扫术的相关难题，能更好地显露侧颈II区，进一步提高了淋巴结清扫的安全性和彻底性，在国内又被称为改良Miccoli颈侧区淋巴结清扫术 [5]。

1.2胸骨上窝入路

与Miccoli手术相比，术式切口较低，疤痕较隐蔽，美容效果较好。缺点是手术切口较小，且患者的颈部空间较狭窄，如果肿块较大，会因为狭小的操作空间，导致肿块无法得到完全暴露，尤其是在手术时甲状腺上极会被肿块所影响，无法有效观察，手术难度增加。与胸、腋入路相比，它不需要较长的时间，也不需要进行皮下分离，具有较高的微创性，并且也避免了诸多并发症的发生，但该入路仍不能达到颈部无痕的要求[6]。

1.3颏下入路

优势在于颈前与胸前不需要形成大范围的分离，且喉返神经不易伤及，手术创伤面较小，术后疼痛感较弱;此外，它借助人体自然站立下疤痕可以被下巴遮挡住，颈部不存在明显的疤痕。这一术式的操作距离较近，使皮下隧道的长度得到缩短，但是颈部依旧存在疤痕，不具备较高的美观性[7]。

2、非颈部入路

2.1经胸乳、完全乳晕入路

胸前入路主要包含了两种方式，分别为胸乳和全乳晕，这是临床上发展最早、较为成熟的手术入路。目前，由于受到锁骨头的影响而导致Ⅵ区淋巴结无法得到彻底清扫，同时胸部创伤较大，胸前入路在临床上备受争议。这一定程度上属于美容手术，但并非是真正意义上的微创手术[8]。胸乳晕入路（breast approach endoscopic thyroidectomy，BAET[9]）：优势是切口远离颈部，美观性强，且可同时处理双侧甲状腺病变。缺点是在胸骨前创建观察孔易形成瘢痕。王存川等首次提出AAET，即完全经乳晕入路腔镜甲状腺手术 （areolar approach endoscopic thyroidectomy [10]）：优势是乳晕皮肤色素较深，在其边缘做切口可以对伤疤进行掩盖且术后疤痕不明显。缺点是分离过深易伤及乳房皮下血管导致出血，另外有损伤乳管、乳腺组织、胸肌的可能。

2.2经腋窝、腋-乳入路

腋窝ET手术（transaxillary approach endoscopic thyroidectomy，TAAET）：它既可以避免颈部手术疤痕的遗留，又可以避免前胸部手术疤痕的遗留，同时腋窝处的手术疤痕也可以因病人的手臂处于自然位置时被遮挡，不会影响美观。2003年Shimazu等创建了单侧腋窝双乳这一术式[11]，它不需要在患者胸骨部位来作切口，手术切口可以在患者腋窝皮肤褶皱部位进行隐藏，改善了美容效果;但是该手术入路仅用于甲状腺单侧病变，无法较好的运用在全甲状腺切除中。Choe等[12]通过增加对侧腋窝的切口即双腋双乳获得最佳的甲状腺全切除视野，可更顺利的开展双侧甲状腺手术，但是手术创伤大，游离皮瓣范围大。

2.3耳后入路

耳后入路腔镜甲状腺手术（retroauricular approach endoscopic thyroidectomy，RAAET）：优点是切口疤痕隐藏在耳后及发际线内，与胸乳、腋窝入路相比，它从患者耳后发际下端来进行分离，直到胸锁乳突肌内侧缘，这样不仅可以有效规避开颈部中小段的脂肪组织，而且可以避免胸骨及锁骨对其产生影响，具有较好的术野;而对于过于肥胖或胸锁乳突肌发达的患者，如果采取腋窝入路来进行手术会受到脂肪及胸锁乳突肌的影响，腋窝入路不具有较好的暴露视野，这就使手术的难度不断增加;而胸乳入路则会在胸骨及锁骨的影响之下而无法将Ⅵ区淋巴结进行完全清扫[13];耳后入路缺点是由于受到体位、气管的限制，难以处理对侧甲状腺和清扫对侧中央区淋巴结。

2.4锁骨下入路

Shimizu 等最先研究报道了锁骨下入路腔镜甲状腺手术（video-assisted neck surgery，VANS）[14]。这一途径与腋窝、胸乳路径相比，操作距离缩短，皮下隧道短，手術创伤相对减少;同时实现了切口转移，使其从颈部转移到锁骨下，切口较为隐秘，具有一定的美观性;但是处理对侧腺体较难，需要在另一侧锁骨下同时做切口方可进行双侧甲状腺手术，这一手术入路在我国开展较少。

2.5自然腔道入路

近些年来，经口入路腔镜下甲状腺切除术被研发并应用于临床。与胸乳或腋窝径路相比，优势在于体表无疤痕，手术创伤小，同时无胸骨阻挡，胸骨后淋巴结可以得到更彻底的清扫，但是它使手术切口从Ⅰ类转变为Ⅱ类，极大提高了术后积液和切口感染的发生率，又因为受到带状肌的影响，其甲状腺上极区域的处理难度增加，不推荐用于甲状腺上极较大肿块的患者，另外术中极有可能导致颏神经受损，导致术后下唇麻木等并发症的发生。

3、机器人手术系统在腔镜甲状腺手术中的应用

目前，随着医学技术的发展，机器人手术系统也应运而生，以达芬奇机器人为代表的手术系统逐渐成为医学领域的一个新兴外科技术，其主要适用于颈外各个入路的甲状腺手术，其中包含了双侧腋乳、腋窝、耳后等。与传统的腔镜甲状腺手术相对比，这种机器人手术系统具有较多的优势，如具有更广阔的视野、更灵活的操作等，因此，在切除甲状腺及清扫侧颈淋巴结的时候具有较大的优势。缺点是术前建腔及装机准备时间长、手术费用高、机械臂缺乏触觉反馈系统等，同样该类手术通过颈外入路如腋窝入路受限于胸骨和锁骨的遮挡致使中央区和侧颈Ⅳ区淋巴结可能清扫不彻底，很大程度上影响其推广运用[15]。

4、总结与展望

腔镜甲状腺手术的应用为广大患者带来福音，其心理微创与美容效果值得肯定。但也存在不足：一方面手术操作空间常需要灌注CO2气体维持，如压力过大、手术时间长或静脉破裂，可能产生气胸、酸中毒、甚至空气栓塞;另一方面皮瓣游离范围大，可能产生皮下瘀斑、皮下血肿甚至皮瓣坏死等相关并发症;且该类手术进行甲状腺癌治疗时是否因手术过程中的过度牵拉、包膜撕裂后导致肿瘤播散仍存在争议，以及该类手术由于锁骨、胸骨等结构的影响，存在视野、器械操作盲區，肿瘤根治性性方面仍存在质疑。现阶段无确切的病例数据表明哪种手术方式具有最佳的临床疗效，因此，应根据所患疾病、患者需求和现有的医疗技术条件选用合适的个体化术式来改善患者的预后。

参考文献：

[1]Miccoli P，Berti P，Conte M，et al. Minimally invasive surgery for thyroid small nodules：preliminary report[J].J Endocrinol Invest，1999，22（11）：849-851.

[2]鲁凯，吴兆书.甲状腺微创、美容手术新进展[J].中华内分泌外科杂志，2019，13（1）：1-4.

[3]叶卫东， 郭伯敏， 樊友本.腔镜甲状腺手术多种入路的探索和未来发展[A].外科理论与实践，2019，24（6）：498-502.

[4]章德广， 高力， 谢磊， 等. 改良的微创Miccoli术式在甲状腺乳头状癌侧颈淋巴结清扫术中的运用[C]. 第六届全国甲状腺肿瘤学术大会论文集，2014：170.

[5]何高飞，章德广，高 力.腔镜甲状腺外科的现状与发展[A].重庆医科大学学报，2018，43（12）：1582-1585.

[6]王璋，陆文奇.腔镜甲状腺径路的评价[A].医学综述，2009，15（13）：2040-2043.

[7]赵蕾，王存川.腔镜甲状腺手术的研究进展[J].腹腔镜外科杂志，2014，19（4）：241-244.

[8]王平， 李志宇. 经胸乳入路内镜下甲状腺手术127例体会[J].浙江医学，2007，29（10）：1069-1071.

[9]李开富，康骅，王亚军，等.经胸乳晕腔镜甲状腺手术的临床应用及学习曲线研究 [J].实用医学杂志，2017，33（15）：2514-2516.

[10]由田 ， 胡友主 . 完全乳晕入路腔镜甲状腺手术后并发症的研究进展 [J]. 腹腔镜外科杂志 ， 2017， 22（4）： 308-312.

[11] Shimazu K，Shiba E，Tamaki Y，et al. Endoscopic thyroid surgery through the axillo-bilateral-breast approach[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2003，13（3）：196-201.

[12]Choe JH，Kim SW，Chung KW，et al. Endoscopic thyroidectomy using a new bilateral axillo-breast approach[J]. World J Surg ， 2007，31（ 3） ： 601-606.

[13]项洋锋，郑传铭，葛明华. 无充气耳后发际入路完全腔镜下甲状腺癌根治术效果初探[A].中国癌症杂志，2019，29（6）：434-438.

[14] Shimizu K ，  Akira S ，  Jasmi A Y ， et al. Video-assisted neck surgery： endoscopic resection of thyroid tumors with a very minimal neck wound[J].1999， 188（6）：697-703.

[15]田文， 贺青卿， 朱见， 等. 机器人手术系统辅助甲状腺和甲状旁腺手术专家共识[J]. 中国实用外科杂志，2016，36（11）：1165-1170.

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