应用品管圈降低口腔插管非计划性拔管隐患的发生率

戴昕吭 余婷 龙悦 冯苹 王园

摘要：目的 探讨应用品管圈降低口腔插管非计划性拔管隐患的发生率，预防不良事件的发生，提高危重患者救治成功率。方法 通过建立品管圈小组，查检了2021年5月1日至2021年6月5日期间留置口腔插管的60例患者，收集口腔插管非计划性拔管隐患的发生例数，探索真正原因并制定相应措施，比较品管圈实施前后口腔插管非计划性拔管隐患的发生率。结果 通过品管圈活动，口腔插管非计划性拔管隐患的发生率由31.67%下降为9.09%，进步率达71.30%。结论 本次品管圈活动的开展能够有效地降低口腔插管非计划性拔管隐患的发生率，减少不良事件的发生，降低患者的住院成本，提高了危重患者的救治成功率。

关键词：品管圈;口腔插管;非计划性拔管隐患;发生率

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）05--03

人工气道的建立是危重患者保证气道通畅的重要治疗手段，机械通气、氧疗经过人工气道来维持氧合，提供呼吸支持。其中，经口气管插管是人工气道最常用的方式之一[1]。口腔插管非计划性拔管是指患者未经允许自行拔除插管，或因其他原因導致口腔插管意外脱出，是严重的不良事件，在机械通气中占4.2%～8.3%[2]。护理不当，患者出现烦躁、出汗、吐管，插管固定不当，患者约束不当等，则可导致插管脱管，从而造成患者气道损伤、呼吸道感染、病情加重等，且每一项均可危及患者生命，严重时甚至直接导致患者死亡[1]。因此，及时发现并处理各类隐患，是护理工作的重要任务。本单位护理组采用品管圈的手段对这类隐患进行干预，于2021年4月开始实施 “降低口腔插管非计划性拔管隐患的发生率” QCC实践[3]，有效地降低了隐患的发生率。现汇报如下。

1  资料与方法

1.1一般资料

我院为三级甲等医院，此次选取危重经口气管插管患者，采取便利抽样方法，收集2021年5月1日至2021年6月5日，烧创伤ICU 60例经口气管插管的患者，根据“5W2H”原则制定查检表，并依据查检表以画“正”字方法标记口腔插管非计划性拔管隐患的发生例数。

1.2品管圈方法

1.2.1成立品管圈

本次品管圈由9名烧创伤ICU护理人员组成，圈长1名，组织并主持会议，其余8名护士为圈员，其中护师3名，护士5名。圈员中选择一名高年资护师担任会议记录者及监督员，护士长任辅导员。本次品管圈圈名为“烈焰圈”，蕴意医护的炽烈之情，患者坚强的毅力，浴火重生。

1.2.2主题选定

9名圈员提出品管圈主题，并就迫切性、重要性、上级政策、圈能力进行评分，按照“高-中-低”对应“5分-3分-1分”的评分原则，评分最高者为本次活动主题，即“降低口腔插管非计划性拔管隐患的发生率”。基于文献检索和小组讨论[4-5]，将本次品管圈中“非计划性拔管隐患”的概念界定为：患者存在意外脱管倾向的发生情况，或理解为可导致患者发生意外脱管高危因素的存在情况。隐患（符合任意一条）包括：①口周固定胶布松动（任一条/侧）;②牙垫松动、移位;③口腔插管深度改变;④患者意识不清，手经常触碰口腔插管;⑤患者烦躁，经常吐管。

1.2.3拟定活动计划书

制定活动甘特图，并要求整个品管圈活动严格对照甘特图执行。

1.2.4现状把握及原因分析汇总

根据现状绘制流程图并确定改善重点;根据“5W2H”原则制定查检表，以画“正”字的方法做好口腔插管非计划性拔管隐患发生原因的汇总，汇总了2021年5月1日至2021年6月5日，留置口腔插管的总人数为60人，其中非计划性拔管发生0人次，非计划性拔管隐患发生19人次，隐患发生率为非计划性拔管隐患发生人次/口腔插管的总人次，结果为31.67%。隐患发生的主要原因包括：护士评估不足、难以耐受、未有效约束、固定方法不妥、舒适度改变、固定用的胶布未及时更换、缺乏健康宣教。具体数据见表1。绘制改善前的柏拉图，依据“80/20”定律[6]，护士评估不足、难以耐受、未有效约束、固定方法不妥四项原因占84.21%，是导致口腔插管非计划性拔管隐患发生的主要原因，也是本期品管圈活动的主要改善重点（图1）。

1.2.5目标设定

根据计算得目标值为10.33%。则口腔插管非计划性拔管隐患的发生率由改善前的31.67%降低至10.33%。

2.评估工具能否改良 50 30 40 120 ◎ 戴昕吭 熊婷婷 对策一

1.2.6解析

针对导致口腔插管非计划性拔管隐患发生的真正原因，圈员们通过头脑风暴，根据“人、机、料、法、环”原则绘制鱼骨图，详见图2-5。圈员们通过头脑风暴进行要因分析，并依据“现场”、“现物”、“现实”原则进行真因验证，绘制真因验证柏拉图，得出真因为：未给予外部双固定、缺乏相应培训、不知道约束后巡视什么、依从性差不配合、镇静药停药过早、不知道镇静评估。

1.2.7对策拟定与实施

9名圈员就可行性、经济性、效益性对每一项对策进行评分，评分标准：5、3、1分为优、中、差，最终选择出总分为120分以上的四个有效对策，具体详见表2。

1.2.7.1 对策一 针对未给予外部双固定：（1）采用无牙牙垫加固固定;（2）采用减张胶布加贴膜双固定法;（3）改良口腔插管固定方法并制定优化方案;效果确认：由改善前的75.0%下降为12.0%，对策有效。

1.2.7.2 对策二 针对护士不知道约束后巡视什么：（1）制作口腔插管巡视单;（2）培训护士学会巡视的重要性;（3）配备移动护士工作站，带有口腔插管者，护士必须在患者床旁且面向患者记录文书。效果确认：由改善前的61.7%下降为21.3%，对策有效。

1.2.7.3 对策三 针对相应知识缺乏：（1）制定术后带入口腔插管患者收治流程;（2）制定意外脱管、插管移位应急预案;（3）制定床旁紧急气管插管应急预案;（4）制作口腔插管固定方法视频;（5）加强术前有关气管插管方面健康宣教;（6）加强医护床旁情景模拟演习。效果确认：由改善前的58.8%下降为11.8%，对策有效。

1.2.7.4 对策四 针对患者依从性差不配合：（1）科室准备各类约束器具备用;（2）作为专科敏感指标进行监控改进;（3）制定了约束具使用床边巡视单。效果确认：由改善前的45.8%下降为10.0%，对策有效。

2  结果

2.1 有形成果

2.1.1 实施前后口腔插管非计划性拔管隐患的发生率比较 品管圈实施前隐患发生率为31.67%，实施后隐患发生率为9.09%（图6），目标达成率为105.81%，改善幅度为71.30%。

2.1.2 获批发明专利一项：一种图像识别瞳孔收缩度的医用系统;获批实用性新型专利一项：一种便携式瞳孔检查和测量灯。它们是将手电筒和测量尺相结合，当我们打开手电筒的同时，投射到患者瞳孔上的是一个圆形的测量尺。这样，护士可以及时并准确地判断出患者瞳孔的大小及对光反射情况，无形中也提高了护士病情观察的能力。申请实用新型专利一项：呼吸回路固定装置，由进气管路、出气管路（外侧设有齿状突起）、管路固定器、单向锁止件等组成。本专利不仅实现了进气管路与出气管路的固定，同时能够保证进气管路与出气管路随患者头部扭动实现单向拉动，即只能朝向患者处拉动，而无法反方向拉动，从而减少甚至避免管路牵拉、脱离等;当进气管路与出气管路过度偏向患者时，护理人员可以通过解锁件进行调整。形成宣教视频5套;形成镇痛镇静药物管理PPT课件3套;形成口腔插管非计划性拔管高危因素评估流程1套;形成应急预案2套。

2.2 无形成果

通过本次品管圈活动的开展，圈员们在对QCC手法不了解的基础上基本学会了头脑风暴、甘特图、柏拉图、雷达图等，圈员们的责任感、凝聚力、积极性等方面在无形中也得到了一定程度的提高。

3  讨论

口腔插管的维护是ICU护士一项基本的护理技能，首要重点是妥善固定管道，一旦发生非计划性拔管，患者的生命将受到威胁。国内学者研究[7]发现，口腔插管非计划性拔管的发生与患者、医护人员、镇痛镇静药物、环境等多方面因素有关。非计划性拔管一旦发生，即使重新置管成功，也将可能延长患者机械通气时间，对肺脏功能带来影响，也会延长住院时间，增加住院费用，增加社会及家庭的经济负担，严重时将导致患者死亡[1]。

通过本次品管圈活動的顺利开展，可以得出，不能等到非计划性拔管发生后再通过重置管道来弥补，否则将有可能带来无法挽回的生命损失和经济损失。准确评估非计划性拔管的隐患，进行相应的护理干预，我们通过建立标准化口腔插管护理配合流程，提升医生插管的效率，提高护士评估隐患的能力，及时辨别高危因素，培养护士病情观察及应变处置能力，有效地降低了口腔插管非计划性拔管隐患的发生率，减少了不良事件的发生，降低患者的住院费用，提高危重患者的救治成功率。今后我们会将本次品管圈中提出的有效对策切实应用到今后的护理工作中，不断提高护理质量，提升护理内涵。

参考文献：

[1]黎俊.ICU患者经口气管插管非计划性拔管的原因及护理对策[J].河南外科学杂志，2019，25（3）：167-168.

[2]郭慧卿.非计划性气管插管脱管的原因分析及防范研究[J].山东职工医学院学报，2018，28（5）：66-68.

[3]张旭.品管圈活动实施概述[J].山西医学杂志，2014，43（16）：1933-1934.

[4] 李兴川等.应用品管圈降低新生儿住院期间安全隐患发生率的临床研究[J].重庆医学，2019，48（3）：512-518.

[5] 毛慧萍等.7S现场管理法在降低临床护理安全隐患发生率中的应用[J].中华现代护理杂志，2014，20（14）：1724-1727.

[6] 沈吉萍.基于品管圈提高门诊预检有效率[J].解放军医院管理杂志，2019，26（3）：226-229.

[7] 曾晓芳.护理干预经口气管插管患者反复脱管1例[J].中国中医药现代远程教育，2014，12（8）：124-125.

作者简介：戴昕吭，本科，护师，主要从事危重烧创伤患者的护理工作

通信作者：王园，本科，护师，主要从事危重烧创伤患者护理与管理工作。

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