交通事故致无骨折脱位型颈脊髓损伤之因果关系1例

翟志成

摘要：无骨折脱位性脊髓损伤或称无放射学影像异常的脊髓损伤（spinal cord injury without radiographic abnormality SCIWORA），是指损伤暴力造成了脊髓损伤而X线及CT等放射学检查没有可见的脊柱骨折、脱位等异常发现，属于脊髓的间接暴力损伤，尤以颈髓损伤比较多见。无骨折脱位性脊髓损伤（SCIWORA）在法医病理鉴定中相对少见，现笔者通过一案例浅谈SCIWORA在法医病理因果关系即伤病关系鉴定中的难点及对策。

关键词：法医病理学;交通事故;无骨折脱位性脊髓损伤;发育性颈椎管狭窄;颈椎间盘突出;损伤与疾病。

【中图分类号】R651.2 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）05--02

1 案例

1.1 简要案情

患者孙某，女，1953年12月09日出生，2021年03月05日18时30分许，在北新道竹安路口，谭某驾驶小型轿车与苏某驾驶电动三轮车驮带孙某发生交通事故，致车辆受损，孙某受伤，经医院抢救治疗后于2021年03月16出院，并于出院当日死亡。因公安机关办案需要，委托我中心对孙某的死亡原因、与交通事故所致外伤的因果关系进行鉴定。

1.2 病史摘要

孙某在某市第二医院的住院病历（住院时间：2021年03月05日21时35分至2021年03月16日13时00分， 病案号：359192）记载：

入院诊断：无骨折脱位型颈脊髓损伤（Frankel A）;发育性颈椎管狭窄; 右侧眉弓软组织挫裂伤;上唇软组织挫裂伤; 11、12牙外伤。

出院诊断：无骨折脱位型颈脊髓损伤（Frankel A）;发育性颈椎管狭窄;右侧眉弓软组织挫裂伤;上唇软组织挫裂伤;11、 12牙外伤;右侧侧脑室旁腔隙性脑梗塞;颈椎椎体及椎小关节退变;颈3/4、4/5、5/6椎間盘突出;双侧胸腔积液;呼吸衰竭 （II型）;双小腿肌间静脉血栓;结节性甲状腺肿;低蛋白血症低钾血症;低钠血症。

出院情况：患者目前气管插管保留，呼吸机支持呼吸。查体： P 59次/分，R 10次/分，Bp121/47mmHg， SPO2 100%。胃管保留。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹软，肠鸣音正常。神经系统查体较前无改变。尿管保留，尿色清亮。

2 鉴定过程

2.1检验过程

接受鉴定委托后，我们对送检材料进行了文证审查，依照GA/T 268-2019《道路交通事故尸体检验》标准、GA/T 147-2019《尸体检验技术总则》、GA/T 168-2019《机械性损伤尸体检验规范》、GA/T 150-2019《机械性窒息尸体检验规范》、GA/T148-2019《法医学 检材提取、固定、取材及保存规范》等相关标准，于2021年04月14日在某市协和医院太平间，对孙某尸体进行解剖检验。经过认真分析、讨论，达成一致意见，制作本鉴定文书。

2.2 尸表检验

衣着情况：裸体。

尸表检验（基本情况）：女性解冻尸体一具，尸长157.0cm，发育正常，营养中等，黑发夹杂白发，顶部发长约0.3cm，尸斑呈暗紫红色，位于尸体背侧未受压部位，指压不褪色。双侧球、睑结膜苍白，双侧角膜重度混浊，瞳孔不可窥入。口腔内见食物残渣。上、下唇粘膜皮革样变。双侧外耳道、双侧鼻腔及口腔未见明显异常。

头面部：左颧部见6.5cm×2.0cm擦伤，已皮革样变。左口角外侧见3.0cm×1.5cm擦伤，已皮革样变。右额在8.0cm×9.0cm范围内散在皮肤淤紫。右眉弓处见3.0cm×2.0cm擦伤，已结痂。右颧见7.0cm×3.5cm擦伤，已皮革样变。右口角外侧见6.0cm×3.0cm擦伤，已皮革样变。右耳廓下沿见2.0cm×1.5cm擦伤，已结痂。

颈项部：未见明显异常。

躯干部：胸部可见腐败静脉网形成。左侧乳头处见3.0cm×0.5cm、3.0cm×2.0cm、2.0cm×1.0cm三处擦伤，已皮革样变。胸部正中近剑突处在7.0cm×7.5cm范围内散在点片状擦伤，已皮革样变。右侧乳头处见7.5cm×8.0cm擦伤，已皮革样变。下腹部散在点片状擦伤，已皮革样变，其中耻骨联合处见8.0cm×2.0cm横向条形擦伤，已皮革样变。右髋前外侧见9.5cm×10.0cm片状擦伤，已皮革样变。双侧肩胛区上沿散在腐败水疱。

四肢部：双侧手指甲床紫绀。左上臂中段外侧在15.0cm×12.0cm范围内散在擦伤，已结痂。左前臂广泛散在擦伤，已结痂。左手背散在擦伤，已结痂。右上臂上段外侧见7.0cm×4.0cm“L”形擦伤，已皮革样变。右前臂散在皮肤淤紫伴擦伤。右手背散在皮肤淤紫伴擦伤。双侧大腿后侧广泛散在皮肤淤紫伴腐败水疱形成。左膝见6.5cm×4.5cm皮肤淤紫。左足背见8.0cm×5.0cm皮肤淤紫。右大腿近端外侧见4.0cm×2.5cm、3.0cm×1.0cm两处擦伤。右膝见6.0cm×4.5cm皮肤淤紫。右足背见4.0cm×3.0cm皮肤淤紫。右小腿后内侧见腐败水疱形成。

会阴部：未见明显损伤。

2.3 解剖检验

头部：冠状切开头皮，头皮下未见出血，双侧颞肌未见出血，打开颅腔，颅骨未见骨折，硬膜下及硬膜外未见血肿。沿颅骨锯线剪开硬脑膜及大脑镰前端，将其向后牵拉与蛛网膜分离，蛛网膜下腔未见出血。全脑重1234.1g，全脑组织自溶，脑表面见轻度血色素浸染，呈淡粉色改变，脑回增宽，脑沟狭窄，蛛网膜下腔变窄，质地较软，表面湿润，局部液化坏死，撕掉颅底硬脑膜，颅底未见骨折，颞骨岩部无出血，各脑室未见异常。

颈部：常规沿颈正中纵行切开颈部皮肤，逐层分离颈部皮肤、皮下及肌肉组织。皮下组织及颈部肌群未见损伤。双侧甲状腺略肿大。甲状软骨、环状软骨、舌骨等无骨折。咽喉腔通畅无异物。食管未见异常。将舌、咽喉、以及颈、胸部器官联合取出后，沿颈4、5、6椎体两侧由上向下垂直锯开骨质，切开颈3、4及颈6、7椎间盘，椎间盘机化，取出椎体骨质，椎体未见骨折，颈4、5、6椎体融合，其椎体前缘见骨赘形成，椎体后缘见椎间盘丘状凸向椎管内，对应硬膜囊受压，其周围软组织未见明显出血改变;横断并取出相应脊髓节段，可见脊髓节段软化、坏死。

胸腔：常规沿胸、腹正中纵行切开皮肤，胸壁脂肪厚度3.0cm，分离皮下组织及肌肉组织。沿肋骨与肋软骨交界处内侧约1.0cm处逐一切断肋骨及肋间肌，探查双侧胸腔，双侧胸腔可见暗红色血性积液，左侧量约260.0ml，右侧量约300.0ml。纵隔居中、无移位。胸骨及双侧肋骨未见骨折，胸腺萎缩。打开心包腔，心包腔见暗红色液体约20.0ml，心包与心脏无粘连。原位剪开肺动脉主干，肺动脉血液表面可见一层油滴状液体漂浮，向左、右方向剪开肺动脉分支，未见异常。气管、支气管腔通畅。

心脏：重329.3g，心外膜光滑，心脏表面脂肪组织较多，未见破裂。左心室厚1.6cm，右心室厚0.7cm，室间隔厚1.7cm。三尖瓣周径13.0cm，二尖瓣周径10.5cm，肺动脉瓣周径8.0cm，主动脉瓣周径7.0cm。

双肺：左肺：26.0cm×14.0cm×4.0cm，重662.5g。右肺：26.5cm×14.5cm×4.5cm，重662.5g。双肺表面水肿，局部肺组织呈黄色，切面淤血。

腹腔及盆腔：打开腹腔，腹壁脂肪厚度4.3cm，腹腔未见明显积血、积液，大网膜原位。腹腔内各器官位置正常。探查见肝脏、脾脏、肾脏无破裂出血。肠管及肠系膜未见异常。沿胃大弯剪开胃，胃黏膜未见明显出血，胃内可见淡黄色未完全消化食糜，约200.0ml。局部肠管及肠壁自溶。

胰腺：重103.0g，大小24.0cm×5.0cm×1.5cm，表面及切面未见异常。

肝脏：重893.6g，大小25.0cm×17.5cm×5.5cm，表面及切面未见异常。

脾脏：重54.7g，大小9.5cm×7.0cm×1.5cm，表面未见明显异常，切面淤血。

肾脏：左肾重133.3g，大小11.5cm×6.5cm×3.0cm，左肾上极见直径约1.0cm类圆形病灶;右肾重115.1g，大小10.5cm×6.5cm×2.5cm，右肾上极见直径约1.0cm球形赘生物。双肾切面未见异常，皮髓质界限清晰

2.4病理组织学检验

全脑：组织细胞自溶，脑组织结构疏松呈空网状改变，神经细胞肿胀，小脑颗粒层细胞变性坏死，细胞数量减少，蒲肯野细胞呈红色神经元改变，部分出现嗜神经元现象。

颈髓：脊髓灰质神经细胞变性、坏死，神经细胞肿胀、突起消失、纤维髓鞘脱落坏死、轴索碎裂崩解以及炎性细胞浸润。脊髓组织结构疏松呈空网状改变。

心脏：心肌细胞轻度自溶，心肌断裂、排列紊乱，心肌呈波浪样及嗜酸性改变。心肌间质见大量空泡脂肪组织浸润，截断心肌纤维。局灶性心肌间质纤维化，心肌细胞肥大、深染。左冠状动脉前降支动脉见粥样硬化，管壁增厚，管腔狭窄，狭窄程度Ⅱ级。

肝：组织自溶，肝索断裂、结构破坏，肝小叶结构消失，肝细胞核固缩，肝汇管区动脉玻璃样改变。

脾：组织自溶，脾小动脉玻璃样变。

肺：肺间质血管扩张淤血、少量炎性细胞浸润，肺泡腔内见大量粉红色液体。

肾：肾小球毛细血管袢皱褶、增厚，肾小球固缩、硬化，肾小管萎缩、肾间质纤维化，肾小动脉透明样变、管壁增厚、管腔狭窄。肾小管上皮细胞核大部分消失，有的胞浆溶解脱落，基底膜显得清晰。

胃肠：组织细胞自溶，余未见明显异常。

胰腺：组织细胞自溶，余未见明显异常。

3 分析与讨论

3.1 SCIWORA损伤分型[1]：

过伸性损伤：较常见，当外力作用于下颌部时，支点位于头颈交界处，易致颈椎向头背侧方向过度牵引、背伸，下颌部受外力作用使颈部过伸，椎管内后纵韧带、椎问盘紧张，椎骨后部骨性结构未发生形变。使过度牵张并后移的脊髓与在牵张后伸时形成骨性突起撞击、挤压，造成颈髓损伤。

屈曲-压缩一过伸性损伤：此类损伤多由于乘客紧急刹车时。

一过性脱位损伤：椎间关节退行性改变及肌肉和关节囊松弛等因素的相互作用，使关节的稳定性下降，在较小外力作用下上下椎体即可发生相对位移压迫脊髓，外力消失后，软组织弹性回缩力又使移位复位，出现无骨折脱位的颈髓损伤。

脊柱牵拉伤：此类损伤于过伸性损伤比较相似。

缺血性损伤：各种损伤均有可能直接损伤脊髓的营养血管，引起脊髓挫伤或血流障碍，导致脊髓缺血、变性甚至坏死。

3.2 SCIWORA的发生原因

多为外力因素所致，如：平地跌倒、骑自行车跌倒、床上跌落、汽车撞车事故等。成人的无骨折脱位型颈髓损伤往往外伤的暴力程度较轻。

3.3 鉴定思路

本案主要的争议焦点在于交通事故所致外伤与颈部脊髓损伤是否存在因果关系，因此如何分析损伤与疾病之间的关系成为了关键：

孙某因交通事故致右侧眉弓软组织挫裂伤、上唇软组织挫裂伤及牙外伤，上述损伤虽程度轻微，不足以导致被鉴定人死亡（但可导致颈部曲度改变），辅助检查示椎体前后缘可见骨赘形成。尸检见椎间盘机化，椎体无骨折，颈4、5、6椎体融合，其椎体前缘见骨赘形成，椎体后缘见椎间盘丘状凸向椎管内，对应硬膜囊受压。

而孙某自身存在颈椎管狭窄、颈椎间盘突出，导致椎管内的空间明显小于正常，颈髓的移动度受限，而且椎管内储备间隙减少，颈髓在椎管内更加接近于椎管前后壁，即使正常的伸屈活动便可能因挤压、磨损而使脊髓发生病损，此时无明显的颈髓损伤的症状，但颈椎处于一种高度危险状态，脊髓极易受损，当颈椎受到突然的外力，特别是过伸力时，将使颈椎某些节段产生更大的移位，椎管也产生更为明显的变形，虽然未达到韧带断裂和骨关节脱位的程度，但可造成颈部曲度改变，冲击或挤压脊髓，最终导致脊髓损伤。

综上，被鉴定人孙某的无骨折脱位型颈髓损伤虽非交通事故所致外伤直接导致，但与交通事故外伤致颈部曲度改变存在间接因果关系。

3.4注意事项

在鉴定实践中应详细了解受伤的过程、受伤的部位，暴力作用的大小，以及受伤当时的体位、姿势等。在给出鉴定意见时不能草率、武断、片面，要全面综合分析问题。

损伤后确有明显的临床症状及体征，影像学材料符合颈椎疾病表现，局部亦可见软组织损伤的征象导致颈部曲度改变，且案情中又有傷者颈部受伤的客观事实依据，则可判定使得颈椎疾病症状显现或加重，即损伤与后果之间存在间接因果关系。

参考文献：

[1]姚建华，胥少汀，时边山，等.无放射影像异常颈脊髓损伤的治疗与预后[J].中华骨科杂志，1997，17（5）：287—290.

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